經(jīng)口支撐喉鏡下喉癌CO2激光顯微手術(shù)并發(fā)癥分析

(長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北 荊州 434020)

經(jīng)口支撐喉鏡下喉癌CO2激光顯微手術(shù)(transoral laser surgery，TLS)是治療部分聲門型喉癌、聲門上型喉癌和喉咽癌有效的方法之一。TLS是在顯微鏡下手術(shù)，可以區(qū)分健康和病變組織，行局限范圍切除，而保留鄰近沒有病變的組織。TLS減少了患者需行氣管切開和鼻胃管的操作。選擇恰當(dāng)?shù)幕颊?，可以取得和開放手術(shù)類似的腫瘤學(xué)的結(jié)果[1]。盡管如此，TLS并不是完全安全的技術(shù)，文獻(xiàn)結(jié)果報(bào)告，TLS具有相對低的并發(fā)癥發(fā)生率[2]，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)出血、呼吸困難或氣管內(nèi)麻醉插管燃燒等并發(fā)癥[3,4]。筆者的研究旨在分析聲門型喉癌和聲門上型喉癌各個(gè)分期患者行TLS的并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2012年1月至2016年3月間在荊州市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科接受TLS手術(shù)治療47例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)國際抗癌協(xié)會(huì)2002年TNM標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行分期，47例喉癌患者聲門上型喉癌12例，其中T1N0M0 4例，T1NXM0 6例，T2NXM0 2例；聲門型喉癌35例，其中聲門型喉癌中原位癌(Tis)5例，T1N0M0 22例，T2N0M0 7例，T3N1M0 1例。47例患者中男性45例，女性2例；年齡45～82歲，中位年齡64.2歲。術(shù)后病檢均為鱗狀細(xì)胞癌。

1.2 手術(shù)器械

支撐喉鏡和喉顯微手術(shù)器械為Storz系列器械(Storz公司，德國)。CO2激光機(jī)夏普蘭40C型 (武漢夏普蘭楚天醫(yī)療激光制造有限公司)。

1.3 治療方法

47例患者均行手術(shù)治療。手術(shù)全部采用全麻，所有患者經(jīng)口行氣管插管，選用內(nèi)徑為6.5～7.0mm的麻醉氣管插管。經(jīng)口插入支撐喉鏡，支撐喉鏡下充分暴露喉腔及咽喉部腫瘤，調(diào)節(jié)焦距后，在手術(shù)顯微鏡下用CO2激光沿腫瘤外緣切除腫瘤。手術(shù)切緣的原則，聲門型喉癌約為2mm，聲門上型喉癌約為5mm。手術(shù)CO2激光功率范圍為5～10W。喉部新生物切除術(shù)中切緣送冰凍切片，手術(shù)結(jié)束時(shí)間為至冰凍切片結(jié)果陰性。

參照2000年歐洲喉激光手術(shù)的分類標(biāo)準(zhǔn)，對所有聲門型喉癌手術(shù)進(jìn)行分類。手術(shù)方式分5型[5]，Ⅰ型：聲帶上皮下切除，深度達(dá)聲韌帶淺面；Ⅱ型：聲韌帶下切除，深度達(dá)聲帶肌淺面；Ⅲ型：包含聲帶肌肉切除，深度達(dá)聲帶肌中部；Ⅳ型：聲帶完全切除，深度達(dá)甲狀軟骨內(nèi)膜；Ⅴ型又分為Ⅴa、Ⅴb、Ⅴc和Ⅴd 4種類型，Ⅴa型包括前聯(lián)合對側(cè)聲帶的部分切除，Ⅴb型包括杓狀軟骨部分切除，Ⅴc型包括室?guī)谐?，Ⅴd型切除擴(kuò)大到聲門下1cm。對于暴露不佳或經(jīng)TLS不能切除的喉癌患者，行喉裂開或部分喉切除術(shù)。研究中，Ⅰ型手術(shù)25例，Ⅱ型手術(shù)13例，Ⅲ型手術(shù)4例，Ⅳ型手術(shù)3例，Ⅴ型手術(shù)2例。聲門上型在顯微鏡下根據(jù)腫瘤部位和范圍切除。

