腎活檢178例病理特點及臨床指標的相關性*

崔麗紅， 師軍華， 孫長喜， 王東紅， 朱慧敏

天津市第五中心醫(yī)院腎內科(天津 300450)

近年來，隨著我國人口老齡化趨勢明顯，終末期腎病的患病率逐年上升，且趨于年輕化。高血壓和蛋白尿在腎臟損害的發(fā)展過程中起重要作用，不同病理類型中高血壓和蛋白尿表現(xiàn)不同。蛋白尿是腎小球疾病的標志，是腎小球濾過膜通透性增加的結果。同樣，伴有高血壓的慢性腎臟病患者，將血壓控制在適合的范圍可延緩慢性腎臟病進展，同時改善貧血及腎小管間質萎縮、腎小動脈硬化等。本研究對我院178例腎活檢患者臨床及病理資料進行分析總結，研究腎活檢病理類型、臨床分類及其之間關系，同時分析高血壓、蛋白尿及腎小球濾過率在原發(fā)性腎臟疾病不同病理類型中分布特點，為今后早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害，更好地開展腎活檢工作，延緩進入終末期腎病并改善其預后提供了一定幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 天津市第五中心醫(yī)院腎內科2014年11月至2018年11月期間進行腎活檢術178例，其中男99例，女79例，男女比例為1.25∶1，年齡16～74歲，平均(46.56±5.37)歲。所有患者均行尿常規(guī)、尿蛋白定量、血清蛋白、肝炎系列、補體、防癌系列、肺CT等相關檢查，全部病例均無腎活檢禁忌，并排除泌尿系統(tǒng)腫瘤和全身惡性腫瘤者。組織標本均采用常規(guī)染色和免疫熒光及電鏡檢查，排除臨床資料不全者。

1.2 診斷標準 腎小球疾病臨床分類：根據(jù)第7版《內科學》分類，腎小球疾病臨床分為原發(fā)性腎小球疾病及繼發(fā)性腎小球疾病兩大類。原發(fā)性腎小球疾病臨床分型為腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎和急進性腎小球炎，隱匿性腎小球腎炎或無癥狀血尿和(或)蛋白尿等。繼發(fā)性腎小球腎炎分為紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、小血管炎、乙型肝炎相關性腎炎和腎淀粉樣變等。

此外，腎小管-間質性疾病包括急性腎小管壞死、急-慢性間質性腎炎等。

病理分類按照：參照WHO(1982)腎小球疾病組織學分型方案、WHO(1995)腎小球疾病組織學分型修訂方案及2001年全國腎活檢病理診斷標準研討會提出的關于腎活檢病理診斷標準的指導意見，結合臨床資料、實驗室檢查結果、光鏡及免疫病理特點進行分類，提出診斷。

高血壓評定標準：據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓聯(lián)盟及同年我國高血壓治療指南規(guī)定，不同一天測定3次血壓均達標，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，可確診為高血壓。正常血壓，收縮壓<130 mmHg和舒張壓<85 mmHg，正常高值，收縮壓130～139 mmHg和舒張壓85～89 mmHg。高血壓分級：1級：收縮壓140～159 mmHg或舒張壓90～99 mmHg；2級：收縮壓160～179 mmHg或舒張壓100～109 mmHg；3級：收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg。

24 h尿蛋白定量應用比色法進行定量監(jiān)測，統(tǒng)計患者腎活檢1月內24 h蛋白尿檢測的均值。

腎小球濾過率[mL/(min·1.73m2)]=186×(血清肌酐)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)，其中血清肌酐單位為mg/dL，年齡單位為歲。此次統(tǒng)計為患者腎活檢1月內腎小球濾過率的均值。

1.3 方法 所有病例均在B超定位下經皮腎活檢，活檢材料取材于腎下級。所有腎組織送光鏡、電鏡及免疫熒光或免疫組化檢查，電鏡及免疫熒光送檢的腎臟組織均含有>1個腎小球，光鏡送檢的腎臟組織均含>10個腎小球。對乙型肝炎標志物陽性者或光鏡提示不典型膜腎病者，加做腎組織HBsAg、HBcAg沉積的部位、強度染色。對懷疑腎淀粉樣者加做剛果紅染色。所有腎穿刺標本均送至金域檢驗。

