動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差聯(lián)合鈉尿肽測(cè)定在膿毒性休克患者液體復(fù)蘇中的作用

高洪

[摘要] 目的 探究動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）聯(lián)合氨基末端利鈉肽前體（NT-proBNP）測(cè)定在膿毒性休克患者液體復(fù)蘇中的作用。 方法 方便選取2015年3月—2016年2月該院收治的72例膿毒性休克患者為研究對(duì)象。對(duì)比復(fù)蘇前后觀測(cè)指標(biāo);根據(jù)患者治療28 d后是否存活將患者分為存活組、死亡組，對(duì)比復(fù)蘇6 h時(shí)兩組觀察指標(biāo);根據(jù)復(fù)蘇6 h時(shí)NT-proBNP是否≥500 pg/mL分為高NT-proBNP組和低NT-proBNP組，對(duì)比兩組相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 相比液體復(fù)蘇前，復(fù)蘇6 h時(shí)72例患者M(jìn)AP、ScvO2增高（P<0.05）;CVP增高但不顯著（P>0.05）;乳酸、Pcv-aCO2、NT-proBNP降低（P<0.05），復(fù)蘇前MAP（52.14±3.17）mmHg，CVP（8.47±2.74）mmHg，復(fù)蘇6 hMAP（85.24±6.89）mmHg，CVP（8.62±3.96）mmHg（t=37.032，P=0.000、t=0.264，P=0.792）。72例患者在治療28 d后存活44例，死亡28例;死亡組Pcv-aCO2、NT-proBNP以及APACHE II評(píng)分均高于存活組（P<0.05）;高NT-proBNP組、Pcv-aCO2顯著高于低NT-proBNP組（P<0.05），死亡組Pcv-aCO2（8.57±2.19）mmHg，存活組為Pcv-aCO2（3.28±1.81）mmHg，死亡組的APACHE II（29.87±4.07）分，存活組為（15.28±2.34）分。APACHEII評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.646，P=0.104）;乳酸清除率高NT-proBNP組低于低NT-proBNP組（t=5.543，P=0.000）。結(jié)論 NT-proBNP可作為膿毒性休克患者預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)，Pcv-aCO2聯(lián)合NT-proBNP測(cè)定在膿毒性休克患者液體復(fù)蘇中頗具指導(dǎo)作用。

[關(guān)鍵詞] Pcv-aCO2;NT-proBNP;膿毒性休克;液體復(fù)蘇

[中圖分類(lèi)號(hào)] R459? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）11（c）-0061-03

[Abstract] Objective To explore the difference of arteriovenous co2 partial pressure （Pcv-aCO2） in combination with amino terminal natriuretic peptide precursor （NT - proBNP） to determine the role of liquid recovery in patients with septic shock. Methods Selected in March 2015 to February 2016 convenient selection in our hospital treated 72 cases of patients with septic shock as the research object. Contrast observation indexes before and after recovery; According to the treatment of 28 days whether live divided the patients into survival group and death group， compare the recovery of 6h two groups of observation indexes; According to whether NT-proBNP acuity recovery 6 h 500 pg/mL divided into high NT - proBNP and low NT-proBNP group， compared two groups of related indicators. Results Compared with fluid resuscitation， MAP and ScvO2 increased in 72 patients at 6h after resuscitation（P<0.05）; CVP increased but not significant（P>0.05）; lactate， Pcv-aCO2， NT-proBNP decreased （P<0.05） before resuscitation MAP （52.14±3.17） mmHg， CVP （8.47±2.74） mmHg， recovery 6 hMAP （85.24±6.8*9） mmHg， CVP（8.62±3.96） mmHg（t=37.032， P=0.000， t=0.264，P=0.792）. Of the 72 patients， 44 survived 28 days after treatment and 28 died; the Pcv-aCO2， NT-proBNP and APACHE II scores in the death group were higher than those in the survival group （P<0.05）; high NT-proBNP The group， Pcv-aCO2 was significantly higher than the low NT-proBNP group （P<0.05）， the death group was Pcv-aCO2（8.57±2.19） mmHg， the survival group was Pcv-aCO2 （3.28±1.81） mmHg， and the death group was APACHE II （29.87±4.07） points， the survival group was （15.28±2.34） points; APACHEII scores were not significantly different（t=1.646， P=0.104）; high lactate clearance rate was lower in NT-proBNP group than in low NT-proBNP group（t= 5.543， P=0.000）. Conclusion The NT - proBNP can be used as important indicators of evaluation of the prognosis of patients with septic shock， Pcv-aCO2 joint determination of NT - proBNP in patients with septic shock liquid is guiding role in the recovery.

