基于“治痿獨(dú)取陽明”理論的中醫(yī)綜合療法治療腹膜透析并發(fā)不安腿綜合征臨床觀察

呂 勇，宋蓓蓓，金 華

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 合肥 230031)

不安腿綜合征(restless legs syndrome，RLS)又稱Willis-Ekbom綜合征，是一種嚴(yán)重影響夜間睡眠的感覺-運(yùn)動障礙性疾病，主要表現(xiàn)為睡眠靜息狀態(tài)時雙下肢小腿肌肉深部的酸脹、麻木、疼痛等不適感，需要強(qiáng)迫運(yùn)動下肢才可以緩解不適癥狀。臨床根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，其中慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)所引起的繼發(fā)性RLS較為常見，而又以血液透析和腹膜透析患者多發(fā)，腹膜透析患者的RLS發(fā)病率可接近20%[1]。RLS嚴(yán)重影響透析患者的睡眠和生活質(zhì)量，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無有效的治法。根據(jù)RLS的癥狀，將其歸于中醫(yī)學(xué)“痹證”“脛酸”“足悗”和“痿證”范疇，予以針灸、中藥治療，臨床療效明顯[2]。筆者認(rèn)為終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)腹膜透析患者并發(fā)的RLS多屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”和“血痹”范疇。本研究以《內(nèi)經(jīng)》“治痿獨(dú)取陽明”理論為指導(dǎo)，應(yīng)用具有健脾化濕、和血通絡(luò)功效的加味參苓白術(shù)散聯(lián)合穴位溫灸、中藥敷貼綜合療法治療腹膜透析伴發(fā)RLS，可明顯改善患者RLS癥狀和睡眠質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) RLS診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2014年國際RLS研究小組制定的RLS診斷標(biāo)準(zhǔn)共識[3]：①雙下肢不適感及由不適感導(dǎo)致活動腿部的強(qiáng)烈欲望；②休息時易出現(xiàn)下肢不適感加重和活動下肢的欲望；③通過活動下肢可緩解不適癥狀；④下肢不適感及活動欲望出現(xiàn)或加重于傍晚或夜間；⑤以上癥狀不能由軀體和精神疾病解釋。同時符合以上5項可診斷為RLS。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～70歲；②符合慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且已進(jìn)行持續(xù)性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)的時間不少于6個月；③符合RLS診斷標(biāo)準(zhǔn)；④患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腹膜透析合并血液透析患者；②合并嚴(yán)重心、肺功能不全，嚴(yán)重腦血管和肝臟疾病及皮膚病患者；③有精神疾病、智力障礙，從而不能完成調(diào)查內(nèi)容者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療觀察期間，發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎或其他嚴(yán)重感染性疾?。虎诨颊咭缽男圆?，不能完成療程；③不能耐受藥物不良反應(yīng)。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理審查批件編號為2017AH-15。

