以質(zhì)量為抓手的住院醫(yī)師規(guī)培出科綜合考評(píng)體系的初步構(gòu)建

黃 辭，何 志

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院：A.教務(wù)科;B.整形燒傷科，陜西 西安 710038)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)能夠獨(dú)立、規(guī)范的從事疾病診療工作臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療質(zhì)量和水平的治本之策。培訓(xùn)質(zhì)量直接關(guān)系臨床醫(yī)師隊(duì)伍的培養(yǎng)和建設(shè)，出科考核作為住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量控制的中間環(huán)節(jié)，對(duì)整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程起到重要的反饋評(píng)估與監(jiān)督控制作用[1-2]。

如何構(gòu)建與強(qiáng)化出科考核體系，一直是醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育探究的重點(diǎn)問(wèn)題[3]。唐都醫(yī)院在實(shí)際管理過(guò)程中，逐漸摸索出一套符合本院自身特點(diǎn)的出科考核體系，本文闡述了唐都醫(yī)院切實(shí)可行的具體實(shí)施方案，并進(jìn)行全面總結(jié)，希望能對(duì)提高培訓(xùn)質(zhì)量提供有益參考。

1 空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)背景

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的三級(jí)甲等醫(yī)院，具有豐富的教學(xué)管理經(jīng)驗(yàn)。我院自2014年全面開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，已接收2014級(jí)、2015級(jí)、2016級(jí)、2017級(jí)、2018級(jí)共282名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師。為全面落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的各項(xiàng)政策措施，加快住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的建立，我院已制定相應(yīng)的配套政策、嚴(yán)格質(zhì)量控制、細(xì)化培訓(xùn)管理、加大經(jīng)費(fèi)投入，住院醫(yī)師培訓(xùn)工作日臻成熟、完善。

2 構(gòu)建規(guī)范化出科考核評(píng)價(jià)制度

以制度的形式明確醫(yī)院各級(jí)管理部門、專科基地、輪轉(zhuǎn)科室之間在出科考核評(píng)價(jià)過(guò)程中所承擔(dān)的角色及應(yīng)完成的工作。使制度的各個(gè)環(huán)節(jié)均有明確的落腳點(diǎn)，便于執(zhí)行及追蹤各個(gè)環(huán)節(jié)落實(shí)情況。

2.1 考核組織管理體系

為使出科考核工作順利、規(guī)范進(jìn)行，我院成立了醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，進(jìn)行出科考核的總體規(guī)劃和指導(dǎo)實(shí)施；要求各專業(yè)基地及輪轉(zhuǎn)科室成立出科考核小組，出科考核由各科室出科考核小組組織實(shí)施，考核小組由三名醫(yī)師組成，要求高年資主治醫(yī)師及以上職稱人員?？己诵〗M人員相對(duì)固定。同時(shí)醫(yī)院專家督導(dǎo)組現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)出科考核工作。

2.2 網(wǎng)絡(luò)在線管理系統(tǒng)

住院醫(yī)師主要以臨床科室輪轉(zhuǎn)為重點(diǎn)，培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施嚴(yán)格按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》執(zhí)行。住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)期間，所有操作和診治病人的相關(guān)資料依托華醫(yī)網(wǎng)絡(luò)在線系統(tǒng)，實(shí)時(shí)在線記錄，所有記錄都將作為考核與評(píng)價(jià)住院醫(yī)師出科考核成績(jī)的重要依據(jù)。

2.3 統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

出科考核體系的核心是評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一?？己嗽u(píng)價(jià)的客觀量化是評(píng)價(jià)的關(guān)鍵。組織各科室根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》分專業(yè)制定出科考核項(xiàng)目，醫(yī)院管理層面進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)避免考核項(xiàng)目的重復(fù)，針對(duì)不同專業(yè)的住院醫(yī)師，考核側(cè)重點(diǎn)不同，并根據(jù)考核項(xiàng)目制定出科考核評(píng)分量表，使各考核項(xiàng)目便于量化，更加客觀易執(zhí)行。

2.4 規(guī)范出科考核流程

各輪轉(zhuǎn)科室在規(guī)培學(xué)員出科前一周，考核小組制定出科考核方案，考核方案內(nèi)容包括：考核內(nèi)容、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、考核小組成員等。并將考核方案上報(bào)醫(yī)院規(guī)培管理部門進(jìn)行審核?？己私Y(jié)束科室應(yīng)及時(shí)、如實(shí)地將出科考核成績(jī)和科室主任意見(jiàn)填寫在《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)》中。

醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組將不定期督查各科室出科考核組織實(shí)施及出科考核相關(guān)教學(xué)文檔管理情況，并將出科考核組織實(shí)施及教學(xué)文檔檢查結(jié)果及時(shí)反饋至各個(gè)科室，不斷規(guī)范、完善出科考核，加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程管理，提高各科室對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師重視程度。

