復(fù)方紫草湯聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療異位妊娠

于 皓 程曉燕 葉綠菊 盧麗為

1.浙江省麗水市婦幼保健院(323000)；2.浙江省麗水市中醫(yī)院

現(xiàn)代研究認(rèn)為[1]，異位妊娠以輸卵管慢性炎癥、輸卵管手術(shù)史及輸卵管發(fā)育不良等因素為主，臨床治療主要為手術(shù)清除和藥物保守治療。西醫(yī)藥物治療主要?dú)⑴哐杆伲熜Э煽?，且?duì)后期妊娠無(wú)明顯影響，但有毒副作用，特別是甲氨蝶呤[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為[3-4]，中西醫(yī)結(jié)合藥物治療異位妊娠能夠獲得可靠的效果，既可快速殺死胚胎，又能消除包塊，相輔相成。且中藥的溫和作用使其產(chǎn)生毒副作用更小。本研究探討復(fù)方紫草湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠的療效及安全性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷按照《臨床診斷指南》及《婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)》中關(guān)于異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)婦科學(xué)》及《中藥新藥臨床硏究指導(dǎo)原則》規(guī)定的異位妊娠未破損型標(biāo)準(zhǔn)[6]：月經(jīng)停閉不行，患側(cè)下腹部脹痛或隱痛不適，陰道不規(guī)則流血等癥狀體征。

1.1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)①符合中西醫(yī)關(guān)于異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征平穩(wěn)，排除腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血情況；③B超檢查輸卵管良好，未發(fā)生破裂，包塊直徑<3cm；④絨毛膜促性腺激素(β-hCG)檢測(cè)<2000mIU/ml；⑤查體各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)正常；⑥患者及家屬知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在本研究使用藥物過(guò)敏史者；②破裂型異位妊娠或流產(chǎn)型異位妊娠伴大出血或存在手術(shù)指征者；③B超檢測(cè)盆腔包塊內(nèi)存在胎心搏動(dòng)及胚芽者；④合并嚴(yán)重的心肝肺腎功能障礙及精神類(lèi)疾病者；⑤要求期待治療者。本研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)并獲得批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

選擇自2017年6月—2018年8月本院收治住院的異位妊娠患者，隨機(jī)分為聯(lián)合治療組和西藥治療組。①西藥治療組：給予甲氨蝶呤 (上海信誼藥廠有限公司) 50 mg/m2/d靜脈滴注單次給藥，根據(jù)血β-hCG下降情況重復(fù)給藥 2～3 次，總量≤ 200 mg/m2/d。②聯(lián)合治療組：采用復(fù)方紫草湯每天一劑，水煎二汁，早晚飯后分服聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療(用量同西藥治療組)?；痉絼┙M成：紫草30g，巴戟天18 g，白芍18 g，淫羊藿15 g，麥冬15 g，五味子15 g，當(dāng)歸10 g，知母10 g，竹葉10 g。均兩周一個(gè)療程，觀察療效直至隨訪結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用中醫(yī)證候評(píng)分法，治療前后按照量表積分各記錄一次。②B超檢查，治療期間每周1次B超檢查，記錄盆腔包塊直徑，直至包塊消失。③血β-hCG檢測(cè)，于用藥后第4d、7d測(cè)定血β-hCG，隨后每周監(jiān)測(cè)一次直至該值轉(zhuǎn)陰。記錄β-hCG下降50%及轉(zhuǎn)陰時(shí)間。④記錄用藥過(guò)程中出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉、肛門(mén)墜脹、白細(xì)胞(WBC)、PCT減少及肝功能、腎功能指標(biāo)。

1.4 療效判定

西醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9]采用三級(jí)評(píng)定制，①顯效，用藥2周內(nèi)臨床癥狀消失，血β-hCG下降至正常，婦科檢查及B超結(jié)果均提示盆腔包塊及積液消失；②有效，用藥兩周內(nèi)臨床癥狀消失，血β-hCG下降≥2/3，婦科及B差檢測(cè)結(jié)果均提示盆腔包塊縮小≥2/3；③無(wú)效，臨床癥狀無(wú)變化或加重，血β-hCG較前升高，治療期間出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定改變。臨床有效率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料