1.6 一般資料 50例研究對象均來自2017年7月1日至2018年12月31日在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科接受CAPD治療的住院和門診ESRD患者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組25例。觀察治療期間，對照組3例患者出現(xiàn)頭暈、惡心等藥物不良反應(yīng)，觀察組1例患者不能耐受溫灸，1例患者發(fā)生腹膜炎，5例患者均退出觀察研究。對照組完成22例，其中男13例，女9例；年齡32～70歲，平均年齡(55.23±11.58)歲；透析齡12～86個月，平均透析齡(46.91±18.28)個月；血尿素氮(26.27±8.04)mmol/L，血肌酐(845.25±113.06)μmol/L，血尿酸(462.14±49.89)μmol/L；并發(fā)基礎(chǔ)疾病高血壓病16例，糖尿病8例，心血管疾病10例。觀察組完成23例，其中男12例，女11例；年齡37～70歲，平均年齡(54.70±10.07)歲；透析齡14～83個月，平均透析齡(47.52±17.57)月；血尿素氮(27.85±7.99)mmol/L，血肌酐(855.23±121.29)μmol/L，血尿酸(453.43±52.43)μmol/L；并發(fā)基礎(chǔ)疾病高血壓病17例，糖尿病10例，心血管疾病11例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.218，P=0.641；年齡：t=0.165，P=0.870；透析齡：t=-0.115，P=0.909；血尿素氮：t=-0.658，P=0.514；血肌酐：t=0.670，P=0.777；血尿酸：t=0.570，P=0.572；并發(fā)高血壓病：χ2=0.008，P=0.928；并發(fā)糖尿病：χ2=0.237，P=0.626；并發(fā)心血管疾?。害?=0.025，P=0.873)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者均進(jìn)行CAPD治療，并予以降壓，糾正貧血，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿代謝平衡，控制血糖，調(diào)節(jié)鈣磷代謝平衡等常規(guī)治療，根據(jù)每位患者的病情，結(jié)合腹膜透析超濾量，相應(yīng)調(diào)整腹膜透析處方，應(yīng)用1.5%或2.5%乳酸鹽腹膜透析液(青島華仁藥業(yè)有限股份公司)，每次2 000 mL，每日更換腹透液4次。對照組患者予鹽酸普拉克索片(商品名為森福羅，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn))0.25 mg，每日睡前服用，可根據(jù)患者具體癥狀改善程度和對藥物的耐受度調(diào)整劑量至每日0.125～1 mg。觀察組予中藥口服聯(lián)合穴位溫灸、中藥敷貼治療，具體治療方案：給予患者口服加味參苓白術(shù)散復(fù)方顆粒劑(組成：生薏苡仁、丹參各30 g，白扁豆20 g，黨參、炒白術(shù)、茯苓、山藥、大棗各15 g，陳皮、桂枝、桔梗各10 g，砂仁6 g，炙甘草4 g。廠家：四川新綠色藥業(yè)公司)，每日1劑，溫水沖服，早、晚各100 mL。使用內(nèi)置點(diǎn)燃艾條的溫灸器溫灸患者雙側(cè)委中穴和承山穴，每夜睡前溫灸30 min；溫灸后使用中藥貼劑(肉桂粉和附子粉按1∶1比例用醋調(diào)和)敷貼于雙側(cè)足三里、三陰交和涌泉穴處，敷貼8 h。兩組均治療和觀察8周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 RLS嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2003年國際RLS研究組制定的國際RLS評定量表[5]判定RLS的嚴(yán)重程度。評估總計10項，每項依據(jù)癥狀輕重分為0～4分。治療期間每2周評估1次患者的RLS癥狀。

2.2.2 睡眠質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[6]對患者治療前后睡眠質(zhì)量進(jìn)行評價。量表分為睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物應(yīng)用及日間功能障礙7個因子，每個因子根據(jù)患者睡眠質(zhì)量高低計0～3分，所有因子累計得分為PSQI總分，睡眠質(zhì)量越差，分值越高。每兩周評估1次。

2.2.3 生化指標(biāo)檢測 治療前后分別檢測患者血紅蛋白(hemoglobin，Hb)，血清白蛋白(albumin, ALB)，血清鐵、磷、鈣、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C-reactive protein, hs-CRP)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, AKP)、甲狀旁腺素(parathyroid hormone, PTH)；同時測算患者腹膜透析尿素清除指數(shù)(blood urea clear index, KT/V)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后RLS評分比較 治療前兩組患者RLS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療第2、4、6、8周末，兩組患者RLS評分均較治療前顯著降低(P<0.05)；治療第6、8周末，觀察組RLS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后RLS評分比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療2周末比較，bP<0.05；與治療4周末比較，cP<0.05；與治療6周末比較，dP<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量評分比較 兩組患者治療前PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療2、4、6、8周末，兩組患者PSQI評分均較治療前下降(P<0.05)；治療6、8周末，觀察組PSQI評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后PSQI評分比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療2周末比較，bP<0.05；與治療4周末比較，cP<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.3 兩組患者治療前后生化指標(biāo)和KT/V比較 治療前兩組患者Hb，血清ALB、鐵、磷、鈣、hs-CRP、AKP、PTH水平和KT/V比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，對照組患者治療后上述指標(biāo)均無明顯變化(P>0.05)，觀察組患者治療后Hb、血清ALB明顯升高(P<0.05)，血清hs-CRP明顯降低(P<0.05)；觀察組治療后hs-CRP降低程度明顯大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血生化指標(biāo)和KT/V比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

