腹腔鏡十二指腸憩室曠置術治療十二指腸憩室療效分析

黃學勝

（中國人民解放軍第九十一中心醫(yī)院普外科 河南焦作 454003）

十二指腸憩室分為原發(fā)性憩室和繼發(fā)性憩室，多發(fā)于40～60 歲，無常見臨床癥狀，但易造成感染，繼而引起消化道出血、膽石癥、膽管炎、胰腺炎等疾病。十二指腸憩室若未出現(xiàn)梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥，應以服用抗炎、抑酸等藥物治療為主；若出現(xiàn)上述并發(fā)癥且藥物治療效果不佳，則應考慮手術治療。目前臨床治療十二指腸憩室手術多采用憩室切除術，效果確切，但操作難、風險大，易引發(fā)術后并發(fā)癥。腹腔鏡十二指腸憩室曠置術則相對簡單、風險較低[1]。本研究選取我院十二指腸憩室行手術治療患者72 例為研究對象，采用分組對照的方法探討腹腔鏡十二指腸憩室曠置術治療十二指腸憩室患者的療效及安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年10 月～2017 年10 月收治的十二指腸憩室手術治療患者72 例，按手術方法分為曠置組和切除組，每組36 例。切除組男21 例，女15 例；年齡43～61 歲，平均（52.59±4.45）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.2～26.8 kg/m2，平均（23.04±1.12）kg/m2。曠置組男23 例，女13 例；年齡41～63歲，平均（50.59±4.69）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.9～27.1 kg/m2，平均（23.18±1.03）kg/m2。兩組一般資料（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）經(jīng)十二指腸鏡、消化道鋇餐造影等檢查確診；（2）藥物治療效果不佳；（3）憩室直徑＞4cm；（4）知情本研究并簽署同意書。排除標準：（1）有凝血功能障礙；（2）有明顯精神障礙；（3）有肝腎功能障礙；（4）進行過類似手術。

1.3 治療方法（1）術前準備：術前3 d 腸道準備，術前禁止飲食，術前0.5 h 應用抗生素。術前檢查血糖、肝腎功能、血尿淀粉酶、凝血系列、血常規(guī)、心電圖、胸片、輸血前四項。備血、下尿管及胃管。評估凝血功能、心肺功能，停用可能影響手術的藥物。建立靜脈通道行靜脈麻醉，靜脈麻醉耐受低者則采用鎮(zhèn)靜麻醉。（2）切除組行十二指腸憩室切除術，操作如下：手術區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，右上腹直肌切口，進入腹腔探查胰腺、膽道、上消化道，排除病變可能。尋找憩室，并游離，以蚊式血管鉗分開周圍組織，注意勿損傷腸壁、膽管、胰管。于憩室頸處切斷，以0 號不吸收線全層間斷縫合腸壁切口，加強漿肌層縫合。縫合時注意切勿用力過大，避免切除過多黏膜，若切口較大則橫行縫合。若縫合困難或愈合時間較長，則做空腸造口。（3）曠置組行腹腔鏡十二指腸憩室曠置術，具體操作如下：手術區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，左肋緣下、右肋緣下、臍上四孔法操作，游離十二指腸，幽門下約2 cm 處切割十二指腸，十二指腸殘端以閉合器關閉，加強縫合漿肌層。順著橫結腸系膜找到空腸起始部位，距十二指腸懸韌帶15 cm 與20 cm處，在腸壁漿肌層用絲線各縫一針做標記以備吻合。拉緊空腸系膜和橫結腸系膜，用絲線從基部向腸側縫合兩層系膜4～5 針，閉合系膜間隙。將有縫線標記的空腸袢與擬吻合的胃壁沿長軸對攏，在空腸袢擬定吻合兩端的近系膜與胃壁一起各縫一漿肌層牽引線，打結后牽引吻合。切開腸壁，從遠端角進行壁內(nèi)縫合，由同一線于后壁行全層鎖邊縫合，于前壁行褥式縫合，于縫合開始處在腔內(nèi)打結。前壁外層用絲線作漿肌層間斷縫合，吻合口兩角以褥式縫合加固。檢查吻合口大小，放置腹腔引流管結束手術。（4）術后處理：監(jiān)測心率、血壓等指標，禁食1～2 d，常規(guī)補液。定時監(jiān)測術后血常規(guī)、淀粉酶，若發(fā)生腹痛、感染、發(fā)熱、穿孔、嘔血等并發(fā)癥則予以抑酸、抗炎藥物處理。