共納入80例。聯(lián)合治療組40例，年齡(28.7±5.6)歲(24～35歲)，停經(jīng)時(shí)間(44.2±8.8)d，孕(2.8±1.2)次，產(chǎn)(1.3±0.7)次。西藥治療組40例，年齡(29.0±6.1)歲(25～33歲)，停經(jīng)時(shí)間(43.8±8.2)d，孕(3.0±1.4)次，產(chǎn)(1.3±0.3)次。兩組比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 兩組臨床療效比較

治療后，聯(lián)合治療組臨床總有效率高于西藥治療組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 兩組臨床癥狀體征改善情況比較

聯(lián)合治療組血β-hCG下降50%時(shí)間、轉(zhuǎn)陰時(shí)間及盆腔包塊消失時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組臨床癥狀體征改善情況比較

2.4 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間聯(lián)合治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于西藥治療組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療期間不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

業(yè)內(nèi)專(zhuān)家認(rèn)為[7]：引發(fā)異位妊娠主要原因在于輸卵管的慢性炎癥及輸卵管手術(shù)史及發(fā)育不良等。中醫(yī)辨證中異位妊娠一般為氣滯血瘀，癥瘕阻絡(luò)，是由于房勞多產(chǎn)或數(shù)經(jīng)流產(chǎn)，少腹瘀滯，沖任不暢，瘀阻胞脈，孕卵運(yùn)行受阻，不能運(yùn)達(dá)胞宮而為病。治宜活血化瘀，消癥殺胚。甲氨蝶呤雖然能夠起到殺死胚胎和控制炎癥的效果，但消除包塊效果不明顯，且對(duì)于引發(fā)輸卵管阻塞的原因無(wú)法有效清除，因此治療后仍存在一定幾率的復(fù)發(fā)[8]。單純中醫(yī)治療起效緩和，對(duì)于迅速殺死胚胎效果較差，且存在輸卵管破裂大出血風(fēng)險(xiǎn)。而中西醫(yī)結(jié)合藥物保守治療能夠避免手術(shù)創(chuàng)傷，既能快速殺死胚胎，又能有效消除包塊，兩法相輔相成，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，加快異位包塊消失進(jìn)程，提高療效，有效緩解炎癥和粘連，縮短藥物保守治療療程，加速患者的康復(fù)，為治療異位妊娠提供了一條新方法。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組臨床總有效率及血hCG下降50%、轉(zhuǎn)陰時(shí)間及包塊消失時(shí)間等方面均優(yōu)于單純西藥治療組，證實(shí)了中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠效果更佳。本研究所使用的復(fù)方紫草湯主要成分為紫草，紫草始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，為常用中藥，性寒，味甘、咸，歸心、肝經(jīng)，有涼血活血、清熱解毒透疹等功效[9]。紫草在婦科臨床常用于輔助治療異位妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥、更年期綜合征、子宮肌瘤及終止妊娠、抗婦科炎癥等[10]。復(fù)方紫草湯中的紫草成分具有涼血、殺胚作用，且配合丹參、桃仁、赤芍等起到祛瘀止痛之功效；紫草湯中的三棱、莪術(shù)、炙甲片成分具有破血祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、行氣止痛，川芎、香附行氣活血等功效。國(guó)內(nèi)研究表明[11]，紫草對(duì)于早孕婦女能夠直接作用于絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞，影響hCG的分泌和產(chǎn)生，使得早孕無(wú)法維持。

在安全性方面，聯(lián)合治療組治療期間不良反應(yīng)明顯低于單純西藥治療組，說(shuō)明本文采用的劑量和頻率是安全可靠的，且對(duì)血細(xì)胞、肝腎功影響較?。挥醒芯勘砻鱗12]，紫草提取物無(wú)毒性，停藥后短時(shí)間內(nèi)婦女可以受孕，對(duì)再次妊娠無(wú)明顯影響，減輕了婦女及家屬心理負(fù)擔(dān)。