持續(xù)性血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流治療ICU膿毒血癥效果研究

王全武

膿毒血癥是重癥醫(yī)學(xué)科較為常見(jiàn)的感染性危重疾病,其臨床病死率較高。傳統(tǒng)膿毒血癥指嚴(yán)重感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征,會(huì)出現(xiàn)多器官功能障礙導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)生,當(dāng)出現(xiàn)多器官功能障礙后則被稱(chēng)為膿毒性休克[1-2]?！赌摱景Y與感染性休克定義的國(guó)際共識(shí)》認(rèn)為膿毒血癥的三種不同癥狀為全身炎癥反應(yīng)綜合征、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。目前對(duì)于膿毒血癥的病理過(guò)程和發(fā)病機(jī)制有新的認(rèn)識(shí),但對(duì)于膿毒血癥的治療并無(wú)確切有效方法,臨床治療上主要以抗感染、糾正酸中毒、體液復(fù)蘇、體液支持、血液灌流治療、機(jī)械通氣等為基礎(chǔ)[3]。持續(xù)性血液濾過(guò)是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域急性腎損傷常用的治療方法,在治療膿毒血癥中的臨床效果還受到一些爭(zhēng)議。為了研究持續(xù)性血液濾過(guò)在ICU膿毒血癥患者中的效果特進(jìn)行本次研究,現(xiàn)將研究結(jié)果進(jìn)行報(bào)告。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2017年2月至2018年12月我院ICU治療的膿毒血癥患者90例,所有患者臨床診斷均符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)本院倫理委員會(huì)審評(píng)通過(guò),患者家屬簽訂知情同意書(shū)自愿進(jìn)行本次研究。采用隨機(jī)數(shù)表分組法對(duì)患者進(jìn)行分組,每組各45例,對(duì)照組中男22例,女23例,年齡48～72歲,平均年齡57.3歲；觀察組中男24例,女21例,年齡47～73歲,平均年齡58.6歲。觀察組和對(duì)照組臨床資料數(shù)據(jù)比較在性別、年齡上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),具有組間可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者進(jìn)行血液灌流治療,給予抗感染、糾正酸中毒等常規(guī)治療措施。血液灌流采取靜脈-靜脈血液濾過(guò)模式,設(shè)置血泵流速,灌流一般在2～3 h,1次/d。觀察組患者進(jìn)行持續(xù)性血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流治療,在超聲引導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行靜脈穿刺,選擇連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)模式,利用雙腔導(dǎo)管進(jìn)行替代治療,在進(jìn)行血液灌流前,需要對(duì)所使用的過(guò)濾器和管路采用質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗,對(duì)血泵流速進(jìn)行設(shè)置,根據(jù)患者輸入體液量和尿量設(shè)置超濾量,患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)則連續(xù)治療72 h。

1.3 臨床指標(biāo) 比較兩組患者序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(包括心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、氧飽和度)、凝血系統(tǒng)功能指標(biāo)(包括血小板激素、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間)、代謝相關(guān)指標(biāo)(包括血肌酐、尿素氮、乳酸)、死亡率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究資料錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS 22.0,臨床觀察指標(biāo)用(±s)表示,進(jìn)行組間t檢驗(yàn),P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SOFA評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(表1) 治療后觀察組SOFA評(píng)分低于對(duì)照組,組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、氧飽和度明顯優(yōu)于對(duì)照組患者(P＜0.05)。

2.2 兩組患者凝血系統(tǒng)功能指標(biāo)比較(表2) 治療后觀察組患者血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組患者(P＜0.05)。

2.3 兩組患者代謝相關(guān)指標(biāo)比較(表3) 治療后觀察組患者血肌酐、尿素氮、乳酸均優(yōu)于對(duì)照組患者(P＜0.05)。

表1 兩組患者SOFA評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者SOFA評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：1 mmHg＝0.133 kPa。

組別例數(shù)SOFA評(píng)分/分心率/(次·min-1)平均動(dòng)脈壓/mmHg 呼吸頻率(次·min-1)氧飽和度/%觀察組451.41±0.5478.25±8.2189.36±9.3015.36±2.1698.54±2.17對(duì)照組452.26±0.7389.32±8.1382.37±4.2218.35±2.8895.40±2.66