1.4 觀察指標（1）手術相關指標包括手術時間、術中出血量、術后住院天數(shù)、術后引流天數(shù)。（2）記錄術后并發(fā)腸梗組、胰瘺、十二指腸瘺、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。（3）復發(fā)情況。隨訪1 年，觀察并記錄患者病情是否復發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 曠置組手術時間、術后住院天數(shù)、術后引流天數(shù)均短于切除組，術中出血量低于切除組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標對比（±s）

表1 兩組手術相關指標對比（±s）

2.2 兩組并發(fā)癥比較 曠置組術后并發(fā)腸梗阻1例；切除組術后并發(fā)胰瘺1 例，十二指腸瘺2 例，急性胰腺炎1 例。兩組均無死亡病例，經(jīng)藥物治療后痊愈出院。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，曠置組2.78%（1/36）低于切除組的11.11（4/36），但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.532，P=0.111）。

2.3 兩組復發(fā)情況比較 隨訪1 年，兩組均無脫落病例，術后恢復情況良好，無復發(fā)情況。

3 討論

十二指腸憩室為臨床常見病，發(fā)生率在胃腸道憩室中僅低于結腸憩室，容易因無明顯臨床癥狀，致使治療不及時而產(chǎn)生梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥，影響患者身體健康。十二指腸憩室發(fā)病機制為十二指腸壁肌層先天薄弱或發(fā)生退行性病變，腸腔壓力增大，導致腸黏膜、肌層組織于十二指腸壁肌層薄弱處突出形成憩室[2]。治療十二指腸憩室應以非手術方案為主，當出現(xiàn)以下情況時，則應考慮手術治療：（1）藥物治療效果不佳且反復發(fā)作；（2）出現(xiàn)梗阻、出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥；（3）十二指腸乳頭附近憩室伴發(fā)膽、胰相關疾病且內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術治療效果不佳；（4）憩室直徑＞4 cm；（5）憩室惡變。

相關研究表明，十二指腸憩室切除術是治療十二指腸憩室的有效手段，但手術難度大，病死率相對較高[3]。十二指腸憩室切除術游離困難，且暴露不足，從而導致手術時間延長，術中出血量增加，手術難度提高，易造成副損傷。相關報道稱，十二指腸乳頭憩室切除病死率約8%～10%，解除癥狀者僅占存活者51%～60%[4]。因此，切除困難或不能切除的憩室應考慮采用其他手術方式治療。腹腔鏡十二指腸憩室曠置術原理為曠置十二指腸，使食物不經(jīng)過十二指腸直接進入空腸，防止食物在憩室內(nèi)滯留，避免因感染而引發(fā)胰腺炎、膽管炎，且可通過腹腔鏡直線切割閉合器輔助手術，操作相對簡單，術后并發(fā)癥較少[5]。腹腔鏡十二指腸憩室曠置術可發(fā)揮腹腔鏡手術微創(chuàng)優(yōu)勢，無需在漿肌層加強縫合，可降低術中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率，減輕副損傷，并達到與十二指腸憩室切除術相似效果，操作簡單，安全、微創(chuàng)，更便于臨床推廣[6]。腹腔鏡十二指腸憩室曠置術可降低膽、胰相關并發(fā)癥的發(fā)生率，該術雖未根除憩室，但術后即使復發(fā)膽胰疾病可通過ERCP 輕松解決，而十二指腸憩室切除術后復發(fā)膽胰疾病處理則較為棘手[7]。本研究結果表明，曠置組手術時間、術后住院天數(shù)、術后引流天數(shù)均短于切除組，術中出血量低于切除組（P＜0.05），提示與十二指腸憩室切除術相比，腹腔鏡十二指腸憩室曠置術治療十二指腸憩室，可減少術中出血量，縮短手術及術后恢復時間。曠置組并發(fā)癥發(fā)生率與切除組對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且隨訪1 年，兩組術后恢復情況良好，無復發(fā)情況，提示腹腔鏡十二指腸憩室曠置術未明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率。綜上所述，腹腔鏡十二指腸憩室曠置術治療十二指腸憩室，可減少術中出血量，縮短手術及術后恢復時間，并發(fā)癥少。