醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性評價方法的探討

賈會學(xué)，趙艷春，賈建俠，趙秀莉，姚 希，胡美華，張 然，錢晶京，彭雪兒，李六億

(北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理-疾病預(yù)防控制處，北京 100034)

手衛(wèi)生是國內(nèi)外公認的減少醫(yī)療機構(gòu)病原微生物傳播，降低醫(yī)院感染風險的主要措施。手衛(wèi)生的執(zhí)行情況能在一定程度上反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染防控工作水平和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控的意識及行為，因此各醫(yī)院逐步開展了手衛(wèi)生依從性監(jiān)測。直接觀察法是評估手衛(wèi)生依從性的金標準，可直觀了解醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，但也存在一定問題，最突出的就是霍桑效應(yīng)[1]。因為霍桑效應(yīng)的存在，有時觀察到的手衛(wèi)生依從性并不能真實反映實際情況，給醫(yī)院感染管理人員解讀數(shù)據(jù)帶來很大的困惑。本研究嘗試通過手衛(wèi)生用品使用量和隱蔽式觀察方式綜合評價手衛(wèi)生依從性，評判日常直接觀察法的霍桑效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 直接觀察法

1.1.1 調(diào)查對象 2011—2018年某三級甲等綜合醫(yī)院所有科室醫(yī)務(wù)人員。

1.1.2 調(diào)查方法 在醫(yī)務(wù)人員日常工作狀態(tài)下，由受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)院感染管理專職或兼職人員觀察在發(fā)生各個手衛(wèi)生指征時，醫(yī)務(wù)人員是否自覺進行手衛(wèi)生，并詳細記錄。每次觀察醫(yī)生、護士各10個時機，護理員、衛(wèi)生員各5個時機。手衛(wèi)生行為包括使用清潔劑和水進行洗手，或使用速干手消毒劑進行衛(wèi)生手消毒。

1.1.3 手衛(wèi)生依從率 手衛(wèi)生依從率=醫(yī)務(wù)人員實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%。

1.2 根據(jù)手衛(wèi)生用品使用量估算手衛(wèi)生依從性

1.2.1 手衛(wèi)生用品使用量 調(diào)查每個科室每年速干手消毒劑和清潔劑的使用量，同時統(tǒng)計同期住院患者的住院日數(shù)。

1.2.2 手衛(wèi)生用品每床日使用量 手衛(wèi)生用品用量(mL)與同期住院患者的住院日數(shù)的比例。

1.2.3 每床日手衛(wèi)生依從性估算 根據(jù)產(chǎn)品使用說明，按照速干手消毒劑每次使用2 mL，皂液每次使用1 mL，計算每床日手衛(wèi)生次數(shù)。

1.3 隱蔽式調(diào)查校正手衛(wèi)生依從性

1.3.1 調(diào)查方法 2016年采取隱蔽式調(diào)查方法，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的臨時人員對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進行調(diào)查。

1.3.2 校正方法 某年校正后手衛(wèi)生依從率=2016年隱蔽式觀察到的手衛(wèi)生依從率/2016年手衛(wèi)生用品使用量計算的每床日手衛(wèi)生次數(shù)×某年手衛(wèi)生用品使用量計算的每床日手衛(wèi)生次數(shù)。

1.4 手衛(wèi)生依從性調(diào)查及反饋方法的變化

1.4.1 調(diào)查頻率 2011—2012年為每年調(diào)查一次，2013—2018年為每月調(diào)查一次。

1.4.2 調(diào)查人員 2011—2014年為醫(yī)院感染管理專職人員進行調(diào)查，2015—2018年由各科室醫(yī)院感染管理兼職人員即感染管理護士進行調(diào)查。

1.4.3 反饋方法 2011—2012年手衛(wèi)生每年調(diào)查后通過紙質(zhì)版和會議形式進行反饋。2013—2018年，在以往的基礎(chǔ)上增加以“醫(yī)療綜合目標評估檔案”的形式向全院公示，每月在臨床醫(yī)技科主任參加的每月“醫(yī)療管理例會”上進行反饋，并與年終績效考核掛鉤。

