和諧醫(yī)患關(guān)系評估體系的理論構(gòu)建

孫連榮，王 沛

一、和諧醫(yī)患關(guān)系的含義及其心理機(jī)制內(nèi)涵

在傳統(tǒng)意義上，“醫(yī)患關(guān)系”特指參與醫(yī)護(hù)治療活動的特定醫(yī)生和病人之間的人際互動過程及結(jié)果。隨著人類文明和社會意識形態(tài)的發(fā)展以及醫(yī)療技術(shù)的更新，當(dāng)代社會中的醫(yī)患互動進(jìn)入了從“以疾病為中心”的生物醫(yī)學(xué)模式向“以患者為中心”的生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變階段，(6)李玲、卿平、黃進(jìn)：《我國醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的現(xiàn)狀與對策》，《華西醫(yī)學(xué)》2013年第7期，第1108頁。醫(yī)患互動中的“醫(yī)”已由“醫(yī)生”擴(kuò)充為“醫(yī)方”，即由單純的主治醫(yī)生擴(kuò)展為參與整體醫(yī)療活動及過程的醫(yī)院全體人員，包括護(hù)士、醫(yī)技人員、醫(yī)務(wù)行政管理人員等；“患”也由“患者”擴(kuò)充為“患方”，即由單純求醫(yī)者擴(kuò)展為與患者有直接或間接關(guān)系的患者家屬、監(jiān)護(hù)人及其所在單位等；醫(yī)患關(guān)系逐漸成為醫(yī)方與患方各自所擁有的復(fù)雜社會關(guān)系相互結(jié)合、相互滲透并影響整個社會網(wǎng)絡(luò)的縮影。(7)王沛、陶愛華：《和諧醫(yī)患關(guān)系的社會治理及其促進(jìn)路徑：過程監(jiān)控與預(yù)防》，第596頁。汪新建、王叢：《醫(yī)患信任關(guān)系的特征、現(xiàn)狀與研究展望》，《南京師大學(xué)報(社會科學(xué)版)》2016年第2期，第102頁。

隨著“醫(yī)患關(guān)系”外延的擴(kuò)展，當(dāng)代社會醫(yī)患之間的互動過程既包含著特定醫(yī)生和患者個人之間的人際互動，也包含了“醫(yī)方”和“患方”之間的群際互動；醫(yī)患關(guān)系的靜態(tài)性質(zhì)和動態(tài)發(fā)展特點，均是醫(yī)生和患者之間人際層面?zhèn)€體心理與群際層面社會心理機(jī)制交互影響的結(jié)果。(8)孫連榮、王沛：《和諧醫(yī)患關(guān)系的心理機(jī)制及其促進(jìn)技術(shù)》，《心理科學(xué)進(jìn)展》2019年第5期，第14頁。因此，“和諧醫(yī)患關(guān)系”的內(nèi)涵和結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出系統(tǒng)性和交互性的特點，具體體現(xiàn)為隨社會心態(tài)的變化而不斷調(diào)整、基于醫(yī)護(hù)人員和患者人際互動發(fā)展起來的特殊的群際關(guān)系。

醫(yī)患社會心態(tài)是醫(yī)方或患方做出歸因、判斷和行為決策的重要影響變量，(9)柴民權(quán)、王驥：《醫(yī)患信任危機(jī)發(fā)生機(jī)制探察——基于群際關(guān)系的視角》，《南京師大學(xué)報(社會科學(xué)版)》2016年第2期，第117頁。是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系所需首要解決的問題。和諧醫(yī)患社會心態(tài)主要可依托醫(yī)療輿情傳播的積極導(dǎo)向和醫(yī)療制度信任的建立加以共同塑造。一方面，在輿情傳播的引導(dǎo)作用下，醫(yī)患之間各自的利益訴求相互感染，媒體“親弱勢群體”的道德價值取向在一定程度上也在影響著和諧醫(yī)患關(guān)系的形成。另一方面，醫(yī)療制度信任是和諧醫(yī)患關(guān)系的基本保障。通過對符合制度規(guī)定的行為的認(rèn)可與鼓勵，以及對違反制度規(guī)定的行為的懲戒，可以將人們的行為控制在一定范圍內(nèi)，進(jìn)而大大減少社會的不確定性和風(fēng)險，促使人們形成穩(wěn)定和諧的人際關(guān)系。

醫(yī)患互動是社會中群際互動的典型形式之一；群際互動的社會心理機(jī)制差異是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系危機(jī)產(chǎn)生的根源，這類根源具體通過群際認(rèn)知偏差、群體認(rèn)同錯位以及社會(群際)距離疏遠(yuǎn)等機(jī)制得以表現(xiàn)。(10)Peter Hays Griesand H Michael Crowson, “Political Orientation, Party Affiliation and American Attitudes towards China”, Journal of Chinese Political Science, Vol.15, no.3 (2010), pp.219-244.可從群際關(guān)系動態(tài)構(gòu)建的角度，在理論上解析醫(yī)患群際關(guān)系因素對于醫(yī)患關(guān)系的影響狀況，通過評估各類群際關(guān)系因素來檢測其對和諧醫(yī)患關(guān)系的影響路徑。

和諧醫(yī)患關(guān)系同時也是在特定醫(yī)護(hù)人員與病患之間的人際互動中逐步形成且不斷變化發(fā)展的。在這個過程中，基于個體之間的人際互動所形成的人際信任關(guān)系占據(jù)著主要地位。醫(yī)患信任關(guān)系的建立和維系，受到醫(yī)患互動過程中情境因素的影響。相關(guān)情境因素主要包括醫(yī)患互動開始前的穩(wěn)定性情境因素與互動開始后的即時性情境因素，兩者都是經(jīng)由醫(yī)患之間對彼此的良好認(rèn)知而對醫(yī)患信任產(chǎn)生重要影響?？赏ㄟ^對構(gòu)成醫(yī)患互動背景的各類情境因素的考察來研究醫(yī)患信任的發(fā)生機(jī)制，進(jìn)而探索建立醫(yī)患人際信任關(guān)系的具體路徑、方法與評價體系。

