臨床思維訓(xùn)練在發(fā)熱待查疾病臨床教學(xué)中的應(yīng)用

郭永紅,王俊紅

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院：A.感染科；內(nèi)分泌科，陜西 西安 710004)

臨床思維能力是臨床醫(yī)生診斷疾病尤其是各種疑難雜癥的基石，臨床思維是建立在大量臨床理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者個(gè)案特點(diǎn)，去除各種繁蕪的影響因素，得出準(zhǔn)確的判斷，從而在此基礎(chǔ)上進(jìn)行診治[1-2]。在疾病診斷過(guò)程中，醫(yī)學(xué)生臨床思維的訓(xùn)練和提高貫穿于整個(gè)職業(yè)生涯，奠定了臨床思維的基礎(chǔ)[3]。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)類(lèi)實(shí)習(xí)生臨床思維能力一般甚至較差[4-5]。如何訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成正確的臨床思維方式一直是困擾臨床教學(xué)的難題，在長(zhǎng)期的臨床教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)結(jié)合思維導(dǎo)圖及分析具體個(gè)案病例對(duì)學(xué)生進(jìn)行縱向及橫向思維培訓(xùn)，效果顯著，下面就感染科常見(jiàn)疾病發(fā)熱待查思維訓(xùn)練進(jìn)行分享。

發(fā)熱待查是臨床各個(gè)科室尤其是感染科的常見(jiàn)疾病，因其病因多樣，可涉及多個(gè)科室疾病而診斷困難，常常行多項(xiàng)相關(guān)檢查而最終仍無(wú)法找到病因，也是最容易發(fā)生醫(yī)療糾紛的疾病之一。醫(yī)生在接診過(guò)程中，容易犯兩種錯(cuò)誤：第一是認(rèn)為細(xì)菌感染可能性最大，各種細(xì)菌培養(yǎng)都沒(méi)有做就使用抗生素甚至不斷升級(jí)至限制級(jí)別的抗生素，忽略了其他疾病，造成誤診和漏診；第二種是大包圍式的檢查：不注重查體及詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)，把所有檢查都進(jìn)行一遍，甚至連診斷方向都沒(méi)有就建議患者行PET/CT這樣的二線(xiàn)檢查，花費(fèi)巨大，最后還是無(wú)法做出準(zhǔn)確的判讀，浪費(fèi)了醫(yī)療資源和時(shí)間，貽誤病情。因此對(duì)發(fā)熱待查非常有必要進(jìn)行系統(tǒng)的臨床思維訓(xùn)練，在感染科遇到發(fā)熱待查尤其是伴有肝功能損傷的患者時(shí)，運(yùn)用縱向及橫向思維，利用思維導(dǎo)圖及結(jié)合具體病例，從多學(xué)科的角度出發(fā)判斷，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行科學(xué)和精準(zhǔn)思維訓(xùn)練，其具體過(guò)程如下：

