自體動靜脈內瘺血管通路在血液透析中的應用

左來孟

（河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院腎病風濕免疫科 新鄉(xiāng) 453000）

血液透析是目前延長終末期腎臟病患者生存時間的主要方法，血液透析的前提是具備可靠的血管通路。中國血液透析用血管通路專家共識（第1 版）[1]指出，目前尚無絕對理想的血管通路，一般首選自體動靜脈內瘺，并認為醫(yī)護人員應了解及遵循“內瘺第一”的原則，盡量使患者首次血管通路內瘺比例超過1/2。因此自體動靜脈內瘺血管通路作為主要血管通路類型，是患者最理想的“生命線”。近年來，我國學者和醫(yī)護人員一直致力于對自體動靜脈內瘺血管通路應用的研究，并取得了一定成果。國內對自體動靜脈內瘺血管通路與其他血管通路應用效果作比較的研究報道較少。本研究對比自體動靜脈內瘺血管通路與帶袖套隧道導管在血液透析中應用的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2017 年10 月在我院行血液透析治療患者88 例，按隨機數字表法分為對照組與觀察組，各44 例。對照組男29 例，女15 例；年齡30～65 歲，平均（42.85±11.36）歲；慢性腎小球腎炎28 例，糖尿病腎病11 例，高血壓腎病3例，狼瘡性腎炎2 例。觀察組男30 例，女14 例；年齡30～66 歲，平均（43.12±11.41）歲；慢性腎小球腎炎30 例，糖尿病腎病10 例，高血壓腎病2 例，狼瘡性腎炎2 例。兩組基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入標準（1）需行長期維持性血液透析；（2）雙側上肢動靜脈良好、通暢，血管解剖正常；（3）知情研究，自愿簽署同意書。

1.3 排除標準（1）合并心、肝、腎等器質性疾?。唬?）妊娠期或哺乳期女性；（3）精神障礙、認知異常，無法配合研究；（4）中途退出研究。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用帶袖套隧道導管。于右側頸內靜脈Selddinger 技術插管，取帶針芯的穿刺針穿透至血管前后壁，退出針芯，緩慢拔針，至針尾有血液噴出；快速插入導絲，引入導管；撕脫型擴張導管置管法建立皮下隧道，利用滌綸套與皮下組織粘連，封閉皮膚入口與中心靜脈的縫隙；固定帶袖套隧道導管，袖套與導管皮膚距離2～3 cm；導管出口以3M敷貼覆蓋，留置導管后，肝素鹽水封管備用。

1.4.2 觀察組 采用自體動靜脈內瘺。患者仰臥位或坐位，術肢外展，確定動靜脈血管走形；消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉；于橈動脈與頭靜脈之間作3.0～4.0 cm 縱行切口，依次切開皮下組織，尋找頭靜脈并游離2.0～3.0 cm，近心端分支結扎后切斷；觸摸橈動脈搏動，皮下組織游離后，橈動脈游離約1.0～1.5 cm，分支結扎；確定頭靜脈無扭曲后，夾閉近心端，結扎遠心端，行端側血管或端端血管吻合。

1.5 觀察指標 對兩組患者隨訪12 個月，觀察患者有無血栓栓塞、感染、內瘺失功等并發(fā)癥；統(tǒng)計患者透析前及透析后12 個月實驗室指標，采集靜脈血2 ml，檢測患者尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、C 反應蛋白（CRP）；計算患者尿素清除指數（Kt/V），Kt/V=-In（R－0.008T）+（4－3.5R）×UF/W，R 指透析后BUN/透析前BUN；T 指透析時間，UF 指超濾量，W 指透析后體質量，In 為對數。

1.6 統(tǒng)計學方法 運用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組透析前后實驗室指標對比 兩組透析前BUN、SCr 及CRP 比較無顯著性差異（P＞0.05）；兩組透析12 個月后BUN、SCr 及CRP 較透析前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組透析后各指標比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組透析前后實驗室指標對比（±s）

表1 兩組透析前后實驗室指標對比（±s）

2.2 兩組透析后Kt/V 對比 觀察組透析后Kt/V為（1.62±0.24），對照組透析后Kt/V 為（1.39±0.21），觀察組透析后Kt/V 高于對照組（t=4.784，P=0.000）。

