全程系統(tǒng)化護理對腹腔鏡下腎癌根治術患者臨床療效、心理狀態(tài)及自我管理效能的影響

閆彩艷 岳根全 孫婷

[摘要] 目的 觀察全程系統(tǒng)化護理對腹腔鏡下腎癌根治術患者臨床療效、心理狀態(tài)及自我管理效能的影響。 方法 采用回顧性分析方法，選取2016年7月～2018年7月于內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院接受腹腔鏡腎癌根治術的98例患者，按不同護理方案分為兩組，每組49例。對照組行常規(guī)護理，觀察組行全程系統(tǒng)化護理，比較兩組恢復情況、并發(fā)癥、心理狀態(tài)及自我管理效能。 結果 觀察組護理后排氣時間、尿管留置時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，睡眠時間長于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。觀察組護理后術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。兩組護理后焦慮自評量表、抑郁自評量表評分均低于護理前，且觀察組低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。觀察組護理后正性態(tài)度、自我決策、壓力減輕及自我管理效能總分均高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。 結論 腹腔鏡下腎癌根治術患者應用全程系統(tǒng)化護理能顯著加快術后康復，并降低術后并發(fā)癥風險，減輕負面心理情緒，增強自我管理效能，效果顯著。

[關鍵詞] 腎癌;腹腔鏡腎癌根治術;全程系統(tǒng)化護理;心理狀態(tài);自我管理效能

[中圖分類號] R737.11? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（b）-0172-05

Effect of whole-process systemic nursing on clinical efficacy， psychological state and self-management efficacy for patients after laparoscopic radical nephrectomy

YAN Caiyan? ?YUE Genquan? ?SUN Ting

Department of Urology， Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Regjon， Hohhot? ?010110， China

[Abstract] Objective To observe the effect of whole-process systemic nursing on clinical efficacy， psychological state and self-management efficacy of patients after laparoscopic radical nephrectomy. Methods Total 98 patients underwent laparoscopic radical nephrectomy in Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from July 2016 to July 2018 were divided into two groups according to the different nursing options， with 49 cases in each group， by retrospective analysis. The control group received routine nursing， while the observation group received whole-process systemic nursing. The recoveries， complications， psychological status and self-management efficacy of patients in two groups were compared. Results After nursing， the exhaust time， indwelling time of urinary catheter， getting out of bed activity time and hospitalization time of observation group were shorter than those of control group， and the sleep time of observation group was longer than that of control group， with highly statistically significant difference （P < 0.01）. The incidence of postoperative complications in observation group was lower than that in control group， with highly statistically significant difference（P < 0.01）. The scores of self-rating anxiety scale and self-rating depression scale in two groups after nursing were lower than those before nursing， and those in observation group were lower than those in control group， with highly statistically significant difference （P < 0.01）. The total scores of positive attitude， self-decision-making， stress relief and self-management efficacy of observation group after nursing were higher than those of control group， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion For patients undergoing laparoscopic radical nephrectomy， the application of whole-process systemic nursing can significantly accelerate their postoperative rehabilitation and reduce the risk of postoperative complications， alleviate their negative psychological emotions and enhance their self-management efficacy.

[Key words] Renal cancer; Laparoscopic radical nephrectomy; Whole-process systemic nursing; Psychological state; Self-management efficacy