3 出科考核內(nèi)容、方法

制定《輪轉(zhuǎn)考核評(píng)分表》，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的出科評(píng)價(jià)大致分為知識(shí)的掌握、技能的掌握、診治的思路、病程記錄的完整性及對(duì)病人、同事的態(tài)度等，具體內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、出勤情況、基本技能、理論知識(shí)、臨床工作能力和臨床思維能力。

3.1 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患關(guān)系；工作責(zé)任心、無(wú)差錯(cuò)；醫(yī)療作風(fēng)、廉潔行醫(yī)；團(tuán)結(jié)協(xié)作、遵守制度等?？己诵〗M根據(jù)住院醫(yī)師平日醫(yī)德醫(yī)風(fēng)表現(xiàn)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。

3.2 出勤情況

對(duì)規(guī)培學(xué)員出勤統(tǒng)計(jì)實(shí)行每月上報(bào)制度，科室負(fù)責(zé)住院醫(yī)師平日出勤管理，提報(bào)病事假或無(wú)故缺勤等情況。住院醫(yī)師每日需簽到，科室對(duì)出勤情況及時(shí)登記，月末統(tǒng)計(jì)出勤率，并于每月初將上月出勤統(tǒng)計(jì)表報(bào)醫(yī)院管理部門，管理部門將根據(jù)出勤統(tǒng)計(jì)扣發(fā)相應(yīng)補(bǔ)助。

3.3 基本技能

根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》確定基本技能考核內(nèi)容，主要包括：管理病人數(shù)；醫(yī)療文書書寫質(zhì)量；各項(xiàng)技能操作；處方、醫(yī)囑書寫規(guī)范；各種檢查單、報(bào)告書寫質(zhì)量等。

依據(jù)培訓(xùn)大綱要求，并結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師操作考試內(nèi)容，醫(yī)教部教務(wù)科分專業(yè)制定了輪轉(zhuǎn)科室出科技能考核項(xiàng)目表，考核項(xiàng)目包括必考項(xiàng)與抽考項(xiàng)。科室在組織出科考核時(shí)，每名住院醫(yī)師必須考核本科室技能項(xiàng)目中的所有必考項(xiàng)，并從抽考項(xiàng)中隨機(jī)抽取1～2項(xiàng)進(jìn)行考核。臨床技能中心向科室提供部分技能考核項(xiàng)目相關(guān)模型。技能考核項(xiàng)目評(píng)分表由各科室制定，由專家督導(dǎo)組審訂后執(zhí)行。

3.4 理論考核

根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》細(xì)則組織科室針對(duì)不同專業(yè)的住院醫(yī)師(內(nèi)科專業(yè)、外科專業(yè)、其他專業(yè))分別制定出科考核試卷，試題類型模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，每年定期更新試題內(nèi)容。建立住院醫(yī)師規(guī)范化出科專業(yè)理論知識(shí)考核試題庫(kù)，根據(jù)不同專業(yè)采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)組卷的方式進(jìn)行考核。

3.5 臨床工作能力及臨床思維能力評(píng)價(jià)

考核內(nèi)容包括溝通能力；病情分析、檢查結(jié)果分析和評(píng)價(jià)能力；正確閱讀輔助檢查報(bào)告能力；閱片、報(bào)告書寫能力；并發(fā)癥處理和搶救病人能力；并發(fā)癥處理、急診病人處理和搶救病人能力等。

考核小組根據(jù)科室收治病人情況，在輪轉(zhuǎn)期間隨機(jī)抽取一天作為臨床工作能力考核時(shí)間，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的考核，考核小組根據(jù)住院醫(yī)師實(shí)際操作完成情況進(jìn)行評(píng)分。

臨床思維能力考核內(nèi)容包括歸納能力與分析能力。考核小組根據(jù)住院醫(yī)師平日表現(xiàn)出的臨床歸納與分析能力進(jìn)行評(píng)分。

4 出科考核總成績(jī)認(rèn)定

成績(jī)實(shí)行單項(xiàng)淘汰制，以上五項(xiàng)成績(jī)?nèi)缬幸豁?xiàng)不通過(guò)即視為出科考核不通過(guò)。在考勤、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床工作能力和臨床思維能力通過(guò)的基礎(chǔ)上，計(jì)算基本技能成績(jī)與理論考核成績(jī)，其中基本技能成績(jī)占總成績(jī)60%，理論成績(jī)占總成績(jī)40%?？偝煽?jī)80分及以上視為通過(guò)，90分及以上視為優(yōu)秀。

目前，我院每年根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法》評(píng)選出 20% 的優(yōu)秀住院醫(yī)師，出科考核成績(jī)作為年度評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)，成績(jī)優(yōu)秀者可優(yōu)先評(píng)選為“優(yōu)秀住院醫(yī)師”，以此提高住院醫(yī)師的工作學(xué)習(xí)熱情。