表2 兩組患者凝血系統(tǒng)功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者凝血系統(tǒng)功能指標(biāo)比較(±s)

活化部分凝血活酶時(shí)間/s觀察組45162.91±31.77 10.26±1.6529.74±3.50對(duì)照組45119.26±29.48 13.85±2.0335.82±3.42組別例數(shù)血小板計(jì)數(shù)(109個(gè)/L)凝血酶原時(shí)間/s

表3 兩組患者代謝相關(guān)指標(biāo)比較(±s) 單位：mmol/L

表3 兩組患者代謝相關(guān)指標(biāo)比較(±s) 單位：mmol/L

組別例數(shù)血肌酐尿素氮乳酸觀察組45 230.77±32.264.95±1.412.00±0.74對(duì)照組45 279.88±35.427.01±2.243.08±0.81

2.4 兩組患者死亡率比較 觀察組患者經(jīng)過(guò)治療死亡2例,死亡率為4.4%,對(duì)照組患者經(jīng)過(guò)治療死亡8例,死亡率為17.8%,觀察組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

膿毒血癥是重癥監(jiān)護(hù)室較為常見(jiàn)的感染性危重疾病,屬于嚴(yán)重感染導(dǎo)致的一系列嚴(yán)重炎癥反應(yīng),對(duì)于全身組織器官均有較大的損害,通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的膿毒血癥或膿毒血癥休克,臨床死亡率較高[4-5]。傳統(tǒng)膿毒血癥指嚴(yán)重感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征,會(huì)出現(xiàn)多器官功能障礙導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)生,當(dāng)出現(xiàn)多器官功能障礙后則被稱(chēng)為膿毒性休克。臨床治療膿毒血癥多進(jìn)行抗感染治療及對(duì)癥治療,有效的液體復(fù)蘇能夠糾正機(jī)體內(nèi)酸中毒情況,同時(shí)給予一定的營(yíng)養(yǎng)支持和機(jī)械通氣是對(duì)癥治療的有效措施。膿毒血癥臨床治療研究近些年有重大突破,但膿毒血癥的臨床死亡率和ICU留住時(shí)間仍然是需要解決的問(wèn)題。相關(guān)研究顯示SOFA評(píng)分對(duì)膿毒血癥的診斷敏感性較高[6],對(duì)預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡率具有明顯優(yōu)勢(shì)。呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙是導(dǎo)致膿毒血癥進(jìn)展的重要指標(biāo)。觀察組患者呼吸循環(huán)相關(guān)指標(biāo)能夠得到明顯改善,呼吸機(jī)上機(jī)時(shí)間明顯縮短,能夠有效降低藥物交感過(guò)度興奮性等相關(guān)不良反應(yīng),還能減輕患者長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣所經(jīng)歷的痛苦。持續(xù)性血液濾過(guò)治療是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域急性腎損傷常用的治療方法,在治療膿毒血癥中的臨床效果還受到一些爭(zhēng)議[7]。膿毒血癥主要病情惡化標(biāo)志之一為凝血系統(tǒng)功能紊亂,彌漫型血管內(nèi)凝血不但會(huì)影響組織細(xì)胞的代謝功能,還會(huì)加重患者休克癥狀[8]。觀察組與對(duì)照組患者比較生命體征更加穩(wěn)定,觀察組患者在治療后生命體征明顯改善[9]。主要因?yàn)槌掷m(xù)性血液濾過(guò)可有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,有效糾正患者體內(nèi)酸堿紊亂和水電解質(zhì)平衡,清除循環(huán)過(guò)程中分子物質(zhì)和毒素,減輕腎臟損害作用。持續(xù)性血液濾過(guò)能夠改善機(jī)體狀態(tài),有利于保持腎素- 血管緊張素穩(wěn)定,保證血漿充盈,使細(xì)胞滲透壓保持平衡,有效清除體內(nèi)炎性介質(zhì),有效改善患者預(yù)后[10]。

綜上所述,膿毒血癥患者采用持續(xù)性血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流,可有效改善循環(huán)和呼吸功能,有效防止凝血功能紊亂,糾正患者體內(nèi)代謝異常,降低臨床死亡率,值得在臨床中廣泛推廣。