[Key words] Pcv-aCO2; NT-proBNP; Septic shock; Liquid recovery

近年來(lái)，膿毒癥及膿毒性休克的發(fā)生率持續(xù)上升，死亡率高達(dá) 28%～50%[1]。早期液體復(fù)蘇是膿毒性體克的重要治療手段[2]。氨基末端利鈉肽前體（NT-proBNP）作為B型鈉尿肽（BNP）激素原分裂后的 N端片段，是心力衰竭診斷中公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)[3]。而動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）一般被作為膿毒性體克液體復(fù)蘇治療中的輔助性參數(shù)，可于液體復(fù)蘇過(guò)程中動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的微循環(huán)狀態(tài)。該研究方便選取2015年3月—2016年2月該院收治的72例膿毒性休克患者為研究對(duì)象，則主要探討動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差聯(lián)合鈉尿肽測(cè)定在膿毒性休克患者液體復(fù)蘇中的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的72例膿毒性休克患者為研究對(duì)象。該次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者以及家屬均知情同意參與該次研究。膿毒性休克判定標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓低于90 mmHg;休克由感染引起;液體復(fù)蘇治療 1 h后仍未恢復(fù)血壓，伴乳酸升高、少尿等組織灌注不足的表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染源未明確者;肝腎疾病嚴(yán)重者;嚴(yán)重的凝血功能異常者;妊娠期婦女。72例患者中男女分別39例、33例;年齡44～76歲，平均年齡（58.61±7.15）歲。患者原發(fā)感染系統(tǒng)/部位中，泌尿系10例，肺部39例，腸道7例，膽系8例，其他8例。

1.2? 方法

依據(jù)2012年《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》對(duì)患者予以規(guī)范化治療，主要包括：液體復(fù)蘇、氧療、抗生素應(yīng)用、輸血治療以及血管活性藥物的應(yīng)用等等。6 h液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）主要包括：平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg;中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%;中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg;并且Pcv-aCO2低于6 mmHg。通過(guò)復(fù)方氯化鈉溶液/生理鹽水補(bǔ)液治療使CVP達(dá)標(biāo);通過(guò)復(fù)方氯化鈉注射液/生理鹽水使MAP達(dá)標(biāo)，若未達(dá)標(biāo)，則通過(guò)去甲腎上腺素的應(yīng)用使其達(dá)標(biāo)。采取電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定NT-proBNP數(shù)值，其正常范圍在0～227 pg/mL。

1.3? 觀察指標(biāo)

①?gòu)?fù)蘇前后觀測(cè)指標(biāo)，包括MAP、CVP以及ScvO2、乳酸、Pcv-aCO2、NT-proBNP;②根據(jù)患者治療28 d后是否存活將患者分為存活組、死亡組，對(duì)比復(fù)蘇6 h時(shí)兩組觀察指標(biāo)，包括乳酸清除率、APACHE II評(píng)分、Pcv-aCO2、NT-proBNP;③根據(jù)復(fù)蘇6h時(shí)NT-proBNP是否≥500 pg/mL分為高NT-proBNP組和低NT-proBNP組，對(duì)比兩組乳酸清除率、APACHE II評(píng)分、病死率以及Pcv-aCO2。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 復(fù)蘇前后觀測(cè)指標(biāo)對(duì)比

