甲狀腺癌根治術(shù)手術(shù)部位感染聚集的流行病學(xué)調(diào)查

李占結(jié)，陳文森，劉成成，張 翔，劉根焰，張永祥，劉 云，李松琴

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1. 感染管理辦公室； 2. 檢驗(yàn)學(xué)部； 3. 院長辦公室，江蘇 南京 210029)

手術(shù)部位感染(surgical site infection, SSI)是常見的醫(yī)院感染類型，約占醫(yī)院感染的20%，增加了患者的病死率和醫(yī)療費(fèi)用[1]。與未患SSI的患者相比，患SSI的外科患者住院時(shí)間更長，再入院率更高，住院成本更高[2-3]。雖然甲狀腺切除術(shù)SSI的發(fā)生率較低，大多研究[4-8]報(bào)道在0.3%～3%，但可能導(dǎo)致進(jìn)一步發(fā)生并發(fā)癥和增加醫(yī)療保健成本[9-10]。金黃色葡萄球菌是一種常見的人類病原體，可引起廣泛的臨床感染[11]，是引起SSI的重要病原體之一[12]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus, MRSA)的定植通常先于感染，并在醫(yī)院感染的傳播中起主要作用[13]，由MRSA引起的醫(yī)療保健相關(guān)感染可導(dǎo)致高可歸因病死率、住院時(shí)間延長和增加醫(yī)療費(fèi)用[14]。2019年6月10日，某三甲醫(yī)院臨床科室反映近期甲狀腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)4例Ⅰ類切口感染病例，其中2例為MRSA感染，請求給予感染防控指導(dǎo)。感染管理辦公室(以下簡稱感控科)立即組織調(diào)查，并有效控制了相關(guān)感染的發(fā)生，現(xiàn)將調(diào)查過程及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 調(diào)查2019年4月27日—6月7日臨床上報(bào)的4例甲狀腺癌根治術(shù)后發(fā)生SSI患者的臨床資料。

1.2 判定標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部2001年印發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[15]進(jìn)行SSI的診斷。參照2016年《醫(yī)院感染監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集及質(zhì)量控制指標(biāo)集實(shí)施指南(2016版)》[16]計(jì)算手術(shù)患者手術(shù)部位感染率。

1.3 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌鑒定采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司生產(chǎn))，細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)或K-B瓊脂擴(kuò)散法(Oxide公司生產(chǎn))。藥敏結(jié)果參照2018年版美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)[17]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC 25923，由國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心提供。MRSA判斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際專家統(tǒng)一共識(shí)[18]。

1.4 流行病學(xué)調(diào)查 感控科牽頭緊急成立調(diào)查小組(包括感染病學(xué)專家、流行病學(xué)專家、手術(shù)部位監(jiān)測組感控人員、環(huán)境微生物采樣人員、微生物檢驗(yàn)人員、臨床護(hù)理人員)，通過現(xiàn)場調(diào)查結(jié)合杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)(下稱杏林系統(tǒng))調(diào)取相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，包括核實(shí)病例、了解感染病例基本信息、病例搜索、分析病例的三間分布(時(shí)間、地點(diǎn)、人群)特征、進(jìn)行病例對照研究及標(biāo)本采集等。

1.4.1 病例搜索 利用杏林系統(tǒng)進(jìn)行病例搜索，時(shí)間范圍為2018年1月1日—2019年5月31日，查詢該臨床科室(該病區(qū)僅1個(gè)甲狀腺醫(yī)療組)進(jìn)行甲狀腺癌根治術(shù)且被診斷為SSI的病例。

1.4.2 病例對照研究 將4例甲狀腺癌根治術(shù)SSI患者設(shè)為病例組。在杏林系統(tǒng)中根據(jù)感染病例進(jìn)行1∶4匹配對照組。匹配條件：手術(shù)日期為2019年4月10日—6月10日，性別相同，年齡±8歲，同種疾病診斷及手術(shù)操作。匹配原則：以感染病例的手術(shù)日期為起點(diǎn)，由近至遠(yuǎn)逐一匹配，達(dá)到數(shù)量則匹配結(jié)束，共匹配對照組16例。

1.4.3 標(biāo)本采集 使用一次性無菌棉簽蘸取無菌生理鹽水，對醫(yī)務(wù)人員、患者、環(huán)境物體表面進(jìn)行采樣，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員及患者分別采樣3份(包括鼻腔、額部、手)，采集床單元及換藥室高頻接觸的物體表面(包括床欄、床頭顯示器、床尾搖手、床頭柜、呼叫按鈕、床餐桌等)，并用四區(qū)劃線法現(xiàn)場接種于直徑9 cm的哥倫比亞血瓊脂平板，接種完成后立即送至檢驗(yàn)科培養(yǎng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Excel 2019進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示。組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)調(diào)查

