簡(jiǎn)偉研 盧 銘 陳晰雯 李 憲 陳劍銘 李慶紅 焦建軍 胡 牧
(1北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 北京 100191;2北京市紅十字會(huì)急診搶救中心 北京 110105;3北京大學(xué)第三醫(yī)院 北京 100083;4中日友好醫(yī)院 北京 100029)
經(jīng)過(guò)前期充分調(diào)研和專家訪談,通過(guò)多版本融合實(shí)現(xiàn)疾病診斷編碼統(tǒng)一的路徑逐步明晰。按照國(guó)際疾病分類與編碼的原理和通行規(guī)則,課題組組織了現(xiàn)行主要ICD-10、ICD-9-CM3版本的開(kāi)發(fā)者,共同開(kāi)展《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼》的起草工作。
疾病診斷與手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)是病種管理最核心的信息基礎(chǔ),影響廣泛且深遠(yuǎn)?;诩膊≡\斷和手術(shù)操作編碼的特點(diǎn),根據(jù)本次統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)的要求,疾病診斷和手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循“科學(xué)性、適用性、公允性”的原則??茖W(xué)性是指嚴(yán)格遵守疾病分類學(xué)的原理和核心法則,疾病和手術(shù)分類不出差錯(cuò)。適用性是指能夠滿足全國(guó)各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保管理的使用需要,包容性高,分類結(jié)構(gòu)完整。公允性是指充分吸收不同版本的優(yōu)點(diǎn),廣泛征詢各方意見(jiàn),充分尊重全行業(yè)的共識(shí)。根據(jù)這樣的原則,《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼》的編制依據(jù)是:以國(guó)際疾病分類的通行規(guī)則為框架,以兼容并包為立足點(diǎn),以行業(yè)共識(shí)為基礎(chǔ)。
《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼》以世界衛(wèi)生組織(WHO)ICD-10的最近更新版(2016版)[1]為分類框架。WHO-ICD-10(2016版)納入了世界范圍內(nèi)新近出現(xiàn)疾病類型,與國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的各個(gè)ICD-10相比,擁有更多的類目和亞目,有著較強(qiáng)大的包容性(見(jiàn)表1)。
《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼》以美國(guó)最近更新并得到世界衛(wèi)生組織承認(rèn)的ICD-9-CM3(2013版)[2]的亞目和細(xì)目為分類框架。此版本比國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的ICD-9-CM3擁有更多的亞目和細(xì)目,用作分類框架擁有強(qiáng)大的包容性(見(jiàn)表2)。
表1 國(guó)內(nèi)現(xiàn)行五個(gè)ICD-10版本類目和亞目與世界衛(wèi)生組織2016年更新版ICD-10比較
表2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)行五個(gè)ICD-9-CM3版本的亞目和細(xì)目與美國(guó)2013更新版ICD-9-CM3比較
另一方面,盡管國(guó)內(nèi)各個(gè)版本的ICD-10及ICD-9-CM3存在少量的分類與國(guó)際版有差異,但均能找到國(guó)內(nèi)版本與國(guó)際版本差異性分類的映射關(guān)系。表3以北京版ICD-10差異性亞目和WHO-ICD-10(2016版)的亞目映射為例,展示了這一比對(duì)融合的過(guò)程。
ICD-10和ICD-9-CM3的條目融合過(guò)程相似,分為以下六個(gè)步驟:
第一步,差異性條目分析。在逐項(xiàng)比對(duì)各個(gè)編碼版本所有條目的基礎(chǔ)上,識(shí)別出各個(gè)版本的差異性條目。將各個(gè)版本的差異性條目發(fā)給對(duì)應(yīng)版本的開(kāi)發(fā)者,請(qǐng)開(kāi)發(fā)者進(jìn)行條目分析。條目分析的內(nèi)容包括:差異性條目的內(nèi)容是否與國(guó)標(biāo)版或臨床版已有條目一致?如果一致,使用哪個(gè)版本的條目表達(dá)?如果不一致,是否保留差異性條目?
第二步,集中研討和初步共識(shí)。組織國(guó)內(nèi)疾病診斷編碼的權(quán)威專家、各個(gè)版本的開(kāi)發(fā)者和發(fā)布者召開(kāi)研討會(huì)。各個(gè)版本的開(kāi)發(fā)者陳述上述差異性條目分析的結(jié)果和各自主張。集體研討形成初步共識(shí):哪些差異性條目保留?哪些差異性條目刪除?哪些差異性條目進(jìn)行表達(dá)的調(diào)整?