RLS是ESRD維持透析患者最為常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的睡眠和生活質(zhì)量，可增加患者心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率[7]。中醫(yī)學(xué)沒有與RLS直接相對應(yīng)的病名，其臨床癥狀與薛己《內(nèi)科摘要》中“夜間少寐，足內(nèi)酸熱，若釀久不寐，腿內(nèi)亦然，且兼腿內(nèi)筋似有抽縮意，致二腿左右頻移，輾轉(zhuǎn)不安，必至倦極方寐”的論述頗為相似?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)RLS臨床特征多將其歸于“痹證”“痙證”“脛酸”和“足悗”范疇，認(rèn)為其病因病機(jī)是以肝腎虧虛為本，風(fēng)寒痰濕之標(biāo)邪侵襲機(jī)體、痹阻血絡(luò)而致下肢經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢所成。ESRD維持腹膜透析患者繼發(fā)RLS的病機(jī)需結(jié)合腹膜透析的機(jī)制作相應(yīng)分析。腹膜透析是ESRD患者替代治療方式之一，通過人體腹膜的超濾和彌散機(jī)制以達(dá)到治療目的，在排除體內(nèi)毒素和多余水液的同時，機(jī)體內(nèi)大量營養(yǎng)物質(zhì)也被排出，導(dǎo)致多數(shù)腹透患者存在營養(yǎng)不良狀態(tài)，臨床多表現(xiàn)為低蛋白血癥和貧血狀態(tài)。研究顯示國內(nèi)腹膜透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率可達(dá)43.2%[8]。中醫(yī)認(rèn)為慢性腎功能衰竭的基本病機(jī)是脾腎虧虛為本、濕濁瘀血蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)[9]。腹膜透析是慢性腎衰竭終末期的透析治療階段，臨床觀察表明其基本病機(jī)與慢性腎衰竭一致[10]。脾為后天之本，脾胃功能正常對人體各臟腑功能的正常運(yùn)行至關(guān)重要，正如《素問·經(jīng)脈別論》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，……，水精四布，五經(jīng)并行。”脾與胃功能密切相關(guān)，“若胃氣一虛，脾無所稟受，則四臟經(jīng)絡(luò)皆病”(《脾胃論》)。腹膜透析患者以脾腎俱虛為本，因“脾合肌肉，主四肢”“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”(《素問·太陰陽明論》)，故腹膜透析患者存在因脾胃虧虛而致氣血津液虛損不能榮養(yǎng)筋骨肌肉成痿的病機(jī)。同時由于患者體內(nèi)毒素透析清除不充分和腹膜透析液長時間留在腹腔內(nèi)等因素，可導(dǎo)致濕濁、濕熱、瘀血和溺毒等蘊(yùn)結(jié)閉阻經(jīng)脈，導(dǎo)致脈道不利，氣血津液更加不能榮筋活脈而加重病證，臨床以下肢肌肉酸麻疼痛不適，活動后緩解為主要癥狀，符合RLS診斷。慢性腎病患者脾氣本虛，加以腹膜透析所常伴發(fā)的營養(yǎng)不良，更加重脾胃虧虛證候。“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”，故根據(jù)腹膜透析并發(fā)RLS的發(fā)病機(jī)制，可將其歸屬“痿證”范疇，其中脾胃虧虛是基本病機(jī)?！端貑枴ゐ糇C》有“論言治痿者，獨(dú)取陽明”“陽明者五臟六腑之海，主閏宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”之謂。只有陽明經(jīng)氣血充盛，才可使諸臟氣充足，各經(jīng)筋得以稟氣血以發(fā)揮束骨、利機(jī)關(guān)作用，使四肢氣血通暢，活動自如，否則“陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。因此本研究運(yùn)用“治痿獨(dú)取陽明”理論治療RLS。