1 運(yùn)用思維導(dǎo)圖建立縱向思維體系

思維導(dǎo)圖是以形象直觀(guān)的圖示建立起各個(gè)概念之間的聯(lián)系，將發(fā)散性思考具體化，幫助使用者提高記憶力、激發(fā)想像力，使思路清晰化，便于捕捉關(guān)鍵信息。通過(guò)思維導(dǎo)圖的方式使學(xué)生在各知識(shí)點(diǎn)間建立直觀(guān)的線(xiàn)性聯(lián)系，形成一個(gè)完整的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，從而培養(yǎng)和拓展系統(tǒng)性的臨床思維能力[6-7]。在臨床診療過(guò)程中可按照思維導(dǎo)圖的引導(dǎo)，按圖索驥，通過(guò)對(duì)不同發(fā)熱疾病特點(diǎn)的比較和綜合分析進(jìn)行正確的診斷治療。經(jīng)典的發(fā)熱待查主要分為兩個(gè)階段的診斷：第一階段是利用縱向思維初篩確定大體的診療方向，發(fā)熱待查往往見(jiàn)于以下疾?。菏紫雀腥拘约膊∪缂?xì)菌，病毒，真菌，寄生蟲(chóng)等，其次腫瘤性疾病及非感染性疾病如自身免疫性疾病，自身炎癥性疾病以及其他疾病(圖1)，診斷時(shí)可指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生按照此思路進(jìn)行比對(duì)排查，結(jié)合患者臨床最主要癥狀，體征及前期初步檢查結(jié)果確定某一方向思維路線(xiàn)；第二階段是針對(duì)初篩線(xiàn)索進(jìn)行定向檢查：例如細(xì)菌感染性疾病應(yīng)重視細(xì)菌培養(yǎng)及降鈣素原及原發(fā)病灶的尋找，自身免疫性疾病應(yīng)先排除感染及腫瘤等疾病，根據(jù)自身抗體及免疫球蛋白改變，激素或免疫抑制劑治療有效確定，腎綜合征出血熱根據(jù)血常規(guī)，尿常規(guī)，腎功能及臨床表現(xiàn)診斷，發(fā)熱伴巨脾考慮黑熱病骨髓應(yīng)多次檢查，找到利氏曼原蟲(chóng)即利度小體可診斷，同時(shí)必須排除淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病，通過(guò)定向檢查確定發(fā)熱待查原因，使患者得到及時(shí)診斷及治療，籍此建立完善的臨床邏輯思維體系，不斷提高發(fā)熱待查診療水平。

2 結(jié)合患者案例進(jìn)行具體分析，形成專(zhuān)科的臨床思維

臨床教師在思維導(dǎo)圖的引導(dǎo)下，對(duì)所學(xué)疾病進(jìn)行比較，結(jié)合具體病例分析，引導(dǎo)學(xué)生建立橫向的專(zhuān)科思維。例如發(fā)熱伴有肝功能損害疾病應(yīng)先初步確定是感染性或非感染性疾病，再結(jié)合肝功能特點(diǎn)及患者自身特點(diǎn)確定可能的疾病譜，盡快得到有效的臨床信息，擴(kuò)展實(shí)習(xí)生的知識(shí)面，建立立體思維模式。臨床中發(fā)熱伴有肝功能異常感染性疾病更多見(jiàn)于病毒性疾病，例如傳染性單核細(xì)胞增多癥(EB病毒感染)，巨細(xì)胞病毒感染及肝炎病毒等，此外，還有布氏桿菌病、肝膿腫(細(xì)菌性或阿米巴性)、傷寒，Q熱，鉤端螺旋體病和血行播散性結(jié)核等，非感染性疾病多見(jiàn)于淋巴瘤，成人Still’s病，自身免疫性肝炎，藥物性肝炎和朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥等。其中淋巴瘤因?yàn)榕R床表現(xiàn)非常復(fù)雜，預(yù)后差，容易誤診，因此如果發(fā)熱伴有肝脾腫大必須首先排除淋巴瘤。確定了大的診療分類(lèi)后再根據(jù)肝功能情況進(jìn)行具體分析：如果是以轉(zhuǎn)氨酶ALT/AST升高為主考慮肝細(xì)胞損傷為主，其常見(jiàn)病因?yàn)椋焊鞣N病毒導(dǎo)致的