2.1.1 感染病例基本信息 根據(jù)病區(qū)提供的4例感染病例，通過杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)搜索病例，發(fā)現(xiàn)僅有3例有預(yù)警且被判定為SSI，另外1例未出現(xiàn)預(yù)警，均發(fā)生在術(shù)后2～9 d內(nèi)，主要臨床表現(xiàn)為：切口紅腫、有膿性分泌物，部分患者分泌物培養(yǎng)陽性，符合SSI的判定標(biāo)準(zhǔn)，核實(shí)4例均為SSI。4例患者中男性1例、女性3例，年齡33～55歲，平均45歲，無糖尿病、高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病。手術(shù)日期為2019年4月24日—5月29日，4例手術(shù)均為甲狀腺癌根治術(shù)，A醫(yī)生和B醫(yī)生參加了所有SSI病例的手術(shù)，C醫(yī)生只參加了2臺(tái)MRSA SSI病例的手術(shù)。見表1。有3例切口分泌物培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，其中1例為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-susceptibleS.aureus，MSSA)，2例為MRSA且藥敏譜表型一致，見表2。

表1 4例甲狀腺癌根治術(shù)SSI患者基本信息

表2 2例SSI患者切口分離菌MRSA藥敏譜

R：耐藥，S：敏感， +：陽性

2.1.2 時(shí)間分布 通過病例搜索發(fā)現(xiàn)在2018年11月和12月分別有1例和2例甲狀腺癌術(shù)后SSI，但未發(fā)現(xiàn)流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。2018年1月—2019年5月，除了2018年11—12月的3例以及2019年4—5月的4例SSI，未發(fā)現(xiàn)其他SSI。2018年1—12月甲狀腺癌術(shù)后SSI發(fā)病率為0.50%(3/606)，2019年4—5月SSI發(fā)病率為3.48(4/115)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.113，P=0.013)。

2.1.3 空間分布 此次發(fā)現(xiàn)的4例SSI患者中有3例住在同為一個(gè)房間的E4和E5床位，另外1例住在另外房間的D2床位，但是2例MRSA SSI患者分別在2個(gè)房間的D2和E5床位，具體床位分布見圖1。

圖1 SSI患者的病床分布圖

2.1.4 病例對照研究結(jié)果 把A醫(yī)生、B醫(yī)生、C醫(yī)生參加手術(shù)及入住在E1～E6房間作為危險(xiǎn)因素進(jìn)行病例對照研究分析，結(jié)果顯示，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.1.5 采樣結(jié)果 共采集標(biāo)本107份，包括來源于醫(yī)生的18份，護(hù)士39份，患者6份，工勤人員9份，環(huán)境物體表面35份。從C醫(yī)生的鼻腔和手標(biāo)本中分離出MRSA，且與2例感染患者切口分泌物中分離的MRSA藥敏譜吻合，其他標(biāo)本未分離出MRSA。見表4。

表3 病例組與對照組患者不同手術(shù)醫(yī)生及入住病房的SSI發(fā)病情況比較

注：采用Fisher確切概率法

表4 標(biāo)本采集對象及MRSA檢測結(jié)果

注： F1床為1例感染患者再次入院的床位， √表示檢出MRSA，×表示未檢出MRSA

2.2 防控措施及效果評價(jià) 遵循“邊救治、邊調(diào)查、邊控制、妥善處置”的原則，在進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查的同時(shí)，采取相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防控制措施，包括要求醫(yī)務(wù)人員規(guī)范無菌操作，提高無菌操作意識(shí)，加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性等。2019年6月15日，因C醫(yī)生采樣標(biāo)本中檢出MRSA，暫停C醫(yī)生手術(shù)，于6月18日針對C醫(yī)生外用莫匹羅星軟膏進(jìn)行MRSA去定植，并于6月28日對C醫(yī)生再次采樣，未檢出MRSA，證明MRSA去定植成功。自6月10日感控科介入至MRSA去定植1個(gè)月后，該病區(qū)未再出現(xiàn)甲狀腺癌根治術(shù)SSI病例，證實(shí)控制措施有效，見圖2。

圖2 防控措施效果圖

3 討論

本次調(diào)查的甲狀腺癌根治術(shù)SSI發(fā)病率較2018年明顯增高，超過歷史正常界限，但4例感染病例中，僅2例MRSA感染病例懷疑有共同傳染源，其他病例間未發(fā)現(xiàn)流行病學(xué)關(guān)聯(lián)因素，依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南(WS/T 524—2016)》[19]不符合醫(yī)院感染暴發(fā)及疑似醫(yī)院感染暴發(fā)定義，所以定義為SSI聚集。整個(gè)調(diào)查過程比較完整，基本遵循了“邊救治、邊調(diào)查、邊控制、妥善處置”的基本原則，分析感染源、感染途徑，及時(shí)采取有效的控制措施，積極實(shí)施醫(yī)療救治，控制傳染源，切斷傳播途徑，并及時(shí)開展或協(xié)助相關(guān)部門開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)標(biāo)本采集、病原學(xué)檢測等工作[19]。