對術(shù)中和術(shù)后隨訪手術(shù)并發(fā)癥的情況予以記錄，包括術(shù)中術(shù)后出血、呼吸困難、聲帶肉芽腫、喉狹窄、喉軟骨膜炎、皮下氣腫形成、舌體麻木活動(dòng)受限、門齒松動(dòng)、聲帶固定等。

1.4 隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

術(shù)后隨訪為門診復(fù)查、電話和信件的方式，術(shù)后隨診2～6年，中位隨訪時(shí)間4.2年。并發(fā)癥發(fā)生率及生存率計(jì)算采用直接法，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)采用χ2及χ2分割檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥

1)術(shù)中并發(fā)癥 2例患者激光燒傷上唇，予以局部涂抗生素軟膏治療，術(shù)后2周燒傷面結(jié)痂脫落愈合，未遺留瘢痕；2例患者出現(xiàn)門齒脫落；2例出現(xiàn)較嚴(yán)重的咽腭部腭舌弓或腭咽弓黏膜挫裂傷，患者大多為小下頜、頸短和肥胖患者，1例予以流食及保持口腔潔凈等治療，經(jīng)5～14d后自行恢復(fù)，1例腭咽弓撕裂后出現(xiàn)活動(dòng)性出血，行傷口局部縫合止血；較嚴(yán)重喉痙攣1例，用糖皮質(zhì)激素，并與麻醉醫(yī)師溝通處理后治愈。

2)術(shù)后近期并發(fā)癥 術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生活動(dòng)性出血2例(其中1例為聲門上型喉癌，1例為聲門型喉癌)，1例行頸部冷敷，咽喉部噴2%麻黃堿溶液后出血停止，1例需再次手術(shù)電凝止血；舌體麻木活動(dòng)受限1例，后自行恢復(fù)。

3)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥 2例患者術(shù)后3～8周復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)區(qū)聲帶突處見肉芽腫，患者聲嘶明顯，再次行激光手術(shù)切除；3例患者術(shù)后1～5個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)手術(shù)區(qū)聲帶前聯(lián)合粘連而導(dǎo)致喉狹窄，1例癥狀輕微，術(shù)后定期隨訪觀察，另外2例患者聲嘶較重，伴有呼吸困難而再次行CO2激光擴(kuò)大喉狹窄。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率與喉癌部位的關(guān)系

并發(fā)癥發(fā)生率：聲門上型喉癌為58.3%(7/12)，聲門型喉癌為22.9%(8/35)，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。飲水嗆咳或吸入性肺炎的發(fā)生率，聲門上型喉癌為12.9%，而聲門型喉癌為1.8%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。聲門型喉癌并發(fā)癥發(fā)生率：Tis為4.9%，T1為6.8%，T2為12.7%，T3為27.8%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。χ2分割檢驗(yàn)顯示Tis組與T1組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2組與T3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而Tis+T1組和T2+T3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)分型的關(guān)系

Ⅰ型手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%，Ⅱ型為30.8%，Ⅲ型為50.0%，Ⅳ型為66.8%，Ⅴ型為50.0%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。χ2分割檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)Ⅱ型手術(shù)組與Ⅲ型手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ⅳ型手術(shù)組與Ⅴ型手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而Ⅱ型+Ⅲ型手術(shù)組和Ⅳ型+Ⅴ型手術(shù)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

研究和臨床已證實(shí)，早期聲門型喉癌行TLS治療療效好[6]。隨著手術(shù)設(shè)備的更新和手術(shù)技術(shù)的提高，TLS的適應(yīng)證也在擴(kuò)大。目前，TLS不只是僅限于早期聲門型喉癌的治療，對于中晚期聲門型喉癌和聲門上型喉癌也可以采用激光手術(shù)完成[7]。研究認(rèn)為，TLS需要準(zhǔn)確評估腫瘤的范圍，患者的病灶如果能在支撐喉鏡下完全暴露，都可以選擇TLS的方式切除腫瘤。研究中患者的選擇都充分考慮腫瘤在支撐喉鏡下的充分暴露[8]。