腎癌由腎實質泌尿小管上皮細胞的惡性病變發(fā)展而來[1]，在惡性腫瘤中占2%～3%，而在腎臟惡性腫瘤中高達80%～90%[1]。目前，暫未明確腎癌的病因[2]。大部分腎癌患者為無癥狀腎癌，占50%～60%[2]。伴癥狀的腎癌，以腰痛、血尿癥狀為主，并表現(xiàn)出貧血、發(fā)熱、高血壓、高血糖等癥狀[3]。關于腎癌的治療，若為局限性或局部進展性，以外科手術治療為主，若為轉移性腎癌，除手術治療外，還需輔以放化療等綜合內科治療[4]。近年來，微創(chuàng)醫(yī)療技術在醫(yī)學領域發(fā)展迅速，腹腔鏡被廣泛應用于泌尿外科疾病治療中，但手術畢竟具有創(chuàng)傷性，患者面對手術仍會產(chǎn)生不利情緒，且術后可能存在并發(fā)癥，亦會影響康復。因此，臨床應積極重視腎癌手術患者的圍術期護理，以保證手術效果，促進預后。本研究主要觀察全程系統(tǒng)化護理對腹腔鏡下腎癌根治術的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，選取2016年7月～2018年7月于內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受腹腔鏡腎癌根治術的98例患者，按不同護理方案分為兩組。觀察組49例，男女比例為27∶22;年齡35～74歲，平均（52.31±10.21）歲;病程6個月～2年，平均（5.24±1.74）個月。對照組49例，男女比例為25∶24;年齡38～71歲，平均（48.63±11.52）歲;病程7個月～2年，平均（6.02±1.16）個月。兩組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經(jīng)彩超、CT及MRI檢測證實為局限性腎癌，分期均為T1N0M0～T2N0M0，對側腎功能或代償均良好，周圍組織、器官無轉移或侵犯，符合腹腔鏡手術指征，自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標準：腎腔靜脈癌、其他惡性腫瘤、嚴重營養(yǎng)不良、精神疾病、耐受性差及嚴重器質性疾病等患者。

1.3 方法

對照組圍術期行常規(guī)護理：入院后，護士協(xié)助患者全身檢查，指導辦理住院手續(xù)，由醫(yī)生告知患者、家屬病況及手術相關信息，了解患者手術訴求，醫(yī)護人員盡量滿足，術后密切監(jiān)護患者體征、病情，說明術后注意事項，遵醫(yī)囑指導用藥，常規(guī)健康指導。

觀察組圍術期行全程系統(tǒng)化護理，（1）術前護理：①入院指導。主管護師接診，帶患者入病房，準備床位，為患者介紹院內環(huán)境、病房設施、住院事項等;為患者解釋疾病成因、治療方案及預期療效，說明術前準備工作，告知術后并發(fā)癥可能及疼痛處理。術前1 d訪視，為患者介紹主治醫(yī)生、麻醉師及手術護士，告知手術、麻醉流程及術室環(huán)境、微創(chuàng)術優(yōu)勢，耐心解答患者疑問。②心理指導。護士解釋腹腔鏡手術，說明與開放手術的區(qū)別;評估患者心理，分析負面情緒原因，開展針對性疏導，協(xié)同家屬共同鼓勵、支持患者。③術前準備。為患者做好血常規(guī)、凝血功能、心電圖、B超等全面檢查;術前1 d配血、備皮，術前12 h禁食、4 h禁飲;術晨灌腸清潔、留置胃管、尿管。勸誡患者禁煙酒，指導咳嗽、排痰、有創(chuàng)排便，做好藥敏測試，備腸等工作。（2）術中護理：指導體位擺放，協(xié)助麻醉師麻醉，檢查腹腔鏡、管道是否連接正常，注意患者保暖，監(jiān)測生命體征。（3）術后護理：①病情監(jiān)測。術后12～24 h密切監(jiān)測患者呼吸、血壓等體征，麻醉未蘇醒者，協(xié)助中凹臥位，待醒后換為半臥位;24 h內心電持續(xù)監(jiān)護，吸氧2～3 L/min;詢問患者腹部有無疼痛、不適感，若異常立即告知醫(yī)生處理。②引流護理。腎周引流：妥善固定導管，定時擠壓導管;觀察引流液性狀及流量，若引流液出血多，注意體征變化，立即告知醫(yī)生。尿引流：記錄尿管引流的情況及出入量，保持尿管通暢，碘伏清潔尿道口，2次/d。③并發(fā)癥預防。感染：操作嚴格無菌，抗生素合理使用，注意體溫、切口，引流保持通暢;3%過氧化氫溶液清潔切口，再生理鹽水清洗，75%乙醇擦拭切口邊緣，0.5%碘伏消毒切口。下肢血栓：患肢抬高并按摩，觀察下肢皮膚溫度、腫脹、疼痛等，每日測量下肢同一個部位周徑，穿戴壓力襪，條件允許術后2 h采用充氣壓力泵。肩背痛：指導深呼吸，術后6 h按摩肩背部，低流量持續(xù)吸氧，3 L/min，6～8 h。腹脹：術后6 h協(xié)助患者翻身、肢體活動，按揉足三里、合谷穴，少量多餐，低糖流食，必要時胃腸減壓。④健康指導。清淡飲食，多食低脂、低鹽、低糖、高蛋白、高維生素等食物，多食果蔬、薯類、豆類。適量有氧運動，15～30 min/次，1～2次/d;禁止煙酒，充分休息，保持愉悅心情，遵醫(yī)服藥。心理輔導師定期訪談患者，挖掘患者健康行為潛能，利用散步、娛樂等活動與患者交流，提出改進建議，解答患者問題。