CKD患者的RLS發(fā)生機(jī)制現(xiàn)多認(rèn)為與體內(nèi)毒素蓄積、鐵代謝障礙和多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)失衡有關(guān)[11]，臨床應(yīng)用多巴胺類藥物(如普拉克索、多巴絲肼)和補(bǔ)鐵等方法治療，雖可改善部分患者的RLS癥狀，但存在長期使用后療效不確定和可使RLS癥狀惡化等不良反應(yīng)。本研究擬定的治療方案宗“獨(dú)取陽明”之意，重視對脾胃功能的調(diào)理，同時根據(jù)“各補(bǔ)其滎而通其俞，……，則病已矣”的治療原則，多經(jīng)取穴，多法并用，針對腹膜透析RLS本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，擬健脾化濕、溫經(jīng)通絡(luò)為法，運(yùn)用加味參苓白術(shù)散口服聯(lián)合穴位溫灸、中藥敷貼的中醫(yī)綜合療法。研究結(jié)果表明，該治療方法對腹膜透析RLS患者的RLS評分和睡眠質(zhì)量評分均有顯著改善效果(P<0.05)，且隨著療程的延長，療效增加明顯；而對照組應(yīng)用的鹽酸普拉克索片雖然對RLS癥狀和PSQI評分有明顯改善，但隨治療時間的延長，其降低RLS評分和PSQI評分的效果明顯不及中醫(yī)綜合療法。參苓白術(shù)散源于《太平惠民和劑局方》，由四君子湯化裁而成，全方具有健運(yùn)脾胃、化濕助運(yùn)之功效。現(xiàn)根據(jù)腹膜透析患者脾虛挾濕濁瘀血的病機(jī)予以辨證加味，加大棗以益脾養(yǎng)胃，丹參活血祛瘀，桂枝溫通經(jīng)脈，組成加味參苓白術(shù)散治療腹膜透析繼發(fā)RLS，是“獨(dú)取陽明”的體現(xiàn)。該方健脾胃、助運(yùn)化以使陽明經(jīng)脈氣血充盛而補(bǔ)本虛，化濕、溫經(jīng)和祛瘀以除陽明經(jīng)之標(biāo)邪。在循經(jīng)取穴方面，RLS發(fā)生的部位主要位于雙下肢小腿肌肉處，故選取足太陽膀胱經(jīng)雙側(cè)委中穴和承山穴，兩穴對下肢痿痹均有治療功效。在晚間用艾條溫灸委中穴和承山穴，可有溫通患者下肢肌肉筋骨和血脈的作用。三陰交是足太陰脾經(jīng)之要穴，具有健脾和胃、調(diào)補(bǔ)肝腎、行氣活血通絡(luò)功效，可治“足下熱，痛不能久坐，濕痹不能行，驚不得眠”(《針灸甲乙經(jīng)》)。足三里是足陽明胃經(jīng)之要穴，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)化濕的作用?！鹅`樞》言：“邪在脾胃，則病肌肉痛，……，皆調(diào)于足三里?！眱裳ǔ哂兄委熛轮舯圆凰斓墓π?，都是扶正祛邪的保健要穴，是“獨(dú)取陽明”的常用穴位。涌泉穴是足少陰腎經(jīng)之井穴，亦是補(bǔ)腎健身的要穴，具有提高免疫功能、鎮(zhèn)痛安神和治療失眠的諸多功效，對治療足底痛和下肢肌痙攣也有療效[12]。《靈樞》言：“夜半人氣入臟，邪氣獨(dú)居于身，故甚也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為夜間陽氣入里，不能敷布肌腠筋骨，故RLS患者夜間癥狀加重。根據(jù)癥狀，RLS亦屬于“足悗”范疇，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“臥出而風(fēng)吹之，……凝于足者為厥”“厥氣生足悗”“(足)悗生脛寒，脛寒則血脈凝澀”。腹膜透析患者多存在氣血陰陽虧虛，至夜間陽氣不足可致陰寒內(nèi)生，凝滯經(jīng)脈，從而導(dǎo)致RLS的發(fā)生。本研究宗“獨(dú)取陽明”之意，在健運(yùn)脾胃的同時配合溫灸對下肢痿痹有治療功效的委中穴和承山穴，以溫經(jīng)通脈，改善RLS癥狀。肉桂和附子均是辛甘大熱之性，歸心脾肝腎諸經(jīng)，具有補(bǔ)火助陽、散寒止痛的功效，現(xiàn)將兩藥調(diào)和敷貼于脾經(jīng)、胃經(jīng)和腎經(jīng)的要穴處，利用藥物辛熱之性由表入里，以溫通肌腠、筋骨和脈絡(luò)。

本研究結(jié)果顯示，以“治痿獨(dú)取陽明”理論為指導(dǎo)，擬定的中醫(yī)綜合療法可明顯降低腹膜透析RLS患者的RLS評分和PSQI評分，明顯升高Hb、血清ALB水平和降低hs-CRP水平(P<0.05)，且其降低hs-CRP的效果明顯優(yōu)于鹽酸普拉克索片(P<0.05)。研究表明，慢性炎癥反應(yīng)、營養(yǎng)不良和低ALB水平是影響CAPD患者生活質(zhì)量和生存率的重要因素[13-14]。中醫(yī)綜合療法治療RLS的機(jī)制可能與提升CAPD患者血漿ALB水平以改善營養(yǎng)狀況和減輕炎癥反應(yīng)有一定的關(guān)系。研究已證實(shí)，參苓白術(shù)散可顯著改善CAPD患者營養(yǎng)不良狀況和降低hs-CRP水平[15]，而相關(guān)保健要穴的配合應(yīng)用，對于改善患者營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫功能以抑制炎癥反應(yīng)均有裨益。雖然高血鈣、高血磷和高AKP是腹膜透析患者發(fā)生RLS的獨(dú)立危險因素[16]，但本研究結(jié)果提示，治療后以上指標(biāo)改變均不明顯。因CAPD患者主要居家進(jìn)行透析治療，本中醫(yī)綜合療法運(yùn)用簡便且無不良反應(yīng)，便于患者自行操作使用。