案例式立體教學法在燒傷科臨床見習教學中的探索和應用

張振宇, 王 茹, 陳志興, 伍俊良, 段偉強, 陳俊杰, 李正勇

(四川大學華西醫(yī)院美容整形燒傷外科，四川 成都 610041)

案例式立體教學法(case three-dimensional teaching method, CTTM)是將案例教學與立體教學兩種方法進行整合，并拓展形成適應醫(yī)學教育發(fā)展趨勢的新的教學模式，具有多層次、多角度、大信息量和系統(tǒng)性等優(yōu)勢[1]。在近年的臨床實踐教學中，通過實施CTTM，將多媒體、視頻和計算機網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)手段充分地運用到教案設(shè)計和課件制作中，立體地展現(xiàn)臨床案例資料并進行教學討論，取得良好的臨床教學效果[2-5]。本研究在燒傷科臨床見習教學中引入CTTM，并與基于案例的學習(Case-based Learning，CBL)的教學方法進行比較，探討更加適合醫(yī)學本科生燒傷科臨床見習的教學模式，并為今后的燒傷臨床見習教學工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2015級臨床醫(yī)學五年制本科生見習小組中，隨機抽取12個組共167名學生，分為：實驗組(CTTM)83人，對照組(CBL)84人，比較兩組學生的性別組成、既往課程成績情況，無顯著性差異，兩組學生的見習后測試具有可比性(P>0.05)。

1.2 教學方法

實驗組：以CTTM為核心，課前教師選取大面積燒傷的典型病例，并提出覆蓋教學重難點的問題供學生預習；床旁示教，結(jié)合多媒體技術(shù)，設(shè)計制作高質(zhì)量的PPT課件，充分利用典型病例圖片、知識點表格、治療流程圖和操作視頻等手段將主要教學重難點串聯(lián)起來，立體化展示燒傷面積計算、不同燒傷深度的典型臨床體征、燒傷嚴重程度的分級和治療分期；圍繞具體病例與學生進行問答式討論，分析燒傷患者病情演變過程和臨床診療思路，總結(jié)并梳理各知識點，指導學生課后強化復習；提出目前大面積特重度燒傷救治中存在的難題，結(jié)合多媒體教學手段講解燒傷早期補液抗休克治療及傷后瘢痕防治等最新研究動態(tài)，介紹專業(yè)相關(guān)參考書及學術(shù)雜志，激發(fā)學生進行更深入研究學習的興趣。

對照組：以CBL為主要教學方法，課前準備同實驗組；床旁示教后針對典型病例，結(jié)合見習的重難點內(nèi)容，對患者病情演變、臨床診療思路和流程進行互動討論，總結(jié)梳理各知識點指導學生課后學習，介紹學科最新研究動態(tài)和專業(yè)參考書，激發(fā)學生深入研究學習的興趣。

1.3 評價指標

見習結(jié)束后對學生進行?？浦R測試，并調(diào)查學生對見習教學的評價和滿意度?？荚嚢ɑA(chǔ)知識題、臨床應用題和病例分析題?？荚嚭筮M行不記名問卷調(diào)查，分別從教學態(tài)度、教學方法、教學內(nèi)容、教學手段和見習收獲等五個方面，請學生評價此次見習教學的質(zhì)量。每項設(shè)置總分為10分，取9分及以上為優(yōu)秀，7.5～9分為良好，7.5分以下為一般，良好和優(yōu)秀評價所占比率為良好率。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 納入研究的本科生基本情況

選取四川大學華西臨床醫(yī)學院2015級臨床醫(yī)學五年制本科見習生167人，每組約14人左右，每組見習時間為3個課時，將各組學生隨機分為實驗組(CTTM)，對照組(CBL)，每組的教學工作均由具備相應資質(zhì)的骨干教師完成。分析比較各組之間學生既往平均課程成績，無統(tǒng)計學差異。

2.2 教學效果

比較實驗組和對照組見習后?？浦R測試成績，兩組在總分、臨床應用題及病例分析題的成績差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組基礎(chǔ)知識題的成績，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具體如下(表1)。

表1 比較兩組見習后?？浦R測試成績

*P<0.05，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義

2.3 見習后教學評價

見習教學完成后，共發(fā)放不記名問卷調(diào)查167份，回收167份，回收率為100%，其中實驗組回收83份，對照組回收84份。比較兩組各項評價的良好率：見習學生對教學態(tài)度和教學內(nèi)容的評價無明顯差異(P>0.05)；學生在教學方法、教學手段和見習收獲方面的評價存在差異，且實驗組優(yōu)于對照組(P<0.05)。具體如下(表2)。

表2 比較兩組見習后教學評價的良好率

*P<0.05，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義

3 討論

在臨床見習中，醫(yī)學生基于所學的常見病和多發(fā)病的臨床特點，結(jié)合臨床基本技能，通過在病床旁與患者接觸交流，以及與帶教師資的討論交流[6]，能加深對理論知識的理解，盡快熟悉臨床工作的基本流程，為今后的臨床實習奠定堅實基礎(chǔ)。臨床見習教學的核心目標和主要任務就是幫助醫(yī)學生順利完成從理論學習到實踐認知的轉(zhuǎn)變過程，引導他們逐步學會將理論知識應用到解決臨床實際問題中。因此，為持續(xù)培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)學人才，需要在臨床見習教學中，不斷改進教學模式、提高教學質(zhì)量，充分發(fā)揮臨床見習在理論和實踐教學中的銜接作用。

