年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的病原學(xué)特點及相關(guān)因素

劉 鐵，解成志，謝同樸

0引言

隨著我國老齡化程度加重，白內(nèi)障發(fā)病率呈逐年升高趨勢，中毒、外傷、老化、免疫功能異常、眼部代謝異常等因素，致晶狀體蛋白質(zhì)發(fā)生變性而混濁，最終引起該疾病[1]。統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)[2]，白內(nèi)障主要發(fā)生于40歲以上人群，為我國第一位眼科致盲疾病，目前臨床首選手術(shù)治療該疾病，療效顯著。但是術(shù)后往往伴有并發(fā)癥，影響手術(shù)治療效果；并發(fā)癥的發(fā)生，不僅增加患者痛苦，同時降低治療效果。感染性眼內(nèi)炎是手術(shù)最具破壞性的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，其進(jìn)展迅速、預(yù)后較差，嚴(yán)重者可致視力完全喪失，甚至摘除眼球[3]。年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者因機體出現(xiàn)生理性退變，其體質(zhì)弱、免疫力低，對于手術(shù)耐受性較差，增加術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎風(fēng)險[4]。研究證實[5]，對年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的危險因素進(jìn)行干預(yù)，可降低感染性眼內(nèi)炎發(fā)生風(fēng)險。因此，本文將探究年齡相關(guān)性白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的病原學(xué)特點及相關(guān)影響因素，為臨床預(yù)防年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者發(fā)生感染性眼內(nèi)炎提供參考依據(jù)，具體報道如下。

1對象和方法

1.1對象本次研究經(jīng)過我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國眼科學(xué)會《成人白內(nèi)障臨床指南(2016)》[6]中白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥60歲；(3)同意入組研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他眼科病，如青光眼、角膜炎等；(2)伴有眼部外傷史、眼部手術(shù)史；(3)不能夠隨訪或臨床資料不完整者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，選取本院2016-01/2018-01收治的1 365例1 365眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者作為研究對象，其中28眼發(fā)生感染性眼內(nèi)炎。感染性眼內(nèi)炎患者中，男17眼，女11眼；年齡62～78(平均71.34±6.32)歲，白內(nèi)障術(shù)后2～7(平均4.51±1.08)d發(fā)生感染性眼內(nèi)炎。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法人工晶狀體度數(shù)依據(jù)SRK-Ⅱ公式進(jìn)行計算，A常數(shù)擬定為118.2；入組患者均進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師執(zhí)行，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，且術(shù)中未發(fā)現(xiàn)任何異常。

1.2.2眼內(nèi)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：自覺眼痛、畏光流淚、混合結(jié)膜充血、角膜水腫混濁、前房有膿性滲出物、瞳孔縮小、積膿，嚴(yán)重者伴有視力下降；血常規(guī)結(jié)果提示白細(xì)胞計數(shù)水平升高，約為(11～17)×109/L；超聲檢查提示視網(wǎng)膜無明顯異常[7]。

1.2.3病原菌鑒定依據(jù)無菌要求對感染性眼內(nèi)炎患者進(jìn)行玻璃體或前房穿刺，提取標(biāo)本，再依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》分離培養(yǎng)病原菌，采用VITEK-32自動化分析儀進(jìn)行菌株鑒定。對感染性眼內(nèi)炎患者進(jìn)行局部聯(lián)合全身用藥，依據(jù)患者病情改善情況，調(diào)整用藥。

1.2.4主要病原菌耐藥性分析取菌種的單個菌落溶于生理鹽水中，使細(xì)菌濃度為(1.5～3.0)×108CFU/mL，吸取10μL菌液溶于10mL肉湯中，混勻后加入96孔板中，再加入不同種抗生素，在35℃條件下培養(yǎng)18～24h；依據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所制定的藥敏實驗操作方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏試驗。本次研究所用的培養(yǎng)基由南京便診生物科技有限公司提供，藥敏紙片由法國生物梅里埃公司提供。本研究主要對表皮葡萄球菌ATCC12228、銅綠假單胞菌ATCC27853、芽孢桿菌ATCC6633進(jìn)行耐藥性分析。

1.2.5觀察指標(biāo)收集患者的年齡、性別、合并疾病(糖尿病、高血壓)、手術(shù)時間(從開始行角膜或角鞏膜切口開始)、術(shù)中玻璃體溢出情況、病原菌種類、病原菌耐藥結(jié)果。

表1 感染性眼內(nèi)炎患者病原菌分布及構(gòu)成比

表2 銅綠假單胞菌、芽孢桿菌對常見抗生素藥物的耐藥性分析

統(tǒng)計學(xué)分析：采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic多因素回歸分析年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的影響因素。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床特點年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎，發(fā)病時間均在術(shù)后7d以內(nèi)；主要臨床表現(xiàn)有視力下降(12眼)、眼部刺激(15眼)；裂隙燈檢查提示角膜水腫混濁(27眼)、前房有膿性滲出物(25眼)、瞳孔縮小(12眼)、積膿(20眼)。

2.2感染性眼內(nèi)炎患者病原菌分布及構(gòu)成比患者28例共檢出病原菌36株，其中表皮葡萄球菌9株(25.00%)，銅綠假單胞菌9株(25.00%)，芽孢桿菌8株(22.22%)，見表1。

2.3主要病原菌對常見抗生素藥物的耐藥性分析銅綠假單胞菌、芽孢桿菌對頭孢唑林、頭孢噻肟、阿莫西林具有較強的耐藥性；對頭孢哌酮-舒巴坦、美羅培南的敏感性較高；表皮葡萄球菌對青霉素、紅霉素、阿奇霉素有較強的耐藥性，對萬古霉素、呋喃妥因、米諾環(huán)素的敏感性較高，見表2、3。

