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    鼻飼升降散湯聯(lián)合機(jī)械通氣治療VAP痰熱郁肺證臨床研究

    2019-10-11 01:20:14李成河
    關(guān)鍵詞:肺證西醫(yī)通氣

    李成河

    (河南省信陽市固始縣中醫(yī)醫(yī)院 固始 465200)

    呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者常見嚴(yán)重并發(fā)癥,好發(fā)于機(jī)械通氣2 d 至拔管后2 d 內(nèi),若未予以及時有效干預(yù),可引發(fā)脫機(jī)困難,嚴(yán)重者可致死。流行病學(xué)調(diào)查顯示,VAP 死亡人數(shù)占機(jī)械通氣患者的38.00%,極大威脅了患者生命安全[1~2]。目前臨床治療VAP 仍以對癥處理為主,但由于濫用抗生素,導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性呈上升趨勢,不僅嚴(yán)重降低了臨床治愈率,還會引發(fā)不良反應(yīng),延長患者住院時間,降低患者生存質(zhì)量。我院采用鼻飼升降散湯聯(lián)合機(jī)械通氣治療VAP 患者取得了良好的療效。現(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取我院2018 年1 月~2019 年2月收治的VAP 痰熱郁肺證患者86 例,依照治療方案不同分為聯(lián)合組與西醫(yī)組,各43 例。其中聯(lián)合組男25 例,女18 例;年齡53~83 歲,平均(68.72±3.54)歲;病程2~7 d,平均(4.67±1.02)d。西醫(yī)組男24 例,女19 例;年齡54~82 歲,平均(69.01±3.86)歲;病程1~7 d,平均(4.71±1.11)d。兩組一般資料(年齡、病程、性別)均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合VAP 中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)胸部X 線攝片等影像學(xué)檢查確診為VAP;簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并心、肝、腦、腎等臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變;既往有抗生素過敏史;存在自身免疫系統(tǒng)疾??;合并意識不清、溝通障礙或精神疾病,無法配合本研究。

    1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn):符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018 年版)》[3]中VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]診斷,歸屬于“肺脹、肺癰”等范疇,辨證屬痰熱郁肺證。

    1.4 治療方法

    1.4.1 西醫(yī)組 予以亞胺培南等抗感染,解痙、化痰、平喘等對癥處理,并應(yīng)用機(jī)械通氣治療。連續(xù)治療10 d。

    1.4.2 聯(lián)合組 在西醫(yī)組治療基礎(chǔ)上給予鼻飼升降散湯治療。升降散湯藥物組成:制大黃12 g,蟬蛻3 g,僵蠶6 g,姜黃3 g。濃煎取汁200 ml,分兩次服用,100 ml/次,1 劑/d。連續(xù)治療10 d。

    1.5 觀察指標(biāo)檢測(1)空腹取4 ml 靜脈血,離心12 min,3 000 r/min,分離取血清,血清C 反應(yīng)蛋白(CRP)水平以免疫透析比濁法測定;血清降鈣素原(PCT)以化學(xué)發(fā)光法檢測,試劑盒購自上??道噬锟萍加邢薰?。(2)支氣管肺泡灌洗液以纖維支氣管鏡技術(shù)采集,TOLL 樣受體4(TLR-4)、核因子-κB(NF-κB)應(yīng)用Western blot 檢測,儀器由西化儀(北京)科技有限公司提供。上述操作均嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。

    1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療10 d 后,喘促、咳嗽、發(fā)熱等癥狀基本消失,經(jīng)胸部X 線攝片等顯示炎癥病灶完全吸收或消散,且經(jīng)血常規(guī)檢查WBC 異常消失為臨床治愈;治療10 d 后,上述癥狀明顯好轉(zhuǎn),且經(jīng)胸部X 線攝片顯示炎癥病灶消散≥20%為顯著進(jìn)步;治療10 d 后,上述癥狀有所緩解,且經(jīng)胸部X線攝片顯示炎癥病灶消散<20%為減輕;治療10 d后,上述癥狀無任何改變,或進(jìn)一步加重、惡化為無效。總有效率=(臨床治愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+減輕例數(shù))/總例數(shù)×100%。

