剖宮產(chǎn)瘢痕憩室再生育分娩方式及妊娠結(jié)局分析

胡 珍

浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(325000)

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室(CSD)是剖宮產(chǎn)切口部位的肌層薄弱,局部不連續(xù),多數(shù)可形成囊袋狀結(jié)構(gòu)，與宮腔相通[1]，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見(jiàn)癥狀為異常子宮岀血，主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)。由于尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病率為19.4%～88%[2]。既往研究認(rèn)為CSD可能是胎盤植入及子宮破裂的高危因素，增加了不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[3]，但由于研究較少，尚無(wú)確切結(jié)論。本研究比較CSD與剖宮產(chǎn)瘢痕愈合良好女性再次妊娠的分娩方式及妊娠結(jié)局，為合并CSD女性再生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1月—2018年11月本院產(chǎn)前檢查的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①至少有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)史；②據(jù)前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間≥2年；③本次妊娠為單胎；④于本院進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢并住院分娩;⑤未行剖宮產(chǎn)瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有除剖宮產(chǎn)術(shù)以外的子宮手術(shù)史；②孕早期經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)或可疑剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠者；③妊娠早期自然流產(chǎn)，且流產(chǎn)原因不能確定與CSD有關(guān)；④合并子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮形態(tài)異常、胎兒發(fā)育異常；⑤合并妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征、妊娠期糖尿病等妊娠期合并癥者。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核，所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn)

孕10周內(nèi)根據(jù)經(jīng)陰道超聲學(xué)檢查結(jié)果將研究對(duì)象分為：①CSD組，子宮下段既往剖宮產(chǎn)切口處肌層連續(xù)性中斷，內(nèi)見(jiàn)三角形或不規(guī)則液性暗區(qū)并與宮腔相通者[4]。②非CSD組，子宮下段既往剖宮產(chǎn)切口處肌層連續(xù)，瘢痕愈合良好。

1.3 分娩措施

孕婦均行剖宮產(chǎn)再次妊娠分娩相關(guān)宣教，參照文獻(xiàn)[5]結(jié)合本院實(shí)際情況，制定剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰試產(chǎn)的適應(yīng)證：①CSD組，分娩前2周子宮下段肌層厚度≥2mm；②胎兒?jiǎn)翁ヮ^位；③估計(jì)胎兒體重<3500g；④2次分娩間隔≥24個(gè)月；⑤既往有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，無(wú)晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等；⑥不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；⑦無(wú)任何妊娠合并癥、并發(fā)癥及妊娠特有疾??；⑧孕婦狀態(tài)良好，且年齡<35歲。經(jīng)本科3名副高級(jí)以上職稱醫(yī)師共同評(píng)估經(jīng)陰試產(chǎn)條件，試產(chǎn)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒，嚴(yán)格產(chǎn)程管理，必要時(shí)行迅速應(yīng)急處理及新生兒復(fù)蘇。

1.4 觀察指標(biāo)

①一般情況：孕婦年齡、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)孕周、前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間。②子宮下段厚度及分娩方式：分娩前2周內(nèi)經(jīng)超聲測(cè)量子宮下段厚度，記錄本次妊娠的分娩方式及剖宮產(chǎn)指征。③術(shù)中子宮下段肌層情況[6]：Ⅰ級(jí)為無(wú)明顯異常；Ⅱ級(jí)為子宮下段肌層薄弱，漿膜層完整，胎兒組織不可見(jiàn)或隱約可見(jiàn)；Ⅲ級(jí)為子宮下段肌層分離，漿膜層連續(xù)，呈“window征”，胎兒組織明顯可見(jiàn)；Ⅳ級(jí)為子宮破裂，子宮肌層及漿膜層分離，羊膜囊膨隆或胎兒組織、羊水外溢于腹腔內(nèi)。④妊娠結(jié)局：分娩孕周、宮縮乏力、前置胎盤、產(chǎn)后出血的發(fā)生率及新生兒出生體重、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒窒息的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入研究孕婦共741例，其中CSD組298例，年齡(33.3±3.8)歲，距前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間(4.3±1.4)年，既往剖宮產(chǎn)1次88.3%(263/298)，≥2次11.7%(35/298)；非CSD組443例，年齡(33.6±3.2)歲，距前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間(4.4±1.2)年，既往剖宮產(chǎn)1次92.6%(410/443)，≥2次7.5%(33/443)。兩組既往剖宮產(chǎn)次數(shù)構(gòu)成比有差異(χ2=3.945，P=0.047)，其他項(xiàng)無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 孕婦子宮下段厚度及分娩方式