1.5 統(tǒng)計分析 應(yīng)用Epidata 3.1進行資料錄入，SPSS 11.5進行統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗，相關(guān)性使用線性回歸，計算相關(guān)系數(shù)，P≤0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直接觀察法 采用直接觀察法調(diào)查2011—2018年手衛(wèi)生依從率，呈逐年上升趨勢(χ2=11 712.41，P<0.01)。手衛(wèi)生依從率由最初的38.17%提升至94.46%，其中2013年提升幅度最大，約提升了1倍。見表1。

表1 2011—2018年直接觀察法調(diào)查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率

2.2 手衛(wèi)生用品使用量估算 依據(jù)手衛(wèi)生用品使用量估算醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率，速干手消毒劑從2011的6.51 mL/床日提升至2018年17.00 mL/床日；清潔劑從2011的9.15 mL/床日提升至2018年13.87 mL/床日。根據(jù)速干手消毒劑和清潔劑每次使用量估算每床日手衛(wèi)生次數(shù)，2011年為12.41次，2018年為22.37次，2016年提升幅度最大，較2015年增加3.89次，見表2。每床日速干手消毒劑使用量和每床日清潔劑使用量與手衛(wèi)生依從率均有較好相關(guān)性(r值分別為0.82、0.79，均P<0.05)。

表2 2011—2018年手衛(wèi)生用品使用量估算手衛(wèi)生依從性分析

2.3 隱蔽式觀察校正手衛(wèi)生依從率及霍桑效應(yīng)分析 2016年隱蔽式觀察手衛(wèi)生依從率為67.20%，以每年通過手衛(wèi)生用品使用量計算每床日手衛(wèi)生次數(shù)為基準，根據(jù)2016年隱蔽式觀察到的手衛(wèi)生依從率(67.20%)，得出每年校正后的手衛(wèi)生依從率。校正后的手衛(wèi)生依從性為36.87%～69.10%，與直接觀察法的手衛(wèi)生依從性相差1%～43%。見表3。

表3 采用隱蔽式觀察校正手衛(wèi)生依從率及霍桑效應(yīng)分析

3 討論

手衛(wèi)生作為醫(yī)院感染防控最有效的措施之一，一直受到醫(yī)院感染管理人員的重視，2002年美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)發(fā)布了醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生指南[2]，2009年世界衛(wèi)生組織(WHO)進行了更新[3]，而我國2009年底結(jié)合我國國情制定頒布了行業(yè)標準《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，讓醫(yī)務(wù)人員有了更科學(xué)的指導(dǎo)。

各醫(yī)療機構(gòu)不斷努力,提升醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識,提高手衛(wèi)生依從性，從而達到防控醫(yī)院感染的目的。但如何提升醫(yī)務(wù)人員依從性，學(xué)者們采取了各種舉措，如采取品管圈[4-5]、互聯(lián)網(wǎng)[6]、主動監(jiān)測系統(tǒng)[7]、改變培訓(xùn)方式[8]、促進活動[9-10]以及綜合目標評估[11]等，均取得了很好的效果。本研究也顯示手衛(wèi)生依從率呈逐年上升趨勢，取得了很好的效果。但在日常手衛(wèi)生依從率監(jiān)測中也面臨不容忽視的問題，就是觀察到的依從率是不是真實的數(shù)據(jù)，是不是反映了日常診療活動中的實際狀態(tài)。雖然有研究[12]認為，霍桑效應(yīng)是提升手衛(wèi)生依從率的有效手段，但這個問題仍值得人們關(guān)注。

本研究中，對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進行規(guī)范監(jiān)測，將數(shù)據(jù)反饋，并開展各項活動促進醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率的提升，2012年之前提升的幅度并不是很理想。2013年之后手衛(wèi)生依從率快速提升，分析原因包括采取了強有力的管理手段，即綜合目標評估和績效考核，另外增加了監(jiān)測和反饋的頻率，由以往的一年一次改為每月一次，還有另外一個原因就是霍桑效應(yīng)。