2.4年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的影響因素年齡、高血壓、糖尿病、手術(shù)時間(≥15min)、術(shù)中玻璃體溢出是年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的影響因素(P<0.05)，見表4。

表3 表皮葡萄球菌對常見抗生素藥物的耐藥性分析

表4 年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的影響因素分析

表5 年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的獨立危險因素分析

2.5年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的獨立危險因素分析對單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡(≥70歲)、糖尿病、手術(shù)時間(≥15min)、術(shù)中玻璃體溢出是年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

3討論

感染性眼內(nèi)炎是指病原菌侵入眼內(nèi)，在眼內(nèi)生長繁殖，引起炎癥反應(yīng)，最終對眼部各結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響[8]。感染性眼內(nèi)炎可分為內(nèi)源性眼內(nèi)炎、外源性眼內(nèi)炎，其中以外源性多見；外源性眼內(nèi)炎因病原微生物通過眼球壁破口侵入而引起，內(nèi)源性眼內(nèi)炎是機體其他部位病原微生物侵入眼部引起[9-11]。研究發(fā)現(xiàn)[12]，眼內(nèi)炎多發(fā)生于術(shù)后，尤其是白內(nèi)障術(shù)后典型并發(fā)癥之一，且各地的發(fā)病率不同。眼內(nèi)炎起病可急可慢，多數(shù)發(fā)生于術(shù)后，臨床中將術(shù)后6wk以內(nèi)發(fā)生感染性眼內(nèi)炎作為急慢期的分界[7]，本次研究結(jié)果顯示，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者均在術(shù)后7d內(nèi)發(fā)生感染性眼內(nèi)炎，說明感染性眼內(nèi)炎多為急性發(fā)病，說明術(shù)后7d密切觀察患者情況具有重要臨床意義。感染性眼內(nèi)炎患者多伴有視力低下、眼部刺激等臨床表現(xiàn)，因此，出現(xiàn)此類癥狀后需積極處理，以達(dá)到最佳結(jié)局。

對于已經(jīng)發(fā)生感染性眼內(nèi)炎患者，了解病原菌分布及其耐藥性具有重要意義，不僅利于臨床診斷，同時對于抗菌藥物的選擇及治療效果均具有較高臨床價值[13-14]。本次研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，致病菌以表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、芽孢桿菌多見，因此在臨床初步處理中，可針對上述病原菌使用抗生素；本次研究發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌、芽孢桿菌對頭孢唑林、頭孢噻肟、阿莫西林具有較強的耐藥性；對頭孢哌酮-舒巴坦、美羅培南的敏感性較高；表皮葡萄球菌對青霉素、紅霉素、阿奇霉素有較強的耐藥性，對萬古霉素、呋喃妥因、米諾環(huán)素的敏感性較高。結(jié)果說明主要致病菌具有嚴(yán)重耐藥性，耐藥菌的產(chǎn)生不僅增加抗生素的使用劑量，同時還增加藥物對患者機體產(chǎn)生不良反應(yīng)，如肝腎功能損害，進(jìn)而使機體免疫力低下。因此臨床中應(yīng)針對性治療感染性眼內(nèi)炎，以減少耐藥菌的產(chǎn)生，同時可聯(lián)合局部用藥，提高治療效果。

研究發(fā)現(xiàn)[15-17]，引起感染性眼內(nèi)炎相關(guān)因素較多，包括自身因素、術(shù)中因素、術(shù)后因素。本次研究發(fā)現(xiàn)，年齡(≥70歲)、糖尿病、手術(shù)時間(≥15min)、術(shù)中玻璃體溢出為年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的獨立危險因素。結(jié)果說明高齡患者因機體功能減退，免疫力降低，當(dāng)機體受到致病菌感染后，易發(fā)生感染性眼內(nèi)炎[18]；糖尿病患者機體血糖水平較高，利于病原菌滋生，另外，糖尿病還可影響器官血供，降低器官抗感染能力，同時延緩傷口愈合，增加眼內(nèi)炎發(fā)生風(fēng)險[19]；完整的晶狀體可有效降低眼內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險，若術(shù)中不慎將后囊破壞，可造成玻璃體溢出，增加術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生風(fēng)險；而手術(shù)時間延長，增加傷口暴露時間，致菌群在切口降落數(shù)量增加，從而增加眼內(nèi)炎發(fā)生風(fēng)險[20]。因此臨床醫(yī)師在年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后，應(yīng)注意發(fā)生感染性眼內(nèi)炎危險因素，降低其發(fā)生率。

如何降低年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎風(fēng)險，我們通過查閱文獻(xiàn)及總結(jié)經(jīng)驗，可從以下幾方面進(jìn)行干預(yù)：(1)術(shù)前進(jìn)行心理干預(yù)，向患者詳細(xì)解釋手術(shù)方案，對于合并有危險因素者，進(jìn)行預(yù)防性使用抗感染藥物，如予以左氧氟沙星眼液等；(2)術(shù)中嚴(yán)格按照無菌技術(shù)要求操作，術(shù)中出現(xiàn)焦慮者，及時予以安撫，保證患者體位不變動，以免造成手術(shù)區(qū)域污染；(3)術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，對于可能存在切口破損、切口滲漏等情況者，需引起足夠重視，可酌情使用全身性抗菌藥物，并結(jié)合局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液。

2艾則孜·吾買爾, 丁汝新, 瑪依拉·依山.白內(nèi)障手術(shù)方式的研究進(jìn)展.實用臨床醫(yī)藥雜志2016；20(11)：218-220