相比液體復(fù)蘇前，復(fù)蘇6 h時(shí)72例患者M(jìn)AP、ScvO2增高（P<0.05）;CVP增高但不顯著（P>0.05）;乳酸、Pcv-aCO2、NT-proBNP降低（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 復(fù)蘇6 h時(shí)兩組觀察指標(biāo)對(duì)比

72例患者在治療28 d后存活44例，死亡28例。據(jù)表2知，復(fù)蘇6 h時(shí)，死亡組Pcv-aCO2、NT-proBNP以及APACHE II評(píng)分均高于存活組（P<0.05）;乳酸清除率死亡組低于存活組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 不同NT-proBNP水平的觀測(cè)指標(biāo)對(duì)比

高NT-proBNP組、Pcv-aCO2顯著高于低NT-proBNP組（t=9.144，P=0.000<0.05）;APACHEII評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.646，P=0.1042>0.05）;乳酸清除率高NT-proBNP組低于低NT-proBNP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.543，P=0.000<0.05）。見(jiàn)表3。

3? 討論

膿毒性體克的病死率高達(dá)28%～50%。體克的產(chǎn)生本是因灌注不足而致使的組織細(xì)胞無(wú)氧代謝以及缺血缺氧[4]。早期液體復(fù)蘇是膿毒性體克的重要治療手段，可對(duì)組織細(xì)胞灌注進(jìn)行改善，并挽救患者的細(xì)胞功能。隨著膿毒性休克治療的不斷規(guī)范化，EGDT的目標(biāo)性治療逐漸成為膿毒癥及膿毒性休克治療的復(fù)蘇指標(biāo)。有研究者通過(guò)多名行EGDT患者的集中研究，表明早期EGDT能夠有效降低膿毒性休克病患的病死率[5]。

Pcv-aCO2表示靜脈與動(dòng)脈間的二氧化碳分壓差，能夠反映循環(huán)血流量以及組織灌注情況[6]。Pcv-aCO2是血液流經(jīng)組織和器官時(shí)，細(xì)胞新陳代謝產(chǎn)生二氧化碳分壓在動(dòng)脈與中心靜脈中的差值，一般于2～5 mmHg間波動(dòng)，該值升高表示二氧化碳出現(xiàn)增加或消除減少;膿毒性休克時(shí)因炎癥因子釋放量大，組織細(xì)胞在高代謝狀態(tài)，二氧化碳產(chǎn)生增加，且因組織灌注不足和循環(huán)阻礙致使二氧化碳的清除減少;所以在膿毒癥休克情況下，Pcv-aCO2會(huì)出現(xiàn)升高。在膿毒癥和感染性休克液體復(fù)蘇方面，一些外國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，雖然在 EGDT 治療的各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到正常范圍，但卻仍氧氣供應(yīng)氧氣消耗失衡和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，Pcv-aCO2作為輔助索引的 EGDT指標(biāo)，可更好地指導(dǎo)容量管理，以避免出現(xiàn) EGDT 到達(dá)了標(biāo)準(zhǔn)但仍有組織灌注不足現(xiàn)象[7]。該研究納入72例膿毒性休克患者，均按照2012年膿毒性休克治療指南給予患者液體復(fù)蘇、抗感染等治療;在復(fù)蘇前后觀測(cè)指標(biāo)對(duì)比中，相比液體復(fù)蘇前，復(fù)蘇6 h時(shí)72例患者M(jìn)AP、ScvO2增高（P<0.05）;CVP增高但不顯著（P>0.05）;乳酸、Pcv-aCO2、NT-proBNP降低（P<0.05）。

