復(fù)方樟柳堿聯(lián)合維生素B12治療特發(fā)性眼瞼痙攣的臨床觀察

趙晶晶 霍晶

特發(fā)性眼瞼痙攣是非繼發(fā)性的眼輪匝肌的非隨意性強直收縮,表現(xiàn)為單眼或雙眼間歇性或持續(xù)性異常閉眼運動,其本質(zhì)為一類局灶性肌張力障礙性疾病[1]。臨床較為常見,有時單獨出現(xiàn),有時合并身體其他部位肌肉痙攣共同出現(xiàn)。不但影響患者閱讀與生活,還造成患者心理負擔持續(xù)加重。目前對此病的眾多治療方法存在效果不確切、維持時間短、副作用大、甚至毒性反應(yīng)等不足之處[2-3],因此研發(fā)效果良好、時效性長、安全無毒的治療方法是目前研究重點之一。作者近年來采用復(fù)方樟柳堿與維生素B12聯(lián)合注射治療特發(fā)性眼瞼痙攣,獲得較滿意的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3月至2018年7月于我院眼科接受治療的診斷為特發(fā)性眼瞼痙攣患者42例48只眼的臨床資料。其中男13例15只眼,女29例33只眼；年齡35～66歲,平均年齡(50.6±12.1)歲；單眼患病36例,雙眼患病6例；病程5個月～51個月,平均病程(22.5±9.7)個月。按照隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組,每組各21例24只眼。觀察組中男8例9只眼,女13例15只眼；年齡37～66歲,平均年齡(51.3±10.2)歲；單眼患病18例,雙眼患病3例；病程5個月～49個月,平均病程(21.8±9.9)個月。對照組男5例6只眼,女16例18只眼；年齡35～64歲,平均年齡(50.1±13.3)歲；單眼患病18例,雙眼患病3例；病程7個月～51個月,平均病程(23.0±10.8)個月。兩組間患者的性別、年齡、病程等資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：病史、癥狀、體征均符合特發(fā)性眼瞼痙攣診斷標準并已確診者；裂隙燈與眼底檢查未見眼部異常者；眼瞼痙攣Cohen[4]分級為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級之一者；可以配合全程治療者。

排除標準：眼病性眼瞼痙攣患者；妊娠期或哺乳期患者；對普魯卡因過敏患者；急性期腦出血與急性期眼出血患者；心房纖顫患者；腫瘤患者。

1.3 治療方法 觀察組患者患眼側(cè)以復(fù)方樟柳堿注射液(北京華潤紫竹藥業(yè)有限公司)2.0 mL顳淺動脈旁皮下注射聯(lián)合維生素B12注射液(天津金耀藥物有限公司)0.5 mL(0.25 mg)眼輪匝肌注射。具體方法：以5號針頭與消毒皮膚成45°角傾斜緩慢刺入顳淺動脈旁皮下,回抽無回血后緩慢注射復(fù)方樟柳堿注射液2.0 mL,無菌棉球按壓注射區(qū)3 min。再以5號球后針頭從外眥以外10 mm處入針,然后在眼輪匝肌下貼近骨膜沿眶上緣或眶下緣進針,緩慢地將維生素B12注射液0.5 mL注入眶部與瞼部眼輪匝肌內(nèi)。對于較嚴重的全瞼痙攣者用雙倍量注射,即先沿眶上緣方向注射0.5 mL后抽回,轉(zhuǎn)變針頭方向不抽離眼瞼皮膚,再沿眶下緣方向注射0.5 mL后出針。無菌棉球按壓注射區(qū)3 min。復(fù)方樟柳堿與維生素B12均注射1次/d,連續(xù)14 d。對照組患者患眼側(cè)以復(fù)方樟柳堿2.0 mL行顳淺動脈旁皮下注射。具體方法：以5號針頭與消毒皮膚成45°角傾斜緩慢刺入顳淺動脈旁皮下,回抽無回血后緩慢注射復(fù)方樟柳堿注射液2.0 mL。較嚴重的全瞼痙攣者用雙倍量注射。無菌棉球按壓注射區(qū)3 min。注射1次/d,連續(xù)14 d。所有患者注射畢觀察30 min,四頭帶加壓包扎24 h。所有患者治療6個月后隨訪1次,檢查并記錄眼瞼痙攣強度等級情況。