5 讓學(xué)員反饋對(duì)出科考核的意見(jiàn)建議，以不斷完善考核方案

國(guó)家要求每個(gè)培訓(xùn)基地均需要開(kāi)展師資評(píng)價(jià)[4]，在教學(xué)評(píng)價(jià)中要尊重學(xué)生的主導(dǎo)地位[5]，我們通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查方式，反饋學(xué)員對(duì)于出科考核的意見(jiàn)建議，針對(duì)生源、年級(jí)等所存在的差異，不斷改進(jìn)出科考核方案，以適應(yīng)不同水平住院醫(yī)師的考核要求，明確考核效果。我院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷調(diào)查方式(www.wjx.cn)，對(duì)2014級(jí)、2015級(jí)、2016級(jí)規(guī)培學(xué)員共125人進(jìn)行滿意度調(diào)查。調(diào)查對(duì)象分為本院住院醫(yī)師、外院住院醫(yī)師、社會(huì)人，調(diào)查內(nèi)容分為臨床病例分析、理論考試、操作考試、其他(出勤等)。調(diào)查結(jié)果如下：

5.1 各年級(jí)對(duì)不同考核方式滿意度調(diào)查

通過(guò)對(duì)三個(gè)年級(jí)學(xué)員的比較，可以發(fā)現(xiàn)2014級(jí)學(xué)員理論考試、操作考試滿意率較高，考慮為學(xué)員經(jīng)過(guò)3年的學(xué)習(xí)，理論知識(shí)和操作技能都得到了充分掌握，而2016級(jí)規(guī)培時(shí)間短，理論和操作技能有待深入學(xué)習(xí)。這需要我們出科考試時(shí)，針對(duì)新學(xué)員，考試難度不應(yīng)過(guò)大，而針對(duì)老學(xué)員，可以提高難度。從橫向比較，可以發(fā)現(xiàn)大部分學(xué)員對(duì)理論考試都比較滿意，而對(duì)臨床病例分析和操作考試則略差，需要我們不斷改善這兩種考試的考試方式、考核內(nèi)容等，以達(dá)到既能讓學(xué)員滿意，又能提高學(xué)員規(guī)培效果的目的。

表1 各年級(jí)滿意度調(diào)查[n(%)]

注：參加調(diào)查人員：2016級(jí)49人，2015級(jí)38人，2014級(jí)28人，根據(jù)滿意者人數(shù)統(tǒng)計(jì)滿意率

圖1 各年級(jí)滿意度調(diào)查

5.2 各類生源對(duì)不同考核方式滿意度調(diào)查

通過(guò)對(duì)三類生源的比較，可以發(fā)現(xiàn)本院和社會(huì)學(xué)員的理論考試滿意率較外院學(xué)員高，考慮為本院和社會(huì)學(xué)員理論知識(shí)掌握略好一些。操作技能方面，可見(jiàn)外院和社會(huì)學(xué)員滿意率明顯高于本院學(xué)員，考慮本院學(xué)員多為剛畢業(yè)學(xué)生，臨床技能操作經(jīng)驗(yàn)較外院和社會(huì)學(xué)員少，所以，在培訓(xùn)中應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)本院學(xué)員的操作技能培訓(xùn)。臨床病例分析三類學(xué)員滿意度基本持平，滿意率有待提高。臨床教學(xué)的主要目的是促進(jìn)學(xué)生將理論應(yīng)用于實(shí)踐，培養(yǎng)臨床思維能力、技能操作能力等[6]，這就需要我們不斷加強(qiáng)臨床病例分析和技能操作的培訓(xùn)力度，不斷改善這兩種考試的考試方式、考核內(nèi)容等，以達(dá)到既能讓學(xué)員滿意，又能提高學(xué)員規(guī)培效果的目的。

表2 各類生源的滿意度調(diào)查[n(%)]

注：參加調(diào)查人員：我院49人，外院38人，社會(huì)28人，根據(jù)滿意者人數(shù)統(tǒng)計(jì)滿意率

圖2 各類生源的滿意度調(diào)查

6 結(jié)語(yǔ)

出科考核評(píng)價(jià)是住院醫(yī)師培養(yǎng)過(guò)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和主要內(nèi)容[7]，一個(gè)先進(jìn)的、合理的、適合我國(guó)國(guó)情的住院醫(yī)師出科考核評(píng)價(jià)體系是住院醫(yī)師成長(zhǎng)與進(jìn)步的必要條件，也是我國(guó)各個(gè)培訓(xùn)基地不斷探索與研究的永恒主題。強(qiáng)化出科考核體系保證了培訓(xùn)同質(zhì)化、規(guī)范化，防止搞形式、走過(guò)程。我院在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中嚴(yán)抓出科考核評(píng)價(jià)體系各環(huán)節(jié)的落實(shí)，確保每項(xiàng)工作做到實(shí)處，堅(jiān)持并不斷完善出科考核評(píng)價(jià)體系，不僅規(guī)范教學(xué)管理，而且嚴(yán)格保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，確保通過(guò)考核的住院醫(yī)師均具有扎實(shí)的理論功底以及嫻熟的臨床實(shí)踐技能。全面提高了住院醫(yī)師臨床水平，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展大有裨益。