    1.7 觀察指標(biāo)(1)療效。(2)治療前、治療10 d 后TLR-4、NF-κB、血清CRP 及PCT 水平。

    1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計量資料用表示,行t檢驗;計數(shù)資料用%表示,行χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組療效比較 治療10 d 后,聯(lián)合組總有效率為90.70%,高于西醫(yī)組的72.09%(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組療效比較[例(%)]

    2.2 兩組PCT、CRP、TLR-4、NF-κB 水平比較 治療前兩組TLR-4、NF-κB、血清CRP 及PCT 水平對比無顯著性差異(P>0.05);治療10 d 后聯(lián)合組TLR-4、NF-κB、血清CRP 及PCT 水平低于西醫(yī)組(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組PCT、CRP、TLR-4、NF-κB 水平比較(±s)

    表2 兩組PCT、CRP、TLR-4、NF-κB 水平比較(±s)

    3 討論

    臨床認(rèn)為VAP 的發(fā)生與機(jī)械通氣時間、患者營養(yǎng)狀況、年齡、基礎(chǔ)疾病等因素存在密切聯(lián)系[5]。目前臨床治療VAP 多采用廣譜抗生素、營養(yǎng)支持與痰液引流等聯(lián)合療法,并配合ICU 病房消毒、隔離等相關(guān)護(hù)理干預(yù),但療效欠佳,無法有效減輕臨床癥狀,不利于促進(jìn)預(yù)后改善。因此選用一種療效顯著的治療方案尤為重要。

    VAP 歸屬于中醫(yī)學(xué)“喘證、風(fēng)溫”等范疇,病機(jī)為邪毒入侵,痰熱蘊(yùn)肺,或內(nèi)蘊(yùn)宿痰,日久化熱,壅阻于肺,故治療VAP 關(guān)鍵在于清熱宣肺、平喘肅肺、止咳豁痰[6]。升降散湯主要由制大黃、蟬蛻、僵蠶、姜黃等中藥組成,其中制大黃可清瀉濕熱、瀉火解毒,有助于抑制毒素及細(xì)菌轉(zhuǎn)移,降低炎癥反應(yīng);蟬蛻有散熱、宣肺、定痙之功,在一定程度上可抑制大腸桿菌等致病菌增殖;僵蠶有祛風(fēng)、散熱、化痰、止痙、潤肺之效,可有效減少過敏反應(yīng),達(dá)到清熱目的;姜黃可破血行氣,有抗血小板凝聚、抗炎等功效。諸藥共用可解溫毒、宣肺氣、清邪熱。本研究針對VAP 痰熱郁肺證患者采用鼻飼升降散湯聯(lián)合機(jī)械通氣治療,治療10 d 后,聯(lián)合組總有效率為90.70%,高于西醫(yī)組的72.09%(P<0.05),鼻飼升降散湯與機(jī)械通氣聯(lián)合可強(qiáng)化治療效果?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),升降散湯具有退熱、抑制感染等效果,可有效拮抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng),減緩炎癥因子水平過度釋放進(jìn)程[7]。

    有學(xué)者指出,VAP 病情復(fù)雜,與致炎因子大量釋放具有緊密聯(lián)系。致炎因子大量釋放導(dǎo)致肺內(nèi)白細(xì)胞聚集,引發(fā)肺組織急性炎性損傷性病變。TLR-4/NF-κB 信號通路是VAP 發(fā)生的重要通路,可促進(jìn)炎癥因子大量釋放,加重VAP 嚴(yán)重程度;CRP作為炎癥典型標(biāo)志物,可作為診斷VAP 的敏感指標(biāo)之一,且其水平與病情程度呈正相關(guān);PCT 對評估肺炎病情、判斷預(yù)后具有積極作用[8]。本研究中治療10 d 后聯(lián)合組TLR-4、NF-κB、血清CRP 及PCT 水平低于西醫(yī)組(P<0.05),表明鼻飼升降散湯聯(lián)合機(jī)械通氣治療VAP 痰熱郁肺證,可有效減輕患者炎癥因子水平。綜上可知,鼻飼升降散湯聯(lián)合機(jī)械通氣治療VAP 痰熱郁肺證,療效顯著,可有效減輕患者炎癥反應(yīng)。

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