結(jié)合以上對于當(dāng)前社會背景下“和諧醫(yī)患關(guān)系”結(jié)構(gòu)的分析，研究者提出和諧醫(yī)患關(guān)系心理機(jī)制綜合模型，以集中整合和諧醫(yī)患關(guān)系的結(jié)構(gòu)表征與動態(tài)建構(gòu)過程。(11)孫連榮、王沛：《和諧醫(yī)患關(guān)系的心理機(jī)制及其促進(jìn)技術(shù)》，第1頁。主要觀點為：就醫(yī)患和諧關(guān)系的結(jié)構(gòu)而言，可以醫(yī)療滿意度、醫(yī)患信任以及醫(yī)療方案服從性等作為和諧醫(yī)患關(guān)系的因變量觀測指標(biāo)。就醫(yī)患和諧關(guān)系的動態(tài)建構(gòu)過程而言，包括就醫(yī)前零接觸的醫(yī)患關(guān)系(指群際醫(yī)患關(guān)系)和醫(yī)患互動過程中的人際醫(yī)患關(guān)系兩大遞進(jìn)性成分，兩者相互作用，最終形成階段性的較為穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系。其中，群際關(guān)系的影響因素具體包括醫(yī)訊輿情傳播方式與醫(yī)療制度信任模式(由群際認(rèn)知偏差、群體認(rèn)同、社會[群際]距離等群際關(guān)系因素共同塑造而成)，兩者交互作用形成動態(tài)變化的群際醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患人際關(guān)系的影響因素包括醫(yī)患人際信任水平與醫(yī)患溝通模式(涉及信息互動模式與溝通交往模式)：信息互動模式體現(xiàn)著溝通中的信息特征；溝通交往模式則體現(xiàn)著溝通的方法及能力，如言語/非言語溝通技巧、歸因方式、共情能力等。

二、國內(nèi)外醫(yī)患關(guān)系評估研究現(xiàn)狀及進(jìn)展分析

客觀、全面地評估醫(yī)患關(guān)系，是系統(tǒng)了解醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的前提。以下對國內(nèi)外現(xiàn)有醫(yī)患關(guān)系測量的工具研發(fā)及研究推進(jìn)進(jìn)行梳理，以為和諧醫(yī)患關(guān)系評估系統(tǒng)的構(gòu)建提供邏輯基礎(chǔ)。

1.國外醫(yī)患關(guān)系評估研究概述

20世紀(jì)20年代以來，以美國為代表的西方學(xué)術(shù)界就針對醫(yī)患互動過程中人員涉及范圍以及醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的指標(biāo)，陸續(xù)涌現(xiàn)出各種觀點。除了描述醫(yī)患關(guān)系的總體特征之外，學(xué)者們還分別提出患者滿意、醫(yī)患之間的信任、就診依存性以及就診時的醫(yī)患溝通效果，可作為醫(yī)患之間互動質(zhì)量的評價依據(jù)。(12)Matthew Ridd, Alison Shaw, Glyn Lewis and Chris Salisbury, “The Patient-doctor Relationship： A Synthesis of the Qualitative Literature on Patients’ Perspectives”, British Journal of General Practice the Journal of the Royal College of General Practitioners，Vol.59, no.561 (2009), p.2683; Kenneth A Wallston , and Susan Gore, “Development of a Scale to Measure Nurses’ Trust of Patients: A Preliminary Report”, Nursing Research，Vol.22, no.7 (1973), pp.232-235; Niteesh K Choudhry, Robert H Fletcher and Stephen Soumerai, “Systematic Review: TheRelationship between Clinical Experience and Quality of Health Care”, Annals of Internal Medicine, Vol.142, no.4(2005), pp.260-273; Gregory Makou1. “The SEGUE Framework for Teaching and Assessing Communication Skills”, Patient Education and Counseling, Vol.45, no.1 (2009), pp.23-34.隨后，大量研究探討了針對性檢測這些指標(biāo)的醫(yī)患關(guān)系評估工具。主要包括以下三類：

(1)醫(yī)患關(guān)系的綜合性評估

國外關(guān)于總體醫(yī)患關(guān)系測量及工具開發(fā)，主要分屬針對醫(yī)生和患者兩大群體進(jìn)行。(13)薛羽芯、梁立波、高力軍、康正、李葉、宋韋劍、單凌寒：《醫(yī)患關(guān)系測量工具開發(fā)的文獻(xiàn)研究》，《中國醫(yī)院管理》2018年第2期，第69頁。醫(yī)方醫(yī)患關(guān)系測量量表主要有：DDPRQ-10量表(Difficult Doctor Patient Relationship Questionnaire，10-Item Version)和醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)向量表(Patient-Practitioner Orientation Scale，PPOS)。其中DDPRQ-10量表應(yīng)用相對更為廣泛。該量表是由美國的漢恩(Hahn)等人改編自DDPRQ-30量表的醫(yī)患關(guān)系“困難度”測量量表，測量對象主要是醫(yī)療保健診所的醫(yī)生。(14)Steven R Hahn, Kurt Kroenke, Robert L Spitzer, David Brody, Janet B W Williams, Mark Linzer and Frank Verloin deGruy 1II, “ The Difficult Patient： Prevalence，Psychopathology，and Functional Impairment”, Journal of General Internal Medicine, Vol.11, no.1(1996), pp.1-8．該量表非常簡短，共10個項目，分別測查“醫(yī)生的主觀感受”“病人行為的客觀表現(xiàn)”以及“將患者行為和醫(yī)生主觀反應(yīng)相結(jié)合的癥狀”三個維度方面的內(nèi)容。醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)向量表由美國的克魯派特(Krupat)等人開發(fā)。該量表包含“共享”和“關(guān)懷”2個維度，共18個條目，采用李克特六點計分方式，基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下醫(yī)生和患者對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知結(jié)果測量醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)向。(15)Edward Krupat ,Susan L Rosenkranz, Carter Yeager, Karen Barnard, Samuel M Putnam and Thomas S Inui , “ The Practice Orientations of Physicians and Patients the Effect of Doctor’-patient Congruence on Satisfaction”, Patient Education and Counseling, Vol.39, no.1(2000), pp.49-59．

