應(yīng)用生物膠預(yù)防術(shù)后切口并發(fā)癥的療效及安全性

李富光 李文超 王磊 楊友慶 黃立勇 周文科

皮下積液是乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)常見的并發(fā)癥之一,有效預(yù)防術(shù)后皮下積液,縮短患者術(shù)后住院周期,是神經(jīng)外科值得關(guān)注的焦點(diǎn)。皮下積液易合并切口愈合延遲、腦脊液漏、導(dǎo)致顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,增加患者身心負(fù)擔(dān),甚至威脅患者生命安全,產(chǎn)生醫(yī)療糾紛等多種危害[1-3]。本研究應(yīng)用生物膠預(yù)防術(shù)后切口并發(fā)癥效果顯著并縮短此類患者術(shù)后的住院周期,改善了患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我科2017年9月至2019年4月收治的63例行微血管減壓術(shù)患者,其中包括原發(fā)性面肌痙攣患者41例,三叉神經(jīng)痛患者19例,舌咽神經(jīng)痛患者3例。按照入院時(shí)間分為對照組(常規(guī)處理組)29例和實(shí)驗(yàn)組(加用生物膠組)34例。其中對照組男11例,女18例；年齡28～78歲,中位年齡52歲；病變位于左側(cè)21例,右側(cè)8例。實(shí)驗(yàn)組男13例,女21例；年齡29～76歲,中位年齡52歲；左側(cè)25例,右側(cè)9例；所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師實(shí)施乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)藥物或理療治療無效。②患者無此類疾病手術(shù)治療史。③經(jīng)MRI檢查有明確的責(zé)任血管與神經(jīng)接觸或伴行。④患者一般情況可,無嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病,能耐受手術(shù)并同意行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI檢查提示繼發(fā)性病變,如腫瘤、囊腫、多發(fā)性硬化等疾病。②乙狀竇后入路微血管減壓無效為求再次手術(shù)的患者。③因各種原因不接受手術(shù)治療的患者。④其他。并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn),皮下積液：手術(shù)切口及周圍皮膚凸起,可觸及稀軟包塊,有波動(dòng)感,均由頭顱CT平掃提示術(shù)區(qū)皮下可見腦脊液密度影。腦脊液漏：可見清涼液體從切口或耳鼻流出,收集后行常規(guī)生化符合腦脊液檢測值,可明確診斷。

1.3 方法 豬源纖維蛋白粘合劑(商品名稱：倍繡膠,廣州倍繡生物技術(shù)有限公司)嚴(yán)格按照說明書配制及使用?；颊叱Ｒ?guī)氣管插管全麻達(dá)成后,取側(cè)臥位,適當(dāng)屈頸,頭架固定,連接電生理檢測,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾；取乳突后發(fā)際緣直切口,長約6 cm,逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉、骨膜,顱骨鉆孔,打開骨窗大小2 cm×2.5 cm,顯露橫竇下緣及乙狀竇后緣,“U”形切開硬膜,緩慢釋放腦脊液使腦壓逐漸下降,分離蛛網(wǎng)膜到達(dá)病變部位,顯露面神經(jīng)(三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng))根部,并探查與神經(jīng)伴行或緊密接觸的迂曲血管,顯微鏡下充分分離神經(jīng)血管,并Telfon墊片墊開神經(jīng)與血管,確認(rèn)腦表面無活動(dòng)性出血,對照組直接進(jìn)行水密縫合硬膜,骨瓣復(fù)位,3板6釘固定,逐層間斷縫合肌肉、皮膚層,術(shù)畢；實(shí)驗(yàn)組在對照組水密縫合硬膜的基礎(chǔ)上,噴灑豬源纖維蛋白粘合劑,并迅速覆蓋干燥凝膠海綿與硬膜密切貼合,待3 ～5 min后粘合劑凝固，骨瓣復(fù)位,3板6釘固定,凝膠海綿或生物膠密封骨孔骨縫,逐層間斷縫合肌肉、皮膚層,術(shù)畢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量結(jié)果比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率表示,比較用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組患者術(shù)后發(fā)生皮下積液12例,其中1例合并腦積水并行腦室腹腔分流術(shù),皮下積液均給予加壓包扎,必要時(shí)行腰椎穿刺術(shù)或腰大池引流術(shù)；對照組發(fā)生腦脊液漏4例,其中2例腦脊液鼻漏,1例腦脊液耳漏,1例切口漏；耳漏、鼻漏行股筋膜修補(bǔ)術(shù)＋乳突氣房骨蠟重新封閉,1例切口漏行股筋膜修補(bǔ)術(shù)。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生皮下積液3例,其中2例合并腦積水并行腦室腹腔分流術(shù),皮下積液均給予加壓包扎處理。經(jīng)上述處理后,皮下積液、腦脊液漏均治愈。實(shí)驗(yàn)組與對照組術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院周期的對比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院周期比較[n(%),(±s)]

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院周期比較[n(%),(±s)]

組別例數(shù)皮下積液 腦脊液漏 術(shù)后住院周期/d對照組2912(41.38)4(13.79)13.73±5.16實(shí)驗(yàn)組343(8.82)08.39±2.15 χ2/t值9.1445.0075.201 P值＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)是治療原發(fā)性面肌痙攣、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛的經(jīng)典手術(shù)方法[4-6],但也有關(guān)于此類疾病的中醫(yī)治療報(bào)道[7]。皮下積液是神經(jīng)外科微血管減壓術(shù)后常見并發(fā)癥之一,神經(jīng)外科乙狀竇后入路手術(shù),區(qū)域結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置特殊,術(shù)后并發(fā)皮下積液、切口愈合不良、切口感染、腦脊液漏,是顱內(nèi)感染的潛在風(fēng)險(xiǎn),處理起來比較棘手[8]。既給患者帶來痛苦,又延長患者住院周期,容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛等多種危害。