第三步,各版本條目的初步融合。根據(jù)上述專家共識(shí),把各個(gè)版本的共性條目和決定保留的差異性條目進(jìn)行匯總,放置入既定的分類框架中,形成初步的融合版本。
第四步,進(jìn)一步查重后賦碼。組織疾病診斷/手術(shù)操作編碼專家和臨床專家對(duì)初步融合版本中的條目再次逐項(xiàng)進(jìn)行內(nèi)涵核對(duì)和查重,標(biāo)記并去除重復(fù)的條目后,對(duì)條目賦碼。
第五步,形成標(biāo)準(zhǔn)草案。對(duì)再次查重并賦碼后的融合方案進(jìn)行專家評(píng)閱,而后形成《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼(草案)》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼(草案)》。對(duì)于歷次專家研討和評(píng)閱中遺留下來(lái)未能達(dá)成共識(shí)的問(wèn)題,整理成需專家論證材料,供專家論證審定。
第六步,專家論證。國(guó)家醫(yī)保局組織全國(guó)層面的疾病診斷和手術(shù)操作編碼專家,對(duì)《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼(草案)》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼(草案)》進(jìn)行論證。課題組根據(jù)專家論證的意見(jiàn)和建議,對(duì)診斷編碼草案和手術(shù)操作編碼草案再次修訂,形成《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼(報(bào)審稿)》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼(報(bào)審稿)》,上報(bào)國(guó)家醫(yī)保局。
圖1和圖2分別展示了ICD-10和ICD-9-CM3條目融合的工作過(guò)程和產(chǎn)出。
加總現(xiàn)行五個(gè)主要ICD-10的條目,共有125858條條目。初步查重后得到42548條條目。經(jīng)過(guò)內(nèi)涵對(duì)比后得到共識(shí)性條目數(shù)22159條,差異性條目數(shù)17567條。專家共識(shí)后進(jìn)行各版本條目的初步融合,共得到39460條條目。再次進(jìn)行內(nèi)涵比對(duì),查重、賦碼、增補(bǔ)得到《醫(yī)保疾病診斷分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)(草案)》。專家論證后再次修訂,形成《醫(yī)保疾病診斷分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)(報(bào)送稿)》,有類目2048條,亞目10172條,條目34889條。
累積現(xiàn)行五個(gè)主要ICD-9-CM3版本得到48856條條目,初步查重后得到23031條條目。經(jīng)過(guò)內(nèi)涵對(duì)比后得到共識(shí)性條目數(shù)8931條,差異性條目數(shù)5372條。專家共識(shí)后進(jìn)行各版本條目的初步融合,共得到13720條條目,再次進(jìn)行內(nèi)涵比對(duì),查重、賦碼、增補(bǔ)得到《醫(yī)保手術(shù)操作分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)(草案)》。專家論證后再次修訂,形成《醫(yī)保手術(shù)操作分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)(報(bào)送稿)》,有類目100條,亞目890條,細(xì)目3666條,條目13002條。
表3 北京版ICD-10差異性亞目與WHO-ICD-10(2016版)的亞目映射
圖1 融合現(xiàn)行ICD-10版本形成醫(yī)保版ICD-10的過(guò)程
圖2 融合現(xiàn)行ICD-9-CM3版本形成醫(yī)保版ICD-9-CM3的過(guò)程
醫(yī)保版疾病診斷和手術(shù)操作編碼是基于醫(yī)保業(yè)務(wù)工作的實(shí)際需要而制定的。醫(yī)保疾病診斷編碼選擇ICD-10、手術(shù)操作編碼選擇ICD-9-CM3,是因?yàn)楫?dāng)前各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保業(yè)務(wù)中使用了這兩個(gè)編碼體系衍生出的版本。
面對(duì)多個(gè)不同的ICD-10和ICD-9-CM3版本,醫(yī)保版的制定堅(jiān)守“最大公約數(shù)”的原則,具體通過(guò)三方面的策略來(lái)實(shí)現(xiàn):一是追溯到各個(gè)版本的“源頭”(即WHO-ICD-10和美國(guó)ICD-9-CM3),因?yàn)檫@可以從根本上把各個(gè)衍生版本密切關(guān)聯(lián)起來(lái);二是用WHO-ICD-10(類目和亞目)和美國(guó)ICD-9-CM3(亞目和細(xì)目)的最近更新版作為分類框架,因?yàn)樗鼈兗{入了世界范圍內(nèi)新出現(xiàn)的疾病和手術(shù)類型,覆蓋面廣、包容性高;三是通過(guò)先共識(shí)再融合的路徑實(shí)現(xiàn)各個(gè)版本在條目層面的統(tǒng)一,只有這樣才能得到業(yè)內(nèi)的認(rèn)同,為實(shí)際應(yīng)用排除障礙。
對(duì)于疾病診斷/手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)而言,“制定標(biāo)準(zhǔn)”只是第一步,標(biāo)準(zhǔn)需要落地應(yīng)用才有生命力。毫無(wú)疑問(wèn),下一步的重點(diǎn)工作是推進(jìn)這些標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)保業(yè)務(wù)甚至臨床一線的使用。為了能夠推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)落地應(yīng)用,國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)構(gòu)建了疾病診斷/手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)維護(hù)團(tuán)隊(duì)和軟件平臺(tái)[3]。課題組在國(guó)家醫(yī)保局的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下將醫(yī)保版疾病診斷/手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化成為“數(shù)據(jù)庫(kù)”,嵌入國(guó)家醫(yī)保局的官網(wǎng),方便用戶查詢和檢索[4];另一方面,制定了醫(yī)保版疾病診斷編碼/手術(shù)操作編碼與現(xiàn)行各個(gè)編碼版本之間的映射庫(kù),以便各統(tǒng)籌地區(qū)的用戶進(jìn)行編碼接口的轉(zhuǎn)化。這些都將推動(dòng)醫(yī)保版疾病診斷/手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)能夠落地執(zhí)行。