圖1 發(fā)熱伴肝功能損傷思維導(dǎo)圖

感染，毒物，藥物，酒精，腫瘤等，自身免疫性疾病，以及遺傳代謝性疾病等，可通過(guò)肝炎標(biāo)志物及疾病相關(guān)檢查等判斷，必要時(shí)可通過(guò)二代基因測(cè)序診斷。以膽紅素升高為主要表現(xiàn)應(yīng)首先鑒別是肝細(xì)胞性，肝前性還是肝后性，結(jié)合直接膽紅素及間接膽紅素比例判斷，若兩者比例相似多見(jiàn)于肝細(xì)胞性黃疸如病毒性肝炎，以間接膽紅素升高為主以肝前性黃疸如溶血多見(jiàn)，而以直接膽紅素升高多為肝后性黃疸，常見(jiàn)于膽道疾病，如膽管/膽總管結(jié)石、腫瘤，胰頭及十二指腸壺腹部腫瘤等，需注意上腹部B超/CT，MRCP及ERCP等影像學(xué)檢查。嚴(yán)重的血流感染除了肝功能損害，常常伴血小板減少和腎功能損害，例如肺炎鏈球菌/肺炎克雷伯菌，沙門(mén)氏菌，脆弱類(lèi)桿菌，大腸埃希菌或鏈球菌等感染。

臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生臨床思維單一及直線(xiàn)，缺乏縱向與橫向知識(shí)聯(lián)系，常常限于主觀(guān)認(rèn)定為某一疾病就沿此方向進(jìn)行相關(guān)檢查，缺乏對(duì)其他學(xué)科疾病的考慮及認(rèn)識(shí)。分析其原因：①缺乏臨床逆向思維的培訓(xùn)。國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育是從病因到癥狀、體征、輔助檢查等順序進(jìn)行正向思維訓(xùn)練，此學(xué)習(xí)模式優(yōu)點(diǎn)在于系統(tǒng)性強(qiáng)，對(duì)某單一疾病的認(rèn)識(shí)印象深刻，缺點(diǎn)在于缺乏系統(tǒng)思維[8]，對(duì)于不同疾病之間的聯(lián)系較弱，容易形成刻板思維或者直線(xiàn)思維，缺乏逆向思維尤其是關(guān)于臨床真實(shí)病例分析的思維，進(jìn)入臨床實(shí)踐階段，面對(duì)非常復(fù)雜的疾病表現(xiàn)，學(xué)生常常會(huì)感覺(jué)束手無(wú)策，尤其是有相似癥狀、體征的疾病，無(wú)法將正向思維轉(zhuǎn)為為由果推因的逆向思維；②學(xué)科專(zhuān)業(yè)性限制其思維，導(dǎo)致知識(shí)缺陷。目前學(xué)科專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)、分科過(guò)細(xì)、專(zhuān)業(yè)過(guò)窄讓醫(yī)生視野受限，越高級(jí)別的綜合醫(yī)院細(xì)分亞專(zhuān)科更甚，臨床診斷常常囿于本專(zhuān)業(yè)知識(shí)和專(zhuān)科經(jīng)驗(yàn)，不考慮其他各學(xué)科疾病，一旦認(rèn)定某一疾病方向就不再考慮其他疾病。對(duì)疾病認(rèn)識(shí)和判斷，從多學(xué)科的角度出發(fā)往往比從單一學(xué)科出發(fā)更科學(xué)。嚴(yán)格的學(xué)科邊界限制了跨學(xué)科、多學(xué)科的交叉聯(lián)系，導(dǎo)致相關(guān)知識(shí)缺陷[9]。例如發(fā)熱伴有高直接膽紅素血癥的常見(jiàn)病因除了肝外膽汁淤積導(dǎo)致的膽道梗阻：如膽系結(jié)石，腫瘤(膽系，胰腺及十二指腸壺腹部)，急慢性胰腺炎，術(shù)后膽系狹窄，還應(yīng)考慮原發(fā)性硬化性膽管炎，IgG4胰膽管炎等自身免疫性疾病以及蛔蟲(chóng)及肝片吸蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)感染，而肝內(nèi)膽汁郁積多見(jiàn)于病毒、藥物/毒素，酒精、脂肪肝、免疫相關(guān)，膿毒癥/低灌注狀態(tài)，但不能忘掉淋巴瘤，浸潤(rùn)性疾病如淀粉樣變性，結(jié)節(jié)病，結(jié)核等疾病，重癥肝炎與梗阻性黃疸的鑒別要點(diǎn)在于凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度以及臨床癥狀輕重，影像學(xué)檢查可以鑒別，而發(fā)熱伴鐵蛋白升高多見(jiàn)于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，亦可見(jiàn)慢性活動(dòng)性病毒感染如EBV，CMV等，成人斯蒂爾病等。如果僅限于內(nèi)科或者外科疾病，可能造成誤診及漏診。