燒傷外科見習教學內(nèi)容包括：大面積燒傷的診治涉及到燒傷面積及深度的判斷、燒傷休克、燒傷感染、燒傷創(chuàng)面修復、器官功能保護和瘢痕的綜合治療等多方面[7]。由于燒傷疾患發(fā)生具有意外性和突發(fā)性的特點，在醫(yī)學生燒傷臨床見習有限的教學時間段，有時很難恰當?shù)赜龅降湫偷闹匕Y燒傷患者；同時大面積燒傷患者病程長達數(shù)月，難以在床旁通過單個患者來完整展示其漫長的診療過程；此外，大面積燒傷患者早期病情危重，不宜長時間進行床旁問診、查體等教學示范，且因醫(yī)院感染防控需要，單次見習人數(shù)即使控制在10余人，仍不宜在患者床旁長時間停留。鑒于上述燒傷臨床見習教學實踐中存在的困難，我們引入更先進的教學方法、利用更多樣的教學手段，將豐富抽象的臨床教學內(nèi)容、漫長的診療過程，更直觀精煉地濃縮在相對有限的教學時間內(nèi)。

在燒傷科臨床見習教學實踐改革中，我們利用CTTM具有多角度、大信息量和系統(tǒng)性的優(yōu)勢[8]，完成從單一化到立體化的教學模式轉(zhuǎn)變，具體措施：①繪制流程圖將大面積燒傷患者長達數(shù)月的救治過程提煉總結(jié)，更完整清晰地體現(xiàn)出燒傷病情發(fā)生、演變和轉(zhuǎn)歸過程，便于學生快速理解燒傷診治的全過程；②通過示意圖結(jié)合表格的方式，將不同深度燒傷創(chuàng)面的損傷深度、病理生理變化和轉(zhuǎn)歸預后關(guān)聯(lián)性展示在一起，有助于加深學生對燒傷致傷機制的理解；③將具有典型臨床特征的病例圖片放置于單張或者數(shù)張幻燈片里集中對比，既總結(jié)性展示各類燒傷創(chuàng)面的臨床特點，又直觀地比較不同深度創(chuàng)面相互間的差別，有助于加深學生對燒傷深度診斷的掌握；④利用三維動畫人體模型，分部位標注其所占的人體體表總面積，促進學生更直觀形象地理解燒傷面積的計算方法，同時隨機標注不同部位，利用顏色差異模擬燒傷，具體講解并隨堂測試燒傷面積的診斷，不斷提高學生的掌握程度；⑤將燒傷切削痂、取皮及皮片制備等常規(guī)手術(shù)操作，錄制剪輯成簡短的視頻，便于學生加深對燒傷創(chuàng)面診治措施的理解和認識；⑥借助視頻或動態(tài)圖片等技術(shù)，分階段、多角度、系統(tǒng)性地展示大面積燒傷創(chuàng)面在整個治療周期中不斷變化的過程。圍繞上述燒傷見習教學的重點和難點，我們利用CTTM教學模式的優(yōu)點，不但將教材中抽象的、不便于理解的文字內(nèi)容，轉(zhuǎn)換為具體直觀的圖片、表格、視頻和動畫等素材；而且增加相對分散的各知識點的集中度和對比度，有利于達到更好的教學效果。

通過上述改進措施，我們對實驗組和對照組行見習后專科知識測試，發(fā)現(xiàn)實驗組在知識的臨床應用和病例分析方面的得分優(yōu)于對照組，而兩組在基礎(chǔ)知識題的得分無明顯差異，說明在理論知識掌握程度相似的前提下，借助CTTM教學模式，學生分析解決臨床問題的能力有提高，體現(xiàn)了該教學模式的優(yōu)越性[9-14]。分析見習后教學評價結(jié)果，無論采用何種教學模式，學生對帶教教師的教學態(tài)度和教學內(nèi)容方面的評價無明顯差異，反映所有任教教師均能在課程中秉承教書育人的理念、良好地展現(xiàn)出應有的師德師風，并按照大綱要求完成規(guī)定的教學內(nèi)容；但是，實驗組學生在教學方法、手段和見習收獲方面的評價均優(yōu)于對照組，說明CTTM教學模式既能讓教學過程更充實、豐富，又能彌補床旁教學時間相對不足、教學時間段內(nèi)臨床資源相對匱乏的缺陷，最終有助于提高燒傷見習教學的質(zhì)量。

盡管我們通過利用CTTM教學模式，在提高燒傷科臨床見習教學質(zhì)量方面取得了一定成效，但是，在今后工作中是否需要結(jié)合其它教學方法更進一步地優(yōu)化，或者將CTTM教學模式應用于臨床實習、住院醫(yī)師培養(yǎng)等醫(yī)學人才培養(yǎng)的其它階段[15-17]，更加全面深入地推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)學人才的培養(yǎng)工作，還有待于廣大臨床醫(yī)學教育工作者不斷努力實踐、推廣應用、總結(jié)經(jīng)驗和提高認識。