以患者為測查對象的醫(yī)患關(guān)系測量工具，代表性的有PDRQ-15量表(Patient Doctor Relationship Questionnaire, 15-Item Version)和醫(yī)患深度關(guān)系量表(Patient-Doctor Depth-of-Relationship Scale) 。PDRQ-15量表由荷蘭研究者凡·德·費利茲(Van der Feliz)等人編制。(16)Christina Van der Feltz-Cornelis , Patricia Van Oppen, Harm Van Marwijk, Edwin de Beurs and Richard van Dyck, “A Patient-doctor Relationship Questionnaire (PDRQ-9) in Pprimary Care：Development and Psychometric Evaluation”, General Hospital Psychiatry, Vol.26, no.2(2004), pp.115-l20.該問卷共15個條目，測量患者對醫(yī)生的滿意度、醫(yī)生的平易近人性以及患者對醫(yī)療癥狀的態(tài)度三個維度的內(nèi)容?；诨挤降尼t(yī)患深度關(guān)系量表由英國的瑞德(Ridd)等人開發(fā)，用來衡量醫(yī)患關(guān)系的連續(xù)性，通過9個條目，從了解、信任、忠誠和尊重四個方面對醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行綜合性的測量與評價。(17)Matthew Ridd, Alison Shaw, Glyn Lewis and Chris Salisbury, “The Patient-doctor Relationship: A Synthesis of the Qualitative Literature on Patients’ Perspectives”, p.2683.

綜上所述，國外對于醫(yī)患關(guān)系的綜合性評估同時考慮了醫(yī)方和患方對雙方關(guān)系的感知，其中以醫(yī)生的自我感受及對患者行為的評價作為醫(yī)方感知醫(yī)患關(guān)系的指標(biāo)，以患者對醫(yī)生的態(tài)度、信任以及醫(yī)療結(jié)果等方面的滿意程度來反映患方對醫(yī)患關(guān)系的評價。其測量工具大多以條目數(shù)量較少的簡版為主。

(2)醫(yī)患信任的評估

國外對醫(yī)患信任測量維度的研究始于20世紀(jì)70年代。沃爾斯坦(Wallston)等人首次借用社會心理學(xué)領(lǐng)域的“人際信任量表”改編開發(fā)了“護(hù)士信任量表”(TCN，Trust Scale for Nurses) 。(18)Kenneth A Wallston , and Susan Gore, “Development of a Scale to Measure Nurses’ Trust of Patients: A Preliminary Report”, pp.232-235.通過測量79名護(hù)士對其病人的信任程度，該量表報告了良好的結(jié)構(gòu)效度，但重測信度不夠理想、測量效果的穩(wěn)定性欠佳。十多年后，安德森(Anderson)等人基于對美國退伍軍人醫(yī)療中心的患者和醫(yī)生進(jìn)行深度訪談的結(jié)果，編制了“患者信任量表”(TCP，Trust Scale for Patients)，從感知到醫(yī)生的可靠性、信心(對醫(yī)生知識和能力的信心)、信息(保守秘密和醫(yī)生所提供信息的可靠性)三個維度測量患者對醫(yī)生的信任程度。(19)Lynda A Andersonand Robert F Dedrick,“Development of the Trust in Physician Scale: a Measure to Assess Interpersonal Trust in Patient- physician Relationships”, Psychological Reports, Vol.67, no.3 (1990), pp.1091-1100.該量表報告了良好的重測信度。隨后，斯坦福大學(xué)醫(yī)師信任研究小組的特奧姆(Thom)等人對TCP量表進(jìn)行了修訂，將量表維度擴(kuò)展為忠誠、能力、誠實、保密、整體信任、行為等七個方面；結(jié)合訪談方法的大量應(yīng)用，修訂之后的量表適用性明顯提升。進(jìn)入21世紀(jì)初期之后，赫爾(Hall)等人基于對醫(yī)療領(lǐng)域信任問題系統(tǒng)的理論研究，開發(fā)出了“維克森林醫(yī)患信任量表” (WFSMT，Wake Forest Scales Measuring Trust)。(20)Mark A Hall, Fabian Camacho, Elizabeth Dugan and Rajesh Balkrishnan, “Trust in the Medical Profession: Conceptual and Measurement Issues”, Health Services Research, Vol.37, no.5 (2002), pp.1419-1439.該量表包括對醫(yī)師的信任量表(WFSMT-P)和對醫(yī)療組織的信任量表(WFSMT-I)兩個部分，包含忠實、能力、誠實、隱私及整體信任五個方面。由于兼具良好的結(jié)構(gòu)效度和重測效度，該量表在當(dāng)前醫(yī)患信任研究領(lǐng)域備受青睞。