2 結果

2.1 原發(fā)腎臟疾病的腎臟病理分布 共157例，IgA腎病51例，占總數(shù)28.65%，其中以LeeⅢ級為主。膜性腎病68例，占總數(shù)38.20%，其中以Ⅱ期膜性腎病為主。見表1、2。微小病變10例，占總數(shù)5.62%；局灶節(jié)段腎小球硬化(FSGS)11例，占總數(shù)6.18%；輕系膜增生樣腎小球病變8例，占總數(shù)4.49%；膜增生樣腎小球病變2例，占總數(shù)1.12%；特發(fā)性系膜結節(jié)性腎小球病2例，占總數(shù)1.12%；新月體性腎炎(抗GBM)2例，占總數(shù)1.12%；急性腎小管壞死3例，占總數(shù)1.68%。

表1 各類型所占IgA腎病比例

表2 各類型所占膜性腎病比例

2.2 繼發(fā)腎臟病的病理分布 共21例，狼瘡性腎炎6例，占總數(shù)3.37%；糖尿病腎病6例，占總數(shù)3.37%；紫癜性腎炎3例，占總數(shù) 1.69%；乙型肝炎相關性腎炎2例，占總數(shù)1.12%；血栓性微血管病2例，占總數(shù)1.12%；抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性血管炎1例，占總數(shù)0.56%；高血壓腎損害1例，占總數(shù)0.56%。

2.3 臨床指標在不同病理類型的相關性分析 分別對原發(fā)腎臟病不同病理類型中尿蛋白量、高血壓及腎小球濾過率進行比較。將不同病理類型腎臟病患者的尿蛋白及腎小球濾過率進行比較。與其他原發(fā)腎臟病的病理類型相比，微小病變的尿蛋白量最高，為(9.09±4.81)g/D，其次為膜性腎病，尿蛋白量為(8.28±1.39)g/D，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

腎小球濾過率急性腎小管壞死患者的腎小球濾過率為(9.51±0.11) mL/min，而微小病變腎小球濾過率[(122.38±22.67) mL/min]最高，與其他類型相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

不同病理類型中患者舒張壓及收縮壓的比較，計量資料符合非正態(tài)分布，用M(P25,P75)表示，采用Kruskal-Wallis檢驗，結果顯示各組之間高血壓分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 不同病理類型蛋白尿及腎小球濾過率的比較

表4 不同病理類型中患者舒張壓及收縮壓的比較 M(P25,P75)mmHg

3 討論

本研究腎活檢患者中，原發(fā)腎小球疾病是腎活檢主要病理類型(占88.20%)，其常見病理類型為IgA腎病、膜性腎病，與國內其他報道[1-3]一致。IgA腎病患者中以LeeⅢ為主，膜性腎病以Ⅱ期膜性腎病為主。IgA腎病是一種常見的慢性腎小球腎炎，其臨床表現(xiàn)多樣，病理變化復雜，對治療的反應和預后亦不同。早期行腎活檢明確診斷，據(jù)病理類型采用相應的治療方案，能延緩IgA腎病的進展，改善其預后。同時，膜性腎病是引起成人腎病綜合征的常見病因之一。有研究表明，特發(fā)性膜性腎病未經規(guī)范治療者約有50%～60%在10～20年內進展至終末期腎病。腎臟病理改變對膜性腎病患者預后的預測更直接。故IgA腎病和膜性腎病這兩種常見的原發(fā)性腎小球疾病的診治更依賴于腎臟病理表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)繼發(fā)腎小球疾病占11.80%，以糖尿病腎病及狼瘡性腎炎為主，與國內多家相關報道[4-5]相似。我國目前成年人患糖尿病者大約9 240萬，其中1型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率較高，約占總數(shù)的30%～40%，2型糖尿病者糖尿病腎病患病率約15%～20%，據(jù)流行病學資料顯示糖尿病腎病發(fā)生率較其他繼發(fā)腎臟病更高。狼瘡性腎炎也是我國常見的繼發(fā)性腎小球疾病和導致終末期腎病的重要原因之一[6]，約20%的患者在明確診斷10年后進展為終末期腎病。故早期完善腎活檢能提高患者療效，改善其生活質量。