有相關(guān)研究表明，B型鈉尿肽（BNP）作為典型的心臟神經(jīng)內(nèi)分泌多肽，受到較多關(guān)注。但NT-proBNP與其相比有一定優(yōu)勢(shì)：NT-proBNP半衰比BNP 周期長(zhǎng)，具有更好的血漿濃度以及穩(wěn)定性，故NT-proBNP的早期心功能不全診斷是更敏感的，其具有較高的敏感性與特異性;同樣在膿毒性休克的治療中，可對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行反應(yīng)。有資料顯示，膿毒性休克患者NT- proBNP水平會(huì)出現(xiàn)不同程度升高，但機(jī)制尚不確定。該研究中，72例患者在治療28 d后存活44例，死亡28例;復(fù)蘇6 h時(shí)，死亡組Pcv-aCO2、NT-proBNP以及APACHE II評(píng)分均高于存活組（P<0.05）;乳酸清除率死亡組低于存活組（P<0.05）。復(fù)蘇前MAP（52.14±3.17）mmHg，CVP（8.47±2.74）mmHg，復(fù)蘇6 hMAP（85.24±6.89）mmHg，CVP（8.62±3.96）mmHg，林燕等[8]專(zhuān)家研究中，65例患者30 d后存活45例，死亡20例，復(fù)蘇前MAP（53.22±3.27）mmHg，CVP（9.22±2.66）mmHg，復(fù)蘇6hMAP（86.334±7.19）mmHg，CVP（9.55±4.11）mmHg，可見(jiàn)二者之間存在一定的相似之處，這次研究有借鑒價(jià)值。

因?yàn)槿樗嶙兓芏喾N因素的影響，乳酸清除率作為反映疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后的價(jià)值明顯高于單乳酸。多研究顯示乳酸清除率作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者中的一個(gè)指標(biāo)已成為影響死亡的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。在不同NT-proBNP水平的觀測(cè)指標(biāo)對(duì)比中，高NT-proBNP組病死率、Pcv-aCO2顯著高于低NT-proBNP組（P<0.05）;APACHEII評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;乳酸清除率高NT-proBNP組低于低NT-proBNP組（P<0.05）。提示NT-proBNP水平是膿毒性休克患者預(yù)后評(píng)估的重要因素，應(yīng)加以重視。

綜上所述，NT-proBNP可作為膿毒性休克患者預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)，Pcv-aCO2聯(lián)合NT-proBNP測(cè)定在膿毒性休克患者液體復(fù)蘇中頗具指導(dǎo)作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 艾田逸，馬林浩.比較復(fù)方電解質(zhì)注射液（Ⅱ）與乳酸林格液對(duì)膿毒性休克患者液體復(fù)蘇的效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2018， 19（12）：5-8，13.

[2]? 李曉燕.液體復(fù)蘇對(duì)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克患者全身氧代謝與組織灌注的影響[J].飲食保健，2018，5（51）：41-66.

[3]? 柳穎.床旁超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑在指導(dǎo)膿毒性休克患者早期液體復(fù)蘇治療中的應(yīng)用價(jià)值評(píng)價(jià)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019， 25（7）：23-25.

[4]? 賀芙云，張成炬.脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)在膿毒性休克患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2019，32（6）：839-841.

[5]? 金光勇，林樂(lè)清，梁棟誠(chéng)， 等.全心舒張末期容積指數(shù)對(duì)心功能不全并膿毒性休克患者液體復(fù)蘇的應(yīng)用價(jià)值[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2018，11（6）：377-381.

[6]? 張自霞.早期規(guī)范化液體復(fù)蘇療法治療ICU危重病患者嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的效果[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2018， 27（19）：3520-3521.

[7]? 唐海蓮，唐召力，梅林，等.下腔靜脈擴(kuò)張指數(shù)對(duì)膿毒性休克患者液體復(fù)蘇的指導(dǎo)價(jià)值[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018，39（17）：2635-2638.

[8]? 林燕，向勇.限制性液體復(fù)蘇對(duì)創(chuàng)傷致膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)及心肌損傷的影響[J].保健文匯，2019，11（2）：92-133.

（收稿日期：2019-08-26）