針對醫(yī)患信任測量工具的日益多元化，幸子(Sachiko)等人對醫(yī)患信任測量維度研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，并構(gòu)建了“醫(yī)療信任系統(tǒng):內(nèi)容框架圖”，其中將已有工具中涉及的維度進(jìn)行聚類后，獲得8個維度，并將這8個維度以兩個同心圓的形式劃分為4個核心維度和4個次級維度。(21)Ozawa, Sachiko and Sripad, Pooja, “How Do You Measure Trust in the Health System? A systematic Review of the Literature”, Social Science and Medicine, Vol.91 (2013), pp.10-14.其中，誠實(即在醫(yī)患關(guān)系中的正直和率真程度)、溝通(即所有參與方信息交換的品質(zhì)和種類)、能力(即參與方所感知的提供健康服務(wù)的能力、資質(zhì)、聲譽(yù)等)和信心(即相信參與方的可靠性)四個方面作為核心特質(zhì)，處于醫(yī)患信任系統(tǒng)同心圓的內(nèi)圓；盡責(zé)(即衛(wèi)生部門員工的盡職盡責(zé)程度)、系統(tǒng)信任(即對衛(wèi)生系統(tǒng)的政策、工作流程等的信賴程度)、公平(即對社會低階群體和弱勢群體的態(tài)度)以及保密性(即維護(hù)病人的隱私信息)四個方面作為次級維度處于醫(yī)患信任系統(tǒng)同心圓的外圓。已有研究表明，在醫(yī)患信任研究領(lǐng)域，學(xué)者們對于內(nèi)圓的四個核心維度有更多的聚焦，而對外圓的四個次級維度在醫(yī)患信任關(guān)系中的作用較少關(guān)注。(22)劉劍鋒、周常春、楊方：《醫(yī)患信任程度測量量表研究進(jìn)展》，《昆明理工大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)》2015年第3期，第11頁。

對于醫(yī)患信任關(guān)系的研究及評估工具的開發(fā)，是國外學(xué)者對醫(yī)患關(guān)系研究中起始更早、關(guān)注更多、成果也更為豐富的方面。從20世紀(jì)七八十年代嘗試將社會心理學(xué)中信任的測量引入醫(yī)患關(guān)系背景下信任的評估，到21世紀(jì)前十多年間醫(yī)患信任量表的初步編制以及2010年代醫(yī)患信任檢測指標(biāo)的科學(xué)化和多樣化，再到近幾年對于醫(yī)患信任評估系統(tǒng)的理論構(gòu)建，該領(lǐng)域內(nèi)的研究和實踐均趨于成熟。然而，整體上呈現(xiàn)出“重患方、輕醫(yī)方”的情況。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)方和患方相互影響的關(guān)系，醫(yī)患信任的測量因此不能僅關(guān)注患方對醫(yī)方信任的測量，后續(xù)還需就影響醫(yī)方信任患方的因素進(jìn)行進(jìn)一步的多元化的探討及評估。

(3)醫(yī)患溝通質(zhì)量的評估

患者就診時的醫(yī)患溝通質(zhì)量以及醫(yī)療行為中醫(yī)生的共情能力，也被作為醫(yī)患關(guān)系的評估指標(biāo)。最被廣泛使用的是麥考爾(Makoul)等人發(fā)表的醫(yī)患溝通技能評價量表(SEGUE Framework)。(23)Gregory Makoul, “The SEGUE Framework for Teaching and Assessing Communication Skills”, pp.23-34.該量表基于英國和加拿大144所醫(yī)學(xué)院校的樣本數(shù)據(jù)，編制了針對醫(yī)生溝通能力進(jìn)行評價的測量工具。量表共包含5個維度、25個條目，從溝通前準(zhǔn)備(Set the stage)、信息收集(Elicit information)、信息給予(Give information)、理解病人(Understand the patient’s perspective)和問診結(jié)束(End the encounter)五個方面了解醫(yī)生的溝通技能。此外，由美國的斯圖爾特(Stewart)等人設(shè)計的人際關(guān)系過程量表(Inter-personal Process of Care，IPC)則從患者的角度出發(fā)，用于患者對即時就診過程中醫(yī)生的溝通行為進(jìn)行評價。該量表包括一般性溝通、共同決策和人際關(guān)系三個維度；每個維度依次分別包括7個、2個、4個二級條目。其中，一般性溝通維度的二級條目包括：“清晰的表達(dá)能力”“對患者問題、擔(dān)憂和期望的引導(dǎo)和回應(yīng)”“對患者病情現(xiàn)狀、進(jìn)展和診斷的解釋”“對醫(yī)療進(jìn)程的說明”“對患者自我照料的說明”“尊重患者的權(quán)利”“支持患者”。共同決策維度的二級條目包括：“對患者所提供決策的回應(yīng)”和“對患者愿望以及配合醫(yī)療方案能力的理解”。人際關(guān)系維度的二級條目有：“友好”“尊重”“不歧視”和“對患者文化的敏感”等。(24)Anita L Stewart, Anna Nápoles-Springer and Eliseo J Pérez-Stable, “Interpersonal Processes of Care in Diverse Populations”, Milbank Quarterly, Vol.77, no.3(1999), p.305.

此外，美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會(ABIM)也開發(fā)了便于患者使用的美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會調(diào)查量表(ABIM patient assessment for continuous professional development，ABIMPACPD)，主要用于對醫(yī)生日常溝通行為的綜合評價，而非對某次就診過程中醫(yī)生醫(yī)患溝通行為的評價。該量表只有1個維度，包括無隱瞞、歡迎患者、平等對待患者、認(rèn)真傾聽和不打斷患者、對患者表示關(guān)注、告訴患者體檢的發(fā)現(xiàn)和原因、與患者討論治療方案并征求意見、鼓勵患者提問并清楚解答和避免教導(dǎo)患者、向患者解釋病情及發(fā)生原因和轉(zhuǎn)歸、使用患者能理解的語言10個條目。(25)薛羽芯、梁立波、高力軍、康正、李葉、宋韋劍、單凌寒：《醫(yī)患關(guān)系測量工具開發(fā)的文獻(xiàn)研究》，第69頁。

總體上，國外對于醫(yī)患溝通能力的評價呈現(xiàn)出多元化特點，評價主體涉及醫(yī)方、患方和第三方的視角，評價內(nèi)容也兼及溝通過程和溝通結(jié)果；其中，大部分工作具有詳細(xì)的評價維度區(qū)分和評分標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的穩(wěn)定性和可靠性。