1.4 分級標準與評價標準 眼瞼痙攣分級標準采用Cohen[4]法,0級：無痙攣；Ⅰ級：受外界刺激后眼瞼不自主的瞬目次數(shù)明顯增多；Ⅱ級：輕度,眼瞼肌肉輕微顫動,無功能障礙；Ⅲ級：中度,可見明顯的眼瞼肌肉痙攣,伴輕微功能障礙；Ⅳ級：重度,除明顯眼瞼肌肉痙攣外常伴有嚴重功能障礙,影響工作,不能閱讀和開車,行走困難等。

眼瞼痙攣的療效評價標準[5],完全緩解(痊愈)：痙攣分由Ⅰ～Ⅳ級降低為0級,癥狀完全緩解,瞬目自如,工作生活不受影響；明顯緩解：痙攣分級降低大于或等于2個級別；部分緩解：痙攣分級降低1個級別,癥狀減輕,發(fā)作次數(shù)減少,痙攣間隔延長；無效：痙攣分級無級別降低,且癥狀無改善,甚至病情加重。總有效率＝(完全緩解＋明顯緩解＋部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)：隨訪6個月以上,痙攣再次出現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(±s)表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示,治療效果為有序分類資料,兩組間治療效果比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗,兩組間總有效率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者眼瞼痙攣療效比較(表1) 觀察組治療后眼瞼痙攣完全緩解10眼,明顯緩解9眼,部分緩解4眼,無效1眼。對照組治療后眼瞼痙攣完全緩解4眼,明顯緩解5眼,部分緩解7眼,無效8眼。觀察組患者眼瞼痙攣的治療效果明顯優(yōu)于對照組,差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(U＝－2.979,P＜0.01)。觀察組治療總有效率為95.83%,對照組治療總有效率為66.67%。觀察組總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝4.923,P＜0.05)。

2.2 兩組患者復(fù)發(fā)率與安全性比較(表2) 所有患者治療后隨訪6個月,觀察組眼瞼痙攣復(fù)發(fā)率為8.33%,對照組眼瞼痙攣復(fù)發(fā)率為37.50%。觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝4.426,P＜0.05)。在治療過程中,觀察組眼瞼皮下瘀血發(fā)生率為16.67%,對照組眼瞼皮下瘀血發(fā)生率為12.50% ,兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝0.000,P＞0.05)。所有患者均未出現(xiàn)上瞼下垂、復(fù)視、眉下垂、溢淚、視力下降、神經(jīng)抑制等副作用或并發(fā)癥。

表2 兩組患者治療復(fù)發(fā)率與安全性比較

3 討論

特發(fā)性眼瞼痙攣是一種原因不明的局灶性肌張力障礙,其體征為單側(cè)或雙側(cè)眼瞼不隨意性、痙攣性強直收縮,可導(dǎo)致眼部疲勞不適感并持續(xù)干擾視覺質(zhì)量[6]。本病發(fā)病多為中老年,女性多于男性,在全球不同地區(qū)的患病率有所區(qū)別[7]。初起時多表現(xiàn)為較隱匿的瞬目頻發(fā)或斜視,辨識率較低,容易被忽視或被誤診而未得到及時治療,后逐漸進展為不可控制的頻率不斷加快的眼瞼異常閉合,眼瞼痙攣患者大多數(shù)伴發(fā)干眼[8],進一步造成眼部不適與功能性視功能下降,甚至影響工作生活。本病隨著病情進展,治療難度亦逐漸加大。

特發(fā)性眼瞼痙攣的發(fā)病機制至今不明,大部分學(xué)者認為該病可能與大腦基底節(jié)的結(jié)構(gòu)損害、黑質(zhì)－紋狀體GABA能神經(jīng)傳導(dǎo)元、多種神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)均有密切關(guān)聯(lián)[9-10]；并且其與環(huán)境因素促發(fā)及遺傳易患性導(dǎo)致的腦皮質(zhì)抑制的降低有關(guān)。腦干磁共振血管成像技術(shù)發(fā)現(xiàn),面神經(jīng)延伸出腦干的部分是中樞性和周圍性髓鞘的交匯處,此處發(fā)生動脈硬化等血管異常[11]或腫瘤壓迫,可導(dǎo)致面神經(jīng)運動核興奮性增高,繼而引發(fā)眼瞼痙攣[12]。多項研究發(fā)現(xiàn)某些特發(fā)性眼瞼痙攣呈現(xiàn)家族性發(fā)病現(xiàn)象,支持本病很可能與遺傳易感性有關(guān)[13]；可確定自身存在易感基因基礎(chǔ)上,繼而由環(huán)境因素觸發(fā)而導(dǎo)致眼瞼痙攣[14]。研究證實焦慮和抑郁等不良心理應(yīng)激是眼瞼痙攣的發(fā)病誘因[15],提示該病亦屬心身疾病的范疇。