如何客觀評估手衛(wèi)生情況，有學(xué)者[13-14]使用觀察到的手衛(wèi)生依從率和手衛(wèi)生用品使用量綜合評價手衛(wèi)生情況，認為手衛(wèi)生用品使用量這個指標更加客觀和有力度。本研究中速干手消毒劑和清潔劑每床日使用量均與手衛(wèi)生依從率有較好的相關(guān)性。另外通過使用量計算手衛(wèi)生次數(shù)，其每年的變化幅度與手衛(wèi)生依從率的變化有一定差異。2013年采用觀察法獲得的手衛(wèi)生依從率，提升幅度最大，2016年通過使用量計算手衛(wèi)生次數(shù)提升幅度最大，導(dǎo)致此差異最主要的原因就是霍桑效應(yīng)。

本研究另一個重要目的就是評估霍桑效應(yīng)的程度，Eckmanns等[1]研究提出了霍桑效應(yīng)對手衛(wèi)生依從性的影響，醫(yī)務(wù)人員在意識到被觀察時，會刻意改變其行為，手衛(wèi)生依從率比不知曉時高55%。其他學(xué)者也得出了類似的結(jié)論[15-16]，一項研究對重癥監(jiān)護病房手衛(wèi)生依從率調(diào)查相關(guān)文獻進行整理，明訪、暗訪結(jié)果分別為70.05%、57.28%[17]。因此，為獲得相對比較真實的數(shù)據(jù)，會采取隱蔽式調(diào)查方式，比如采取第三方、受過培訓(xùn)的學(xué)生等，這些都是醫(yī)務(wù)人員不熟悉的面孔，降低其注意力。

本研究中，2016年通過隱蔽性觀察得到的依從率僅為67.20%，當年對應(yīng)的手衛(wèi)生用品使用量計算的每床日手衛(wèi)生次數(shù)為22.62次。以每年通過手衛(wèi)生用品使用量計算的每床日手衛(wèi)生次數(shù)為基準，對每年直接觀察法手衛(wèi)生依從率進行校正，得出的校正后手衛(wèi)生依從率與直接觀察法手衛(wèi)生依從率相差1%～43%，其中2011、2012年相差僅在1%左右，說明霍桑效應(yīng)不明顯，分析原因2012年之前監(jiān)測頻率較低，一年一次，每個科室觀察時間很短，另外并未對其依從率進行考核，醫(yī)務(wù)人員對觀察者的注意度不高，產(chǎn)生霍桑效應(yīng)的概率較低。2013年之后霍桑效應(yīng)較大，尤其是2013～2015年最為突出，導(dǎo)致此結(jié)果的最主要原因為將手衛(wèi)生依從性納入綜合評估和績效考核。2016年之后霍桑效應(yīng)仍然存在，但程度已降低，另外校正后手衛(wèi)生依從率也有所提升，反映因某種原因?qū)е碌幕羯Ｐ?yīng)不會一成不變，也會隨著不斷刺激而弱化，另外驗證了Kohli E提出的霍桑效應(yīng)也是提升手衛(wèi)生依從性的一種方式[12]。

本研究用直接觀察法、手衛(wèi)生用品使用量、隱蔽式觀察法校正三種方法評價手衛(wèi)生依從性，三者結(jié)合，可以客觀評估手衛(wèi)生狀況，并可反映霍桑效應(yīng)的程度，既不盲目樂觀，也不會妄自菲薄。但是使用隱蔽性觀察法有一定的問題：(1)采取隱蔽式調(diào)查確定人員的難度較大，很難找到合適的人員，需要一定的素質(zhì)觀察人員，才能更好的掌握監(jiān)測方法。(2)每次監(jiān)測的人員需要不同，否則會引起臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)注，這樣培訓(xùn)的成本也會增加，如果方法掌握不正確，直接影響觀察到的結(jié)果。(3)如果是陌生面孔進入到病區(qū)，會有被阻攔的情況，對順利實施觀察帶來困難。因此，采取隱蔽式調(diào)查，對于某一階段唯一一次監(jiān)測是可行的，但對于常規(guī)監(jiān)測而言可操作性較差。

隨著技術(shù)的發(fā)展，今后可能會出現(xiàn)更好的、正確評估手衛(wèi)生依從性的方法，如借助電子設(shè)備、信息化手段或使用多種測量方法相結(jié)合的方式等，需要不斷去探索。