2.國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系評估研究進(jìn)展

目前國內(nèi)關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的研究以調(diào)查居多，大部分為引用國外量表，通過翻譯并進(jìn)行文化調(diào)適后使用。一些國內(nèi)研究者系統(tǒng)性針對醫(yī)患關(guān)系量表(DDPRQ)、DDPRQ-10量表、PDRQ-15量表等開展文化調(diào)適。(26)楊慧、王洪奇：《醫(yī)患關(guān)系量表PDRQ-15中文譯本的信度和效度評價》，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2011年第3期，第350頁。劉薇薇、李屹、王媛媛：《門診醫(yī)患關(guān)系深度量表的評價及醫(yī)患關(guān)系深度影響因素研究》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2015年第22期，第2705頁。也有研究者不僅做了翻譯和回譯，還結(jié)合系列研究進(jìn)行了應(yīng)用和驗證。比如，董恩宏、鮑勇應(yīng)用翻譯及回譯方法對“維克森林醫(yī)師信任量表”進(jìn)行中文版修正，并結(jié)合研究檢驗了問卷修正后的量表信度和效度。(27)董恩宏、鮑勇：《維克森林醫(yī)師信任量表中文修訂版的信效度》，《中國心理衛(wèi)生雜志》2012年第2期，第171頁。由于國內(nèi)研究者們傾向于認(rèn)同“醫(yī)患信任是醫(yī)患關(guān)系的核心問題”，因此，以“醫(yī)患信任”為醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量檢測指標(biāo)的研究眾多；相關(guān)測評工具主要集中于引用國外赫爾、安德森和博瓦(Bova)等學(xué)者開發(fā)的量表。(28)劉劍鋒、周常春、楊方：《醫(yī)患信任程度測量量表研究進(jìn)展》，第11頁。

總體上，就目前國內(nèi)外醫(yī)患關(guān)系測評的研究及發(fā)展來看，呈現(xiàn)出如下特點：(1)指標(biāo)多元，但尚未形成完整的體系。隨著對“醫(yī)患關(guān)系”內(nèi)涵的逐漸統(tǒng)一，國外反映醫(yī)患關(guān)系的指標(biāo)相對比較集中，主要基于對醫(yī)患信任、醫(yī)患溝通、醫(yī)患共情以及醫(yī)患共享決策等的調(diào)查數(shù)據(jù)來反映某一特定情景下的醫(yī)患互動關(guān)系質(zhì)量，但現(xiàn)有文獻(xiàn)對于醫(yī)患關(guān)系實質(zhì)的理論剖析尚還鮮見，也并未就以上幾個指標(biāo)之間的內(nèi)在關(guān)系以及相互之間是否存在重疊進(jìn)行論證，對于醫(yī)患關(guān)系的測量研究缺乏系統(tǒng)化構(gòu)架。(2)關(guān)注多方視角，但未重視內(nèi)在差異。國外學(xué)者已對醫(yī)患關(guān)系需從醫(yī)方和患方不同視角進(jìn)行測查形成共識，但現(xiàn)有文獻(xiàn)對于醫(yī)方和患方在某一指標(biāo)上的差異以及此差異對于醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量所具有的含義并未論及。(3)尚未關(guān)注醫(yī)患之間的群際差異。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)方和患方兩個具有不同利益取向的群體之間互動的結(jié)果，其質(zhì)量的好壞在實質(zhì)上取決于兩個群體成員對醫(yī)療情境事件認(rèn)知的趨同性程度，因此，有必要通過測量醫(yī)方和患方之間的群際差異特征來洞察醫(yī)患關(guān)系互動的本質(zhì)。然而，現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)并未涉及這個話題。就國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系的測評研究情況來看，目前主要是以翻譯、引用國外的測量工具居多，自主性及本土化開發(fā)較少。由于我國在醫(yī)療體制、社會化背景、醫(yī)患沖突表現(xiàn)形式、民眾健康認(rèn)知等方面都與國外差異較大，而量表的直接嗣譯對于全面反映醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀與問題存在桎梏，因此，亟須結(jié)合中國醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)實背景，進(jìn)行醫(yī)患關(guān)系評估系統(tǒng)的理論構(gòu)建和實證檢驗。

三、和諧醫(yī)患關(guān)系評估研究設(shè)想

基于已有醫(yī)患關(guān)系心理實質(zhì)及評估工具開發(fā)的研究發(fā)現(xiàn)及現(xiàn)存局限，我們嘗試構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的評估系統(tǒng)。以下對擬定的研究思路及實施方案進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1.研究思路

依次構(gòu)建如下三個層次的醫(yī)患關(guān)系評估：

(1)和諧醫(yī)患關(guān)系總體質(zhì)量的評估

我們認(rèn)為，作為和諧醫(yī)患關(guān)系評估系統(tǒng)所關(guān)注的終極目標(biāo)，醫(yī)患關(guān)系的整體質(zhì)量可以綜合性醫(yī)患關(guān)系水平、醫(yī)患信任程度、醫(yī)患社會(群際)距離以及醫(yī)療結(jié)果滿意度等指標(biāo)作為結(jié)果變量予以檢測。首先，醫(yī)患關(guān)系是否良好，可基于層級系統(tǒng)中設(shè)定的結(jié)果變量測量值及其醫(yī)方群體與患方群體之間的差異值即醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量狀況來具體說明。眾多文獻(xiàn)已表明，除了可以采用綜合性評估工具對醫(yī)患關(guān)系的整體狀況進(jìn)行檢測之外，醫(yī)患信任、醫(yī)患社會(群際)距離以及醫(yī)療結(jié)果滿意度可作為反映醫(yī)患關(guān)系的主要指標(biāo)。(29)王沛、陶愛華：《和諧醫(yī)患關(guān)系的社會治理及其促進(jìn)路徑：過程監(jiān)控與預(yù)防》，第596頁。汪新建：《心理疾病的社會排斥及其對醫(yī)患關(guān)系的影響——基于中國綜合社會調(diào)查數(shù)據(jù)的分析》，《南京師大學(xué)報(社會科學(xué)版)》2019年第1期，第64頁。Anand TN and Raman Kutty,“Development and Testing of a Scale to Measure Trust in the Public Healthcare System”, Indian Journal of Medical Ethics, Vol.12, no.3 (2015), pp.149-157. Prashant Sakharkar, Mark Bounthavongand Jan D Hirsch, “Development and Validation of PSPSQ2.0 Measuring Patient Satisfaction with Pharmacist Services”, Research in Social & Administrative Pharmacy, Vol.11, no.4(2014), pp.487-498.其次，檢測醫(yī)患互動過程中影響醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的關(guān)鍵性因素及其影響作用。醫(yī)患關(guān)系特有的特征在于醫(yī)患互動的情境性，即醫(yī)患互動開始之前的穩(wěn)定性因素與醫(yī)患互動進(jìn)行過程中的動態(tài)性、及時性因素，都對醫(yī)患關(guān)系的形成、發(fā)展和變化產(chǎn)生影響。(30)Karen E Hauer, Alicia Fernandez, Arianne Teherani, Christy K Boscardin and George W Saba, “Assessment of Medical Students’ Shared Decision-making in Standardized Patient Encounters”, Journal of General International Medicine, Vol.26, no.4(2011), p.367.因此，對于和諧醫(yī)患關(guān)系的總體質(zhì)量，可通過測量醫(yī)患關(guān)系綜合性指數(shù)、醫(yī)患信任、醫(yī)患社會(群際)距離、醫(yī)患雙方對醫(yī)療結(jié)果的滿意度等指標(biāo)進(jìn)行評估。