1.4 觀察指標與評定標準

觀察兩組術后恢復情況、并發(fā)癥、心理狀態(tài)及自我管理效能。采用Zung焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估心理狀態(tài)，SAS評分≥50分即焦慮嚴重，SDS評分≥53分即抑郁嚴重[5]。參照健康促進策略量表評估自我管理效能，從正性態(tài)度、自我決策、壓力減輕3個方面評價，5級評分法，評分越高，自我管理效能越好[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況比較

觀察組護理后排氣時間、尿管留置時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，睡眠時間長于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組護理后術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組護理前后心理狀態(tài)比較

兩組護理后SAS、SDS評分均低于護理前，且觀察組低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表3。

2.4 兩組自我管理效能比較

觀察組護理后正性態(tài)度、自我決策、壓力減輕及自我管理效能總分均高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表4。

3 討論

目前，臨床治療腎癌的常用手術中腹腔鏡根治術是首選術式，該手術通過光電、計算機技術將腹腔臟器呈現(xiàn)于電視屏幕上，可以清楚看到淋巴結是否轉移，既能治療又能診斷[7]。同時，該手術不會暴露腹腔臟器于空氣中，能減少術中感染[8]。但是，手術操作步驟復雜，難度系數(shù)大，對醫(yī)師有嚴格要求;另外，手術視野較為隱蔽，易產(chǎn)生經(jīng)腹根治術沒有的并發(fā)癥，從而影響手術療效及預后[9]。因此，針對腹腔鏡腎癌根治術患者在圍術期內施予一定的護理干預，能提高手術療效，并降低并發(fā)癥風險，對患者術后康復產(chǎn)生積極意義。我院對接受腹腔鏡腎癌根治術的患者在圍術期內展開全程系統(tǒng)化護理干預，取得良好效果。

3.1 有助于加快患者術后恢復

本研究結果顯示：觀察組護理后術后排氣、尿管留置、下床活動、住院時間均比對照組短，睡眠時間比對照組長;與劉曉菲[10]的研究結果相似，可見，腎癌患者經(jīng)全程系統(tǒng)化護理后，術后恢復明顯加快。分析原因可能為在手術開展前，護士為患者做好血常規(guī)、凝血功能、心電圖、B超等全面檢查，以了解患者的心肺、肝腎功能是否異常，明確病變位置，避免術中發(fā)生意外;同時，術晨灌腸清潔、留置胃管、尿管，防止氣、便蓄積于腸道，避免膀胱術中膨脹，影響手術[11-12]。由于腹腔鏡手術需建立CO2氣腹，機體術中殘留大量CO2，易引發(fā)高碳酸血癥[13]。因此，護士術后積極指導患者深呼吸訓練，以加快排出CO2，并嚴格監(jiān)測患者的呼吸狀態(tài)，以免影響機體[14]。同時，妥善固定導管，定時擠壓導管，以免導管脫出、折疊、扭轉而阻礙引流。記錄尿管引流的情況及出入量，保持尿管通暢，防止患者發(fā)生電解質紊亂、術后出血等，并碘伏清潔尿道口，以防逆行感染[15]。積極重視引流護理，加快拔除引流管。