兩組孕婦子宮下段厚度及經(jīng)陰試產(chǎn)、分娩方式、經(jīng)陰分娩與剖宮產(chǎn)構(gòu)成比、緊急剖宮產(chǎn)比率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)陰試產(chǎn)成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；緊急剖宮產(chǎn)指征前4位比較，先兆子宮破裂比率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，胎兒窘迫、前置胎盤產(chǎn)前出血及宮內(nèi)感染比率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)中孕婦子宮下段肌層情況

兩組孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段肌層Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)構(gòu)成比及肌層異常發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 妊娠結(jié)局

兩組孕婦均無(wú)子宮破裂及胎盤植入發(fā)生，宮縮乏力比率兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，分娩孕周、前置胎盤、產(chǎn)后出血、新生兒出生體重及新生兒窒息發(fā)生情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組孕婦子宮及分娩情況比較[例(%)]

表2 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段肌層情況比較[例(%)]

表3 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較

3 討論

目前，關(guān)于CSD是否會(huì)增加再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，故CSD女性再生育前是否需要手術(shù)治療以及最佳分娩方式存在爭(zhēng)議。有學(xué)者[7]認(rèn)為，CSD的存在會(huì)增加瘢痕妊娠及胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)，由于瘢痕憩室內(nèi)可能存在具有生物活性的子宮內(nèi)膜，部分CSD的患者子宮內(nèi)膜足夠適合受精卵種植時(shí)，受精卵嵌入其中，則形成瘢痕妊娠，而瘢痕憩室內(nèi)子宮內(nèi)膜較薄或發(fā)育不良時(shí)，絨毛易侵入肌層，造成胎盤植入憩室處殘存肌層[8]，但有研究[9]比較了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦瘢痕妊娠及胎盤植入的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)CSD孕婦與非CSD孕婦之間無(wú)明顯差異，但因瘢痕妊娠及胎盤植入的病例均較少，故需要進(jìn)一步研究。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦其子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[10]，若伴有CSD，該并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步升高。有研究表明[11]，合并CSD的孕婦在妊娠晚期時(shí)子宮下段厚度明顯小于前次剖宮產(chǎn)瘢痕愈合良好的孕婦，這也是子宮破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的原因之一。但也有學(xué)者[12]認(rèn)為孕前或孕10周前超聲提示瘢痕憩室處殘留的子宮肌層≥2.5cm的CSD并不會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于CSD孕婦的分娩方式亦是目前關(guān)注熱點(diǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式主要受子宮下段肌層厚度的影響。有學(xué)者[13]認(rèn)為瘢痕愈合良好是剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)的必要且重要條件，這也降低了合并CSD孕婦經(jīng)陰試產(chǎn)的比率。有研究表明[14]CSD孕婦在分娩前子宮下段厚度≥2mm，其經(jīng)陰試產(chǎn)并不會(huì)增加不良妊娠結(jié)局(包括子宮破裂和新生兒窒息等)的發(fā)生率。

本研究選擇CSD再次妊娠的孕婦作為觀察對(duì)象，與瘢痕愈合良好孕婦相比分娩前2周子宮下段肌層厚度較薄，經(jīng)陰試產(chǎn)比率較低，且再次剖宮產(chǎn)及緊急剖宮產(chǎn)比率較高；在緊急剖宮產(chǎn)指征方面，以先兆子宮破裂為手術(shù)指征比率較高，而經(jīng)陰試產(chǎn)成功率未見(jiàn)差異。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，CSD再次妊娠孕婦子宮下段肌層異常比率高于瘢痕愈合良好孕婦，其中以Ⅱ、Ⅲ級(jí)的增加為主，兩組孕婦均未發(fā)現(xiàn)Ⅳ級(jí)。在分娩過(guò)程中CSD再次妊娠孕婦宮縮乏力的發(fā)生率增加，但兩組孕婦分娩孕周、前置胎盤、產(chǎn)后出血、新生兒出生體重及新生兒窒息發(fā)生情況未見(jiàn)差異。

綜上所述，CSD孕婦再次妊娠時(shí)妊娠晚期子宮下段肌層可能會(huì)更薄弱，更易出現(xiàn)肌層異常，降低了經(jīng)陰試產(chǎn)機(jī)會(huì)，增加了再次行剖宮產(chǎn)及緊急剖宮產(chǎn)的幾率。 臨床中對(duì)合并CSD的孕婦應(yīng)警惕宮縮乏力的發(fā)生，適時(shí)給予醫(yī)學(xué)干預(yù)，保障母嬰安全。