(2)醫(yī)患互動原發(fā)性群際因素對和諧醫(yī)患關(guān)系結(jié)果變量影響的評估

我們認(rèn)為，和諧醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量可通過檢測醫(yī)患互動開始之前原發(fā)性群際因素對醫(yī)患關(guān)系結(jié)果變量影響的途徑進(jìn)行評估。研究表明，營造積極的醫(yī)患社會心態(tài)是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的首要問題，而和諧醫(yī)患關(guān)系的社會心態(tài)建設(shè)需通過醫(yī)療輿情傳播和醫(yī)療制度信任共同塑造。(31)Stefania Cuccu, Marcello Nonnis, Cortese Claudio G, Davide Massidda and Gianmarco Altoè, “The Physician-patient Relationship: A Study of the Psychometric Properties of an Interdependence scale”, BPA -Applied Psychology Bulletin, Vol.63, no.272 (2015), pp.33-41.與此同時，眾多研究已證實，將社會互動主體對他人的印象形成機(jī)制引入和諧醫(yī)患關(guān)系建設(shè)具有非常重要的價值。(32)Catherine éthier-Majcher, Sven Joubert and Frédéric Gosselin, “Reverse Correlating Trustworthy Faces in Young and Older Adults”, Frontiers in Psychology, Vol.4 (2013), pp.592-599. Katherine D Kinzler, Kathleen H Corriveau and Paul L Harris, “Children’s Selective Trust in Native-accented Speakers”, Developmental Science, Vol.14, no.1(2011), pp.106-111. Todorov Alexander and Duchaine Bradley, “Reading Trust Worthiness in Faces without Recognizing Faces”, Cognitive Neuropsychology, Vol.25, no.3 (2008), pp.395-410.也有研究已發(fā)現(xiàn)，由刻板印象和元刻板印象組成的群體認(rèn)知偏差是影響醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的關(guān)鍵因素。(33)吳佩佩、王曉蘭、賀雯：《上海市醫(yī)患之間刻板印象與元刻板印象的特征及比較研究》，《醫(yī)學(xué)與社會》2018年度第5期，第40頁。Cara C MacInnis and Gordon Hodson, “Intergroup Bias toward ‘Group x’: Evidence of Prejudice，Dehumanization，Avoidance，and Discrimination against Asexual”, Group Processes & Intergroup Relations, Vol.15, no.6 (2012), pp.725-743.與此同時，結(jié)合現(xiàn)實情境來看，對于醫(yī)患群體雙方而言，在醫(yī)患沖突的社會氛圍下，患者可能容易形成“醫(yī)生沒有職業(yè)道德、見死不救、收受紅包、見錢眼開”等消極的刻板印象，而醫(yī)務(wù)工作者則可能會形成“患者蠻不講理、無知、不理性”等消極的刻板印象；醫(yī)患雙方因群體身份及其表征、群體之間的接觸程度而產(chǎn)生不同的刻板印象偏差，進(jìn)而影響醫(yī)患群際信任關(guān)系的形成。此外，醫(yī)生和患者不對稱的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和信息所致的醫(yī)患之間對病情診治過程及結(jié)果的期望失匹配，也是影響醫(yī)患社會(群際)距離和醫(yī)患信任的原因。(34)張金華、孫昌朋、彭學(xué)韜、許軍、覃國強(qiáng)、姜虹：《層次分析法在確定就醫(yī)期望評價指標(biāo)體系權(quán)重中的應(yīng)用研究》，《現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)》2017年第28期，第3346頁。張妮莉、趙靜：《基于期望差異理論的醫(yī)患信任危機(jī)研究》，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2014年第3期，第391頁。再者，基于社會心態(tài)營造背景的醫(yī)患信任及醫(yī)患社會(群際)距離，有著間接影響和泛化式影響的特點：特定醫(yī)患之間醫(yī)療互動的結(jié)果會成為潛在患者(即社會大眾)的參照體系和互動前提。患者對醫(yī)療制度的信任、對醫(yī)生群體的信任會反向塑造著作為潛在患者的社會大眾所持有的醫(yī)療制度信任、診療觀、就醫(yī)期望及對醫(yī)生群體的認(rèn)知等。綜上，可通過檢測醫(yī)患互動開始之前的原發(fā)性群際因素變量，如醫(yī)患雙方的制度信任、群際認(rèn)知偏差及就(從)醫(yī)期望等對醫(yī)患信任、醫(yī)患社會(群際)距離以及綜合性醫(yī)患關(guān)系等結(jié)果變量的影響，來對和諧醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量做出評估。