乙狀竇后開顱手術(shù)與橫竇及乙狀竇位置關(guān)系密切,此位置橋靜脈較多,剪開硬膜時(shí),出血較多,電灼硬腦膜引起攣縮,縫合硬膜時(shí)張力過高,不能嚴(yán)密縫合,由于腦脊液的波動(dòng),導(dǎo)致腦脊液從針眼處或硬膜切口處溢出。有文獻(xiàn)[9]提到縫合硬膜前用溫生理鹽水浸潤硬膜,降低硬膜張力后水密縫合硬膜。產(chǎn)生皮下積液最主要的因素是術(shù)中腦脊液通過破裂蛛網(wǎng)膜與硬膜下隙溝通,術(shù)后腦內(nèi)失去正常壓力,若硬膜未達(dá)到水密縫合,腦脊液通過非生理性壓力形成活瓣機(jī)制,隨著腦脊液的波動(dòng),腦脊液逐漸在皮下積聚[10-11]。術(shù)中應(yīng)用撐開器剝離骨膜和肌肉擴(kuò)大術(shù)中視野,形成潛在的腔隙,腦組織挫傷引起術(shù)后腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓力增高,也是皮下積液形成的潛在因素。有報(bào)道稱[12]顱鉆與銑刀開顱后,遺留有骨孔或骨縫與皮下積液有關(guān)。術(shù)中操作引起腦挫傷壞死灶導(dǎo)致血性腦脊液,國外報(bào)道[13]血性腦脊液刺激引起顱內(nèi)高壓,從而形成皮下積液。手術(shù)創(chuàng)傷、異物刺激導(dǎo)致的細(xì)胞組織間炎癥反應(yīng)與皮下積液形成有關(guān)[14]。高武飛等[15]通過穿刺引流后加壓包扎來處理術(shù)后皮下積液。靜脈留置針持續(xù)引流并加壓包扎[16]和腰大池聯(lián)合積液腔置管雙向引流[17]對頑固性皮下積液治療有效。許歆等[18]報(bào)道了改良人工硬腦膜修補(bǔ),降低硬腦膜張力,恢復(fù)硬腦膜的完整性及生理狀態(tài),保持腦脊液生理循環(huán)狀態(tài),防止腦脊液內(nèi)外溝通,加速創(chuàng)面局部粘連愈合,達(dá)到預(yù)防皮下積液的效果。有大量的文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)后持續(xù)加壓包扎,皮下積液的發(fā)生率遠(yuǎn)低于常規(guī)處理組。目前,臨床上開顱術(shù)后皮下積液并發(fā)癥依然存在,恢復(fù)硬腦膜生理結(jié)構(gòu)是神經(jīng)外科術(shù)后預(yù)防皮下積液的重要措施。隨著科技的革新,術(shù)中生物材料的大批涌現(xiàn),國內(nèi)報(bào)道[19]采用生物膠治療脊髓病變術(shù)后腦脊液漏效果顯著,生物材料是預(yù)防腦脊液漏的一種新方法。皮下積液的主要原因是硬膜沒達(dá)到水密縫合,通過生物膠彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)。我們在乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)預(yù)防皮下積液、腦脊液漏的經(jīng)驗(yàn)是：①手術(shù)切口不宜過長,骨窗不宜過大,能保證不損害正常結(jié)構(gòu)的情況下,盡量減小骨窗。②切開硬腦膜時(shí),避開腦膜靜脈血管,不宜過多電灼硬腦膜,避免硬腦膜攣縮。③開骨窗時(shí)盡量貼近橫竇與乙狀竇拐角,盡量在不牽拉腦組織的情況下,暴露神經(jīng)血管,避免小腦挫傷。④縫合硬腦膜前生理鹽水充分沖洗手術(shù)視野,避免血性腦脊液的刺激。⑤嚴(yán)密縫合硬腦膜,生物膠恢復(fù)硬腦膜生理結(jié)構(gòu),骨瓣復(fù)位,骨縫骨孔應(yīng)用凝膠海綿填塞后生物膠封閉,減少死腔。⑥對于皮下積液合并腦積水患者,建議盡早行腦室腹腔分流手術(shù),降低顱內(nèi)壓。

從本研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可見,乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)應(yīng)用豬源纖維蛋白粘合劑后,皮下積液、腦脊液漏的發(fā)生率分別為8.82%、0,與對照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后的住院周期顯著低于對照組[實(shí)驗(yàn)組為(8.39±2.15)d、對照組為(13.73±5.16)d,P＝0.000,P＜0.05]。本研究術(shù)中應(yīng)用豬源纖維蛋白粘合劑預(yù)防乙狀竇后入路手術(shù)切口并發(fā)癥效果顯著。減少患者乙狀竇后入路切口并發(fā)癥,明顯縮短患者住院日,消減了醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生,提高了患者生活質(zhì)量。

綜上所述,豬源纖維蛋白粘合劑對硬腦膜的親和力較強(qiáng),封閉性較好,對術(shù)后皮下積液的預(yù)防療效顯著,但粘合劑用量不宜過大,避免不良反應(yīng)的發(fā)生。到目前為止尚未發(fā)現(xiàn)因使用此產(chǎn)品導(dǎo)致的不良反應(yīng)。因此,我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)用豬源纖維蛋白粘合劑預(yù)防乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)后皮下積液是一種安全、有效的方法。神經(jīng)外科開顱術(shù),應(yīng)用纖維蛋白粘合劑恢復(fù)硬膜生理結(jié)構(gòu)值得推廣。