因上述諸多原因?qū)е卵鄄€痙攣發(fā)病后,會出現(xiàn)惡性循環(huán)現(xiàn)象。即傳出支調(diào)節(jié)異常后,傳入大腦的異常刺激越多,痙攣程度與頻率也不斷增加,甚至擴展至面部、頸部、肩部及全身肌肉發(fā)生痙攣。眼瞼痙攣的發(fā)生加劇患者心理負擔和精神緊張,又反過來導(dǎo)致痙攣進一步加劇。形成頑固性異常神經(jīng)反射弧后,即使消除病因也無法消除眼瞼痙攣的頻繁發(fā)生。因此眼瞼痙攣應(yīng)當盡早診治,方可獲得更好的療效。

目前特發(fā)性眼瞼痙攣的治療目的在于阻斷異常神經(jīng)沖動傳導(dǎo),阻斷習(xí)慣性眼瞼痙攣的異常神經(jīng)通路,最終消除異常眼瞼閉合與瞬目動作。既往有心理調(diào)適疏導(dǎo)、服用中西藥、面肌阻滯法、中醫(yī)針灸、手術(shù)切除眼輪匝肌等多種療法,療效均不甚理想。手術(shù)方法在輕中度患者中接受度頗低,且術(shù)后均可能出現(xiàn)不同程度肌肉缺如引發(fā)的副作用。采用注射A型肉毒桿菌毒素治療眼瞼痙攣,效果僅維持3個月左右,需多次注射,大量長期使用出現(xiàn)中和抗體,造成治療抵抗[16],且出現(xiàn)復(fù)視、流淚、上瞼下垂、眼瞼松弛、瞼外翻等多種并發(fā)癥；治療成本高昂,對于廣大患者難以大范圍開展治療工作。

復(fù)方樟柳堿中的氫溴酸樟柳堿是從唐古特山莨菪中提取的抗膽堿藥物,具有明顯的解除微血管痙攣、降低平滑肌緊張度的M受體阻斷劑作用,可阻斷異常神經(jīng)信號傳遞并改善微循環(huán)[17],廣泛應(yīng)用于多種眼科缺血性疾病和神經(jīng)眼科疾病并獲得較好療效。復(fù)方樟柳堿中另一成分鹽酸普魯卡因可改變細胞膜鈣離子通透性,阻斷異常神經(jīng)沖動傳導(dǎo),降低微動脈血管緊張度,增加注射部位組織供氧。維生素B12可維持神經(jīng)鞘正常代謝,促進神經(jīng)細胞生長,促進損傷神經(jīng)修復(fù)；防止神經(jīng)脫髓鞘及退行性病變。維生素B12可營養(yǎng)支配上下眼瞼輪匝肌的面神經(jīng)顳支與顴支,具有營養(yǎng)神經(jīng)、降低神經(jīng)敏感性的作用。顳淺動脈不僅是上下眼瞼的主要血供來源,還有大量自主神經(jīng)毗鄰,故顳淺動脈旁皮下注射的給藥方式可使藥物成分吸收更直接更充分,減少代謝與轉(zhuǎn)運損耗。

本次研究發(fā)現(xiàn),復(fù)方樟柳堿聯(lián)合維生素B12注射治療特發(fā)性眼瞼痙攣,效果超過單獨使用復(fù)方樟柳堿顳淺動脈旁皮下注射。此結(jié)果證實復(fù)方樟柳堿聯(lián)合維生素B12在特發(fā)性眼瞼痙攣的治療中具有協(xié)同作用；可共同改善血管舒張功能,改善支配眼瞼閉合肌肉的神經(jīng)及供血；又可調(diào)節(jié)眼周自主神經(jīng)功能,維持神經(jīng)肌肉正常興奮性,最終緩解血管痙攣；并且阻斷異常神經(jīng)沖動傳導(dǎo),阻斷病灶對大腦中樞神經(jīng)的惡性刺激,從而起到消除眼瞼痙攣的效果。

本研究結(jié)果顯示,復(fù)方樟柳堿聯(lián)合維生素B12注射治療特發(fā)性眼瞼痙攣,療效確切,可顯著降低眼瞼痙攣分級,明顯降低復(fù)發(fā)率；安全性高,未見嚴重毒副作用與并發(fā)癥。對于病程較長、病情較重的特發(fā)性眼瞼痙攣,療效明顯優(yōu)于單獨使用復(fù)方樟柳堿方法治療,是臨床大規(guī)模開展特發(fā)性眼瞼痙攣治療的經(jīng)濟高效低風險方法。