為培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，針對(duì)其醫(yī)學(xué)思維局限性，在臨床帶教過(guò)程中，要注意做到：首先，變正向思維為逆向思維。在臨床實(shí)習(xí)帶教中應(yīng)用“問(wèn)題為引導(dǎo)、典型病例為中心的學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法”，結(jié)合具體病例進(jìn)行多學(xué)科分析并展開(kāi)討論，避免過(guò)度檢查及醫(yī)療[10-11]。改變傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式從基礎(chǔ)到臨床的正向思維，針對(duì)知識(shí)點(diǎn)設(shè)計(jì)問(wèn)題，問(wèn)題設(shè)計(jì)遵循由淺入深、由一般到特殊，從而激發(fā)學(xué)生思考，例如針對(duì)傳染性單核細(xì)胞增多癥，可設(shè)計(jì)如下問(wèn)題：①導(dǎo)致發(fā)熱伴肝脾腫大的疾病有哪些？②EB病毒除可導(dǎo)致傳單外，還與哪些疾病相關(guān)？③發(fā)熱伴皮疹常見(jiàn)哪些疾病，如何鑒別？在實(shí)踐中使用結(jié)合具體病例讓學(xué)生討論分析，老師再進(jìn)行講述的方法，由此訓(xùn)練學(xué)生的發(fā)散思維，將其有關(guān)疾病均進(jìn)行復(fù)習(xí)。其次，要重視全面問(wèn)診及查體，包括流行病學(xué)史，例如發(fā)熱待查伴肝功能異常，患者來(lái)自陜北一帶，有牛羊飼養(yǎng)史，應(yīng)首先排除布氏桿菌病，查體發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大最好行淋巴結(jié)組織病理檢查，有利于判定其良惡性，是壞死性淋巴結(jié)炎?淋巴瘤或其他疾??？；此外，是培養(yǎng)系統(tǒng)全面考慮各個(gè)學(xué)科疾病的思維模式。利用思維導(dǎo)圖從全身各系統(tǒng)疾病綜合考慮，臨床教師引導(dǎo)學(xué)生對(duì)所學(xué)疾病進(jìn)行橫向比較和把握，使學(xué)生更系統(tǒng)、全面地對(duì)疾病進(jìn)行鑒別分析，拓寬分析、解決臨床問(wèn)題的思路；根據(jù)患者具體癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查確定思維方向，確定初步的思維方向，再輔以合理輔助檢查手段，綜合判斷檢查結(jié)果，根據(jù)治療效果，對(duì)最初的判斷進(jìn)行修正，最終得到正確的診斷，從而使其邏輯思維能力不斷得到訓(xùn)練和加強(qiáng)。

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，通過(guò)縱向及橫向思維模式訓(xùn)練建立立體網(wǎng)狀的知識(shí)體系，厘清思路，克服思維惰性，最后通過(guò)各項(xiàng)檢查明確診斷及治療方案，將臨床思維訓(xùn)練貫穿于臨床實(shí)踐活動(dòng)始終，使學(xué)生意識(shí)到欲求正確地診斷疾病，必須全面掌握病史加體格檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，通過(guò)臨床思維的不斷訓(xùn)練，使學(xué)生盡快掌握疾病的診斷從而感受醫(yī)學(xué)的魅力，才能盡快成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，而對(duì)這份職業(yè)的熱愛(ài)，對(duì)未知事物的興趣及探索才是優(yōu)秀醫(yī)生成長(zhǎng)的動(dòng)力源泉。