2.3 兩組遠期并發(fā)癥發(fā)生比較 兩組隨訪12 個月，觀察組發(fā)生1 例血栓栓塞，1 例內瘺失功，1 例感染，并發(fā)癥發(fā)生率6.82%；對照組出現5 例血栓栓塞，6 例感染，并發(fā)癥發(fā)生率25.00%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=4.162，P=0.041）。

3 討論

金海姣等[2]學者報道，世界范圍內慢性腎臟病患者呈逐年增加趨勢，我國成人慢性腎臟病患病率為10.8%，腎臟替代療法應用率以每年11.0%的速度增加。血液透析最基本條件為良好的血管通路，血管通路的建立與維護可實現良好的血液透析。選擇何種血管通路透析一直是國內外醫(yī)學工作者重點研究課題。

北美血管通路協會指出，血液透析血管通路包括自體動靜脈內瘺、血管移植物動靜脈內瘺、帶袖套隧道導管等，而自體動靜脈內瘺為首選血管通路[3]。安全、有效的血管通路必須能滿足血液透析條件：（1）可重復建立血液循環(huán)，血容量充足；（2）使用時間長，無需長期干預；（3）血栓、感染、動脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生率較低[2]。

帶袖套隧道導管通路透析患者透析時無需穿刺，舒適度較高；選擇部位較多，無需反復穿刺，無動脈竊血，痛苦輕，置管后即可使用。但帶袖套隧道導管通路容易發(fā)生感染、栓塞等并發(fā)癥，影響透析血流量，且會影響患者美觀度[4]。自體動靜脈內瘺的建立，連接相近的動脈與淺表靜脈血管，使體內動靜脈間直通管道形成，增加了淺表血流量，且自體動靜脈內瘺具有可反復穿刺，自行愈合，使用時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，應用價值高。

本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.82%低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；表明與帶袖套隧道導管通路相比，自體動靜脈內瘺應用感染率較低，血栓栓塞發(fā)生率低，使用時間長。兩組透析12 個月后BUN、SCr 及CRP 比較無顯著差異；觀察組透析后Kt/V 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。說明兩種血管通路均可維持較好的血液透析，不會加重機體炎癥，但自體動靜脈內瘺的建立透析效果較好，血管通路再循環(huán)效果顯著，可維持充分的血液透析。

怎樣促使自體動靜脈內瘺盡快成熟，做到能在短期內進行穿刺透析是血管通路學界研究的熱點。臨床應重視自體動靜脈內瘺成熟狀態(tài)，注意靜脈內徑擴張幅度、血流量、管壁厚度。一個成熟的內瘺，頭靜脈處于穩(wěn)定的狀態(tài)，內徑＞4.44 mm，可有效穿刺；或較術前內徑擴大44.85%，血流量較大，可滿足透析過程中充足血流量需要；管壁厚度＞0.67 mm，穿刺后能順利止血[5]。在血液透析中建立自體動靜脈內瘺時內瘺失功是致血管失敗的主要原因。延長內瘺使用時間，維持內瘺遠期通暢性，成為當前臨床重點關注問題。一般在內瘺建立3 個月后，容易發(fā)生動靜脈內瘺失功，究其原因為動靜脈狹窄、血栓形成。

內瘺成熟最短時間為1 個月，自體動靜脈內瘺建立后最好等待2～3 個月再進行穿刺。初次使用自體動靜脈內瘺時，先觀察內瘺血管走向，觸摸感受穿刺血管的厚度、彈性、深淺及瘺管通暢性，由經驗豐富的專業(yè)人員操作，初期保持較低血流量，避免過大負壓，逐漸增加血流量。透析過程中注意監(jiān)測血流量、血壓、穿刺部位有無出血等情況，準確評估患者干體質量，避免過快超濾引起低血壓導致內瘺閉塞；若發(fā)現針眼滲血，無菌棉球壓緊穿刺點；確保穿刺針固定牢固，管路緊密連接，注意做好早期內瘺維護，延長內瘺使用時間[6]。綜上所述，血液透析中使用自體動靜脈內瘺血管通路，透析充分，并發(fā)癥發(fā)生率較低。在使用自體動靜脈內瘺時要注意加強內瘺維護管理，維持內瘺通暢性，延長內瘺使用時間。