(3)和諧醫(yī)患關(guān)系動態(tài)變化的過程性評估

我們認(rèn)為，和諧醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量還可通過檢測存在于醫(yī)患互動過程之中，在原發(fā)性變量作用于結(jié)果變量時動態(tài)化存在的調(diào)解或中介變量的作用來進(jìn)行評估。醫(yī)患關(guān)系亦如其他群際關(guān)系一樣，具有螺旋式動態(tài)變化的機(jī)制。研究表明，從醫(yī)患雙方初次見面伊始，溝通模式便成為醫(yī)患和諧關(guān)系建構(gòu)的主要影響源；(35)侯勝田、王海星：《我國公立醫(yī)院醫(yī)患溝通現(xiàn)狀調(diào)查》，《醫(yī)學(xué)與社會》2014年第9期，第52頁。無論是溝通的信息特征還是醫(yī)生的溝通技巧，都對醫(yī)患信任的程度具有顯著的預(yù)測效應(yīng)。(36)王獻(xiàn)蜜、薛蒙、邱霏、楊璐： 《醫(yī)患溝通現(xiàn)狀及醫(yī)務(wù)社會工作介入空間》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版)》2014年第12期，第54頁。Sara Bleich, Kimberly A Gudzune, Wendy L Bennett, Marian P Jarlenski and Lisa A Cooper, “How does Physician BMI Impact Patient Trust and Perceived Stigma?” Preventive Medicine, Vol.57, no.2(2013), pp.120-124.此外，醫(yī)生的共情能力及其對醫(yī)患互動事件的歸因傾向，都與積極的溝通方式密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)患和諧溝通模式的建構(gòu)過程中，患方的認(rèn)知及情緒共情會影響患者對于醫(yī)護(hù)人員的信任,(37)Mora Claramita, Mubarika D F Nugraheni, Jan van Dalen and Cees van der Vleuten, “ Doctor-patient Communication in Southeast Asia: A Different Culture?” Advances in Health Sciences Education, Vol.18, no.1 (2013), pp.15-31.而歸因方式是一種改變關(guān)系和諧水平的個體的內(nèi)在過程。(38)Van Kleef Gerben A, “Understanding the Positive and Negative Effects of Emotional Expressions in Organizations: EASI Does It”, Human Relations, Vol.67, no.9(2014), pp.1145-1164.在醫(yī)療過程中，醫(yī)患雙方的交往體驗會經(jīng)由淺層歸因(即對對方能力、特質(zhì)等因素的認(rèn)知)以及深層歸因(即對內(nèi)外源、穩(wěn)定性、可控性的認(rèn)知)后形成對對方的最終評價，(39)Edward C Tomlinson and Roger C Mayer, “The Role of Causal Attribution Dimensions in Trust Repair”, Academy of Management Review, Vol.34, no.1 (2009), pp.85-104.歸因在具體的人際交往信息形成關(guān)系模式過程中起到重要作用?？梢?，作為醫(yī)患互動中的主體一方，醫(yī)生的溝通方式、共情能力以及事件歸因傾向，都在影響和決定著醫(yī)患信任建立、維持和發(fā)展走向。而作為一類社會互動的過程，在醫(yī)患關(guān)系形成和維持過程中，患者一方的溝通方式、參與醫(yī)療方案制定的意識和程度，以及對醫(yī)療方案的理解和配合能力，同樣也是影響醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的重要因素。(40)郝晉、王曉燕、苗京楠、李一帆、莫陶欣、劉揚(yáng)：《醫(yī)患認(rèn)知差異下醫(yī)患信任關(guān)系的重構(gòu)》，《中國醫(yī)院管理》2015年第12期，第70頁。因此，和諧醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量還可借以檢測醫(yī)患互動情境中醫(yī)患雙方的溝通技巧、共情能力以及醫(yī)療事件歸因傾向等變量，對原發(fā)性醫(yī)患群際因素影響醫(yī)患社會(群際)距離及醫(yī)患信任過程的中介和調(diào)節(jié)機(jī)制進(jìn)行評估。

2.評估要素及方案

基于如上的思路，和諧醫(yī)患關(guān)系評估系統(tǒng)的考核要素及實施方案具體設(shè)計如下：

(1)考察要素一：醫(yī)方和患方在醫(yī)患關(guān)系評估系統(tǒng)中的得分指數(shù)

具體地說，采用信、效度達(dá)標(biāo)的醫(yī)患關(guān)系檢測工具，基于大樣本采集醫(yī)患雙方在單個評估量表上的得分指數(shù)，以及醫(yī)患雙方在醫(yī)患關(guān)系發(fā)展過程中單個評估量表上的貢獻(xiàn)量。針對此項的實施方案是：首先，以醫(yī)方和患方為調(diào)查對象，平行編制醫(yī)療制度信任、診療人性觀、群際刻板印象、溝通能力、共情能力、事件歸因方式、社會(群際)距離、醫(yī)患信任等問卷各一套。其中，擬定自編及修訂的測量工具及其維度、計分方式說明詳見表1。

表1 和諧醫(yī)患關(guān)系評估工具及編制說明

(續(xù)表)

其次，擬定以全國五個地區(qū)(華東、西南、華北、華南、西北)各級醫(yī)院醫(yī)生人群3000人、護(hù)士3000人、醫(yī)學(xué)生6000人為樣本基礎(chǔ)，對以上自編問卷進(jìn)行初測，以PDPQ(醫(yī)患關(guān)系問卷)為效標(biāo)的問卷治療評定數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整和修訂，并確定問卷的信、效度達(dá)標(biāo)；隨后，采用以上自編問卷檢測醫(yī)生群體和患者群體在制度信任、角色認(rèn)知、人際信任、就診期望、就醫(yī)人性觀等方面的現(xiàn)狀以及傾向，并按評估思路檢測醫(yī)、患各方群際認(rèn)知、制度信任、診療人性觀、就醫(yī)期望對醫(yī)患信任和醫(yī)患社會(群際)距離等指標(biāo)的預(yù)測程度。