國外Salem等[20]研究顯示，淋巴結(jié)清掃和引流是甲狀腺切除術(shù)后SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺切除術(shù)后SSI的發(fā)生與高齡、手術(shù)時(shí)間>2 h、有基礎(chǔ)疾病、切口長度>5 cm、未預(yù)防性使用抗菌藥物有關(guān)[21]。以上文獻(xiàn)報(bào)道的可能危險(xiǎn)因素在本次調(diào)查的感染患者中均未發(fā)現(xiàn)，所以未將其列為病例對照研究的暴露因素。而本次調(diào)查中的4例SSI患者手術(shù)主刀醫(yī)生均為A醫(yī)生，且B醫(yī)生參加了全部4臺(tái)手術(shù)，另外C醫(yī)生參加了2臺(tái)MRSA感染患者的手術(shù)，而未參加另外2臺(tái)手術(shù)，4例SSI患者有3例入住于E1～E6房間。因此選擇了A、B、C 3位醫(yī)生和E1～E6房間作為危險(xiǎn)因素進(jìn)行病例對照研究。盡管流行病學(xué)分析研究是查找暴發(fā)時(shí)間、發(fā)生原因的重要手段[22]，但其只是在流行病學(xué)調(diào)查時(shí)借助的工具，考慮到可能因?yàn)闃颖玖枯^小等影響因素，本次調(diào)查在病例對照研究的4個(gè)危險(xiǎn)因素均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況下，繼續(xù)進(jìn)行了標(biāo)本采集及病原學(xué)鑒定。金黃色葡萄球菌是一種人類共生菌，最常見于前鼻孔和其他鼻外部位，如會(huì)陰、皮膚、咽部，在胃腸道和腋下的比例很小，前鼻孔是MRSA在人體的主要貯存庫。據(jù)報(bào)道，約有20%的人口持續(xù)性攜帶金黃色葡萄球菌，60%為間歇性攜帶者，約20%為非攜帶者[23]。醫(yī)務(wù)人員身上定植MRSA被認(rèn)為是潛在的交叉?zhèn)鞑ノｋU(xiǎn)因素[24]。耐藥菌長期定植的醫(yī)護(hù)人員，有可能將病原體直接傳播給患者，對于MRSA而言，這一點(diǎn)尤其嚴(yán)重[25]。本次調(diào)查標(biāo)本鑒定結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4例SSI患者手術(shù)醫(yī)生中，僅參加2例MRSA SSI患者手術(shù)的C醫(yī)生鼻腔和手標(biāo)本分離出MRSA，且藥敏譜與SSI患者切口分泌物檢出的MRSA藥敏譜基本一致。已經(jīng)證明，有針對性的對被確定攜帶MRSA患者去定植，能減少交叉?zhèn)鞑ズ透腥撅L(fēng)險(xiǎn)，局部應(yīng)用莫匹羅星是一種常見的去定植策略[26-27]。本次調(diào)查中使用莫匹羅星對C醫(yī)生進(jìn)行MRSA去定植，去定植成功后1個(gè)月內(nèi)，未再出現(xiàn)甲狀腺癌根治手術(shù)SSI病例。根據(jù)2016年《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》[19]中提到的在超過感染疾病最長潛伏期的時(shí)間后1周內(nèi)無新發(fā)感染病例出現(xiàn)或發(fā)病率恢復(fù)到醫(yī)院感染暴發(fā)前的平均水平，說明已采取的控制措施有效。證實(shí)本次調(diào)查防控措施有效。

醫(yī)院感染發(fā)病率的日常監(jiān)測可為發(fā)現(xiàn)暴發(fā)提供理想的線索，但僅適用于在監(jiān)測范圍內(nèi)的感染，對于未納入監(jiān)測范圍內(nèi)少見及罕見病原體引起的感染暴發(fā)的發(fā)現(xiàn)具有一定局限性[28]。此外，日常監(jiān)測通過后續(xù)分析監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)感染率的升高，具有一定滯后性。醫(yī)務(wù)人員是發(fā)現(xiàn)事件的“關(guān)卡”， 絕大多數(shù)的暴發(fā)是由臨床一線的醫(yī)生和護(hù)士發(fā)現(xiàn)的，因?yàn)樗麄儗颊咔闆r最熟悉，因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對于醫(yī)院感染聚集或暴發(fā)事件的敏銳度，將發(fā)現(xiàn)暴發(fā)事件的“關(guān)卡”前移，有助于及時(shí)控制醫(yī)院感染暴發(fā)，防止危害的蔓延[29]。

本次甲狀腺癌根治術(shù)SSI聚集事件發(fā)生的原因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生鼻腔和手MRSA的定植，既往還未有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，希望能給其他醫(yī)院類似感染事件提供借鑒。另外，本次感染聚集的調(diào)查與控制是由臨床醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)，感控科、微生物室、臨床與護(hù)理等團(tuán)隊(duì)通力合作共同完成，應(yīng)鼓勵(lì)類似感染事件的上報(bào)，加強(qiáng)各科室部門間的合作，將感染暴發(fā)遏制在萌芽狀態(tài)，共同保障醫(yī)患安全。