高血壓、腎小球濾過率和蛋白尿水平是進展至終末期腎病的獨立危險因素。上述臨床指標在不同病理類型中表現(xiàn)不同，微小病變者腎小球上皮細胞足突融合，濾過膜的電荷屏障性質改變，通透性增加，隨之尿蛋白量增多，因選擇性濾過時以白蛋白為主，故尿蛋白仍以白蛋白居多。本研究發(fā)現(xiàn)與其他原發(fā)性腎臟疾病相比，微小病變尿蛋白量最高，與國內相關報道[7-8]相似，其次是膜性腎病，第三為FSGS，IgA腎病居第四，這又與國內一些報道[9-11]有不同。蛋白尿是腎小球濾過膜屏障通透性增加的結果，也是腎小管對濾過不同分子量的蛋白重吸收減少的表現(xiàn)。尿蛋白陽性是患者就診時最常見的臨床癥狀之一，且發(fā)病率較高，如果不能早期正確的診斷多數(shù)可發(fā)展成慢性腎功能不全至終末期腎病，預后較差。故臨床工作中早期篩查并發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性者，適時行腎活檢明確診斷并指導治療，能極大提高慢性腎臟病患者的預后。

高血壓所造成的腎臟損害往往是不可逆的，其臨床表現(xiàn)可分為良性腎動脈硬化和惡性腎動脈硬化這兩類，而惡性腎動脈硬化患者進展至終末期腎病時間較前者更短，預后更差。國內大量研究資料表明高血壓所致的腎小球硬化是進展至終末期腎病的獨立危險因素[12]，本研究表明，在腎活檢病理類型中高血壓者占73.59%，各個病理類型均可出現(xiàn)高血壓，且差異無統(tǒng)計學意義，亦考慮在目前腎活檢病理中，高血壓發(fā)生率更高且更為普遍，同時本研究存在一定不足。本研究是回顧性分析，由于腎活檢意愿不同，單純高血壓引起腎臟損害而尿常規(guī)陰性患者(臨床指標亦可估計高血壓腎損害可能性大)腎活檢比例不高，該類患者常常出現(xiàn)蛋白尿或腎功能異常來就診，故常常合并其他原發(fā)或繼發(fā)腎臟疾病，故需要進行大樣本的前瞻性臨床試驗研究進一步對該項研究結果進行深入的驗證。

腎功能異?？筛鶕?jù)發(fā)病時間分為急性或慢性，病理亦表現(xiàn)為急性或慢性病變。對腎功能異?；颊咝心I活檢的臨床價值體現(xiàn)在多個方面，如臨床和病理表現(xiàn)不符者，或必須通過病理診斷的疾病或病理表現(xiàn)多樣化的疾病等。許多病理表現(xiàn)為急性病變，或是在慢性病變基礎上急性加重，經過及時和恰當治療，可有效減輕病變程度甚至部分逆轉。本研究中腎功能異常以急性腎小管壞死、新月體腎炎為著，該結果與國內外報道[13-14]一致。本次回顧性分析中急性腎小管壞死及新月體腎炎共5例，經病理證實并加以積極有效治療后腎小球濾過率較前有明顯恢復。且本研究發(fā)現(xiàn)腎小球濾過率影響最小是微小病變，國內相關報道較少，慢性腎功能異常仍以IgA腎病為主，但沒有大樣本臨床試驗調查研究進行相關分析。

綜上所述，我們通過研究不同病理類型分布的情況，能夠反映本地域流行病學特點，仍以原發(fā)腎小球疾病最常見。腎活檢對診斷腎臟疾病及指導治療，評估其臨床預后有著重大意義。同時通過對本地區(qū)患者常見臨床表現(xiàn)如高血壓、蛋白尿及腎小球濾過率等，在不同病理類型中表現(xiàn)的統(tǒng)計分析，能更好的指導對原發(fā)性腎臟疾病的診治。

本研究中因部分腎活檢的患者自行到其他醫(yī)院治療及部分患者光鏡組織標本小于10個腎小球而剔除該項研究，而導致統(tǒng)計的病例數(shù)減少是本項研究的局限所在。