3.2 有助于降低患者術后并發(fā)癥風險

本研究結果顯示：觀察組護理后術后并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低，與呂學新等[16]的研究結果相似，提示全程系統(tǒng)化護理能減少腎癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生。分析原因可能為醫(yī)護人員根據(jù)自身豐富的臨床經(jīng)驗，并與專業(yè)知識結合，術前即告知患者術后可能存在的并發(fā)癥，并為患者制訂相關護理措施。例如：切口感染極為常見，所以護士術后護理嚴格無菌操作，3%過氧化氫溶液清潔切口，再生理鹽水清洗，75%乙醇擦拭切口邊緣，0.5%碘伏消毒切口，避免感染[17]。CO2氣腹易轉變?yōu)樘妓幔碳C體，引起肩背疼痛。因此，護士術后6 h按摩患者肩背部，減輕疼痛;并指導深呼吸訓練，給予吸氧處理，加快CO2排出[18]。另外，CO2氣腹會引起術后腸梗阻，故護士術后按揉足三里、合谷穴，能加快排便、排氣[19]。

3.3 有助于減輕患者負面情緒

本研究顯示：觀察組護理后SAS、SDS評分均比對照組低，說明全程系統(tǒng)化護理能促進患者良好心態(tài)。分析原因可能為腎癌手術患者存在較重的心理負擔，恐懼手術安全性，擔心腎臟切除影響日后生活。全程系統(tǒng)化護理術前積極為患者輔以心理疏導，健康宣教，了解患者治療訴求，并耐心解答患者提問，以滿足患者需要，糾正錯誤認知，減少手術擔憂;同時，協(xié)同家屬積極給予其鼓勵、安慰，增強患者治愈信心，積極面對疾病，配合醫(yī)護人員治療，從而減少負面情緒[20-21]。

3.4 有助于提高患者自我管理效能

本研究顯示：觀察組護理后自我管理效能總分比對照組高，與曹璐等[22]的研究結果相似，提示全程系統(tǒng)化護理能增強患者的自我管理效能。分析原因可能為患者待回歸家庭后，無法得到醫(yī)護人員專業(yè)的健康指導，一旦出現(xiàn)健康問題，無法自行處理。同時，許多腎癌患者對疾病缺乏認知，盡管通過常規(guī)健康指導可以指導自己健康行為的問題所在，存在一定程度的行為變化，但要依靠自己的信念、自覺性來長期堅持醫(yī)囑行為，難以做到[23]。因此，通過心理輔導師定期組織患者交流，了解他人的自主護理經(jīng)驗，從中借鑒優(yōu)勢，并分享自身的經(jīng)驗心得，能促進患者直接的良好交流，從而增加自己的康復信心，并提高自身護理行為的水平，強化自身健康行為的信念，通過同伴間的相互鼓勵、支持，逐漸增強自我管理的效能感[24-26]。

綜上所述，腹腔鏡腎癌根治術患者通過全程系統(tǒng)化護理后，不僅能促進機體恢復加快，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，還能改善心理狀態(tài)，增強自我管理的效能感，效果顯著，值得推廣。同時，本研究亦存在不足之處，還需臨床進一步探究，以指導日后腎癌手術患者的護理，為積極預后邁出成功的一步。

[參考文獻]

[1]? 陳超男，梁萍，于曉玲，等.超聲造影引導經(jīng)皮微波消融治療腎癌的臨床應用[J].中華醫(yī)學超聲雜志，2015，12（4）：325-329.

[2]? 汪青蓉，溫桂芬.個性化護理在經(jīng)腹膜后腹腔鏡下腎癌根治術中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2015，21（22）：2670-2671.

[3]? 曹達龍，戴波，張海梁，等.多房囊性腎細胞癌的臨床病理特點及預后分析[J].中華泌尿外科雜志，2015，36（3）：188-191.

[4]? Albiges L，Choueiri T，Escudier B，et al. A systematic review of sequencing and combinations of systemic therapy in metastatic renal cancer [J]. Eur Urol，2015，67（1）：100-110.

[5]? 金宗蘭，胡少華，陳萍萍，等.敘事醫(yī)學模式對腎癌根治術患者康復效果影響的隨機對照試驗研究[J].中國實用護理雜志，2017，33（20）：1525-1529.

[6]? 黃鶯.情境認知共享延續(xù)護理在腎癌根治術后患者中的應用[J].護理實踐與研究，2017，14（9）：56-58.