(2)考察要素二：醫(yī)方和患方的醫(yī)患關(guān)系評估指標(biāo)共變量和差異量

具體地說，基于第一要素考察的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，檢測醫(yī)患雙方制度信任的共變量與差異量、醫(yī)患雙方診療人性觀的共變量與差異量、醫(yī)患雙方(元)刻板印象的共變量與差異量、醫(yī)患雙方詢診就醫(yī)期望的共變量與差異量、醫(yī)患雙方溝通技巧的共變量與差異量、醫(yī)患雙方共情能力的共變量與差異量、醫(yī)患雙方歸因方式的共變量與差異量、醫(yī)患雙方社會(群際)距離的差異量，以及醫(yī)患雙方信任的共變量與差異量。以此為基礎(chǔ)，評估醫(yī)患雙方在角色認(rèn)知、制度信任、就醫(yī)期望、就醫(yī)人性觀、社會(群際)距離、共情能力、溝通能力等方面的重疊及離差程度；醫(yī)患雙方在以上變量上得分的差值越大，則表明該變量對和諧醫(yī)患關(guān)系的貢獻(xiàn)越差。

(3)考察要素三：醫(yī)患關(guān)系的失諧指數(shù)

具體地說，在要素一與二的基礎(chǔ)之上，設(shè)定和諧指數(shù)以及不同失諧程度的評估線，設(shè)置預(yù)警指標(biāo)，為后續(xù)的個體及組織干預(yù)提供依據(jù)。實施方案為：擬引入復(fù)雜系統(tǒng)突變理論，采用基于模糊集的突變級數(shù)法，基于模型中具有顯著預(yù)測作用的醫(yī)患群際信任指標(biāo)、醫(yī)患社會心態(tài)指標(biāo)、社會認(rèn)知因素指標(biāo)、醫(yī)患溝通指標(biāo)，建構(gòu)醫(yī)患關(guān)系的預(yù)警效應(yīng)評價指標(biāo)體系及其失諧模型(如圖1所示)。設(shè)定和諧醫(yī)患關(guān)系三級預(yù)警體系，以醫(yī)患各方各變量單向指數(shù)或雙方群體差異指數(shù)作為指標(biāo)；如果單向指數(shù)或差異指數(shù)下降到相應(yīng)失諧程度，則將該個體或者組織列入預(yù)警并提供對應(yīng)的心理促進(jìn)技術(shù)的干預(yù)。

圖1 和諧醫(yī)患關(guān)系失諧三級預(yù)警系統(tǒng)

總體上說，在評估系統(tǒng)的實施方案方面，擬定為“四步走”計劃：第一，編制有效、穩(wěn)定的測量工具；第二，基于醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生、患者、大眾四類群體收集大樣本數(shù)據(jù)；第三，對數(shù)據(jù)進(jìn)行多元化挖掘和分析，驗證和諧醫(yī)患關(guān)系評估系統(tǒng)理論構(gòu)建；第四，修正和諧醫(yī)患評估系統(tǒng)并構(gòu)建干預(yù)方案。

四、和諧醫(yī)患關(guān)系評估系統(tǒng)理論構(gòu)建

基于以上的研究思路和實施方案，本研究嘗試回答以下五個核心問題：醫(yī)患關(guān)系的整體質(zhì)量如何？有哪些因素會直接對醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量產(chǎn)生影響？有哪些因素會間接影響醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量？影響醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的穩(wěn)定性群際因素有哪些？影響醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的醫(yī)患互動過程性因素有哪些？圍繞這些問題的回答，我們構(gòu)建了和諧醫(yī)患關(guān)系的評估系統(tǒng)(如圖2)。

基本觀點為：醫(yī)患關(guān)系是一種醫(yī)患雙方之間動態(tài)、可測、兼具群際關(guān)系特點的特殊的人際關(guān)系，對醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的測評可基于醫(yī)方和患方雙方的視角，是由三級評估系統(tǒng)構(gòu)成的層級系統(tǒng)。第一層級為通過檢測表征醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的終極指標(biāo)(結(jié)果變量)的特點，來評估醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量和變化。終極(末端)指標(biāo)主要包括四個評估項：醫(yī)患關(guān)系的總體水平、醫(yī)生和患者對醫(yī)療質(zhì)量的滿意程度、醫(yī)患之間的信任程度以及醫(yī)患雙方之間的社會(群際)距離。第二層級為通過檢測對以上末端指標(biāo)產(chǎn)生核心影響的、源于醫(yī)患互動起始階段的原發(fā)變量的特點，來評估醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量及其動態(tài)變化。這些具有核心影響力的原發(fā)變量主要包括：醫(yī)患雙方的醫(yī)療制度信任、診療人性觀，醫(yī)患雙方對對方群體的群際認(rèn)知偏差(如刻板印象及元刻板印象等)、就(從)醫(yī)期望等。第三層級為通過揭示以上原發(fā)變量影響結(jié)果變量的過程中發(fā)揮著中介或調(diào)節(jié)作用的變量的特點，來評估醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量及其動態(tài)變化。這些中介或調(diào)節(jié)變量主要包括醫(yī)患互動過程中雙方的共情能力、溝通技巧、醫(yī)療事件歸因傾向等因素。三級評估系統(tǒng)中所依托的各類指標(biāo)的特點和變化，可經(jīng)由面向醫(yī)生群體和患者群體同時檢測，獲得醫(yī)患之間在各類指標(biāo)上的群際差異值，這些差異值即可作為和諧醫(yī)患關(guān)系的量化指數(shù)。在此基礎(chǔ)上，以醫(yī)患關(guān)系失諧程度分級測評為思路，確定評估系統(tǒng)的核心考察要點及相應(yīng)的評估方案。

圖2 和諧醫(yī)患關(guān)系的三級評估系統(tǒng)