表1 CO2激光顯微手術(shù)引起的并發(fā)癥

表2 支撐喉鏡引起的并發(fā)癥

TLS在耳鼻咽喉頭頸外科的應(yīng)用廣泛，實(shí)踐中與TLS相關(guān)的并發(fā)癥需加以注意。并發(fā)癥有術(shù)中術(shù)后出血、局部激光誤傷、呼吸困難、咽喉水腫、軟骨膜炎、吸入性肺炎、氣管內(nèi)麻醉插管燃燒、牙齒松動(dòng)或脫落、聲帶固定、聲帶肉芽腫和喉狹窄等[9]。這些并發(fā)癥大致可以分為2類：由激光手術(shù)引起的并發(fā)癥(見表1)和由支撐喉鏡引起的并發(fā)癥(見表2)。

術(shù)后出血是激光手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，一般發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)[10]。對于咽喉部反復(fù)活動(dòng)性出血的患者，需要立即手術(shù)干預(yù)。該組患者術(shù)后出血發(fā)生率為4.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。經(jīng)保守治療仍出血的患者，需要急行全麻插管電凝燒灼止血，這樣可以避免咽喉部出血而導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息等嚴(yán)重后果。

術(shù)后呼吸困難一般與術(shù)后咽喉部黏膜水腫或咽喉狹窄有關(guān)，可能是手術(shù)時(shí)支撐喉鏡暴露困難，或支撐喉鏡壓迫時(shí)間過長，從而導(dǎo)致咽喉部、舌根腫脹[11]。該組呼吸困難發(fā)生率為6.5%(包括軟腭及腭咽弓損傷2例，喉痙攣1例)，略高于文獻(xiàn)報(bào)道。一般可以通過氣管切開和手術(shù)清創(chuàng)、抗生素等治療而治愈。

氣管內(nèi)燃燒是激光手術(shù)嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者死亡，發(fā)生的原因?yàn)榧す猱a(chǎn)生的高溫與氣管插管內(nèi)助燃?xì)怏w作用而燃燒[1]。本組未發(fā)生此類并發(fā)癥。

喉部肉芽腫是聲帶黏膜損傷后受刺激或炎性反應(yīng)而形成，也可由麻醉氣管插管損傷導(dǎo)致，可先予抑酸治療等保守治療，本組2例患者術(shù)后聲帶出現(xiàn)肉芽腫。如果術(shù)中切除了過多的喉部組織，喉部手術(shù)部位瘢痕形成，則術(shù)后可能發(fā)生喉狹窄，本組3例患者術(shù)后出現(xiàn)喉狹窄，需要觀察呼吸情況，根據(jù)有無呼吸困難確定是否需要手術(shù)。

術(shù)中如果上支撐喉鏡時(shí)暴露困難，或者支撐喉鏡下手術(shù)時(shí)間過長，致舌根組織缺血或腫脹，可導(dǎo)致舌體麻木活動(dòng)受限。為減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，在術(shù)中盡量在非手術(shù)時(shí)松開支撐喉鏡，減少壓迫。在等待病理結(jié)果時(shí)松開或取出支撐喉鏡，減少支撐喉鏡壓迫舌體時(shí)間，減少舌體麻木、活動(dòng)受限的發(fā)生率。

支撐喉鏡下如果使用暴力壓迫牙齒，可導(dǎo)致牙齒的松動(dòng)或脫落。門齒脫落可能與患者年齡大、手術(shù)時(shí)間長有關(guān)。為減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，可以在術(shù)中使用硬性膠質(zhì)牙列保護(hù)裝置。本組發(fā)生2例門齒松動(dòng)，后愈合良好。

另外，我科曾發(fā)生過1例棉片遺留事例，患者術(shù)后感咽喉不適，術(shù)后第1天查電子喉鏡時(shí)在聲門區(qū)取出棉片，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。為防止此類事件的發(fā)生，必須嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前和術(shù)后棉片清點(diǎn)制度，以免棉片遺留。

開展TLS要減少激光頭頸手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)者需要經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范的術(shù)前培訓(xùn)和充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以提高手術(shù)技巧。