[7]? Breda A，Castellan P，F(xiàn)reitas RA，et al. Renal and adrenal minilaparoscopy：a prospective multicentric study [J]. Urology，2016，92（3）：44-50.

[8]? Jafari MD，Wexner SD，Martz JE，et al. Perfusion assessment in laparoscopic left-sided/anterior resection （PILLAR Ⅱ）：a multi-institutional study [J]. J Am Coll Surg，2015，220（1）：82-92.

[9]? Cohen AJ，Williams DS，Bohorquez H，et al. Robotic-assisted laparoscopic donor nephrectomy：decreasing length of stay [J]. Ochsner J，2015，15（1）：19-24.

[10]? 劉曉菲.全程系統(tǒng)化護理干預在腹腔鏡下腎癌根治術患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2018，24（14）：27-30.

[11]? 付朝紅.腹腔鏡腎癌根治性切除術后的護理體會[J].河南外科學雜志，2015，21（2）：7-8.

[12]? 陳玉珍.圍手術期護理方法對腹腔鏡腎癌根治術患者的效果觀察[J].當代護士，2015（11）：70-71.

[13]? Adachi Y，Endo A，Nakashima R，et al. Renal artery stenting using CO2 gas angiography in combination with iodinated contrast angiography [J]. Intern Med，2016，55（17）：2419-2422.

[14]? 李佩佩，程欣.達芬奇機器人輔助全腹腔鏡下右腎癌根治切除聯(lián)合腔靜脈癌栓取出術的圍術期護理[J].全科護理，2016，14（27）：2909-2911.

[15]? 劉永瑞，周俊，陳聰.后腹腔鏡腎癌根治術圍術期護理效果[J].河南外科學雜志，2016，22（6）：149-150.

[16]? 呂學新，何昆侖，李義，等.循證護理預防后腹腔鏡腎癌根治術患者并發(fā)癥的效果[J].中國腫瘤臨床與康復，2017， 24（8）：1014-1017.

[17]? 梁秋梅，黃莉燕，陳明敏，等.腹腔鏡腎癌根治術后并發(fā)癥的臨床觀察及護理[J].當代護士，2017（12）：42-44.

[18]? Blute ML，Leibovich BC，Lohse CM，et al. The mayo clinic experience with surgical management，complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus [J]. Bju International，2015，94（1）：33-41.

[19]? 馬麗，周雁瓊.FTS理念在老年患者腹腔鏡腎癌根治性切除術圍術期護理中的應用[J].齊魯護理雜志，2017， 23（12）：1-3.

[20]? Prinsloo S，Wei Q，Scott SM，et al. Psychological states，serum markers and survival： associations and predictors of survival in patients with renal cell carcinoma [J]. J Behav Med，2015，38（1）：1-9.

[21]? Zastrow S，Brookman-May S，Cong TA，et al. Decision curve analysis and external validation of the postoperative Karakiewicz nomogram for renal cell carcinoma based on a large single-center study cohort [J]. World J Urol，2015，33（3）：381-388.

[22]? 曹璐，甘衛(wèi)東，傅巧美，等.同伴支持小組護理干預對機器人輔助腹腔鏡下腎癌根治術后病人社會支持、自我管理效能及生活方式的影響[J].護理研究，2017，31（6）：665-668.

[23]? Ohba K，Miyata Y，Asai A，et al. 760 Alternative treatment with every other day dosing of sunitinib for patients with metastatic renal cell carcinoma： efficacy and safety [J]. Eur Urol Supplements，2016，15（3）：e760.

[24]? Bonaccorso S，Meltzer H，Maes M. Psychological and behavioural effects of interferons [J]. Curr Opin Psych，2016， 13（13）：673-677.

[25]? 黎雪梅，李漢平，陳玉宇，等.婦科腫瘤化療患者癥狀體驗與自我管理效能感的相關性分析[J].中國醫(yī)藥科學，2018，8（14）：206-208.

[26]? 趙勇，孫惠杰，王海燕，等.Orem支持教育系統(tǒng)對化療期乳腺癌患者自我管理效能感的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2015，21（5）：522-524.