宮腔灌注地塞米松對(duì)中重度宮腔粘連子宮內(nèi)膜E2R、TGF-β1、VEGF的影響

魏舒 姚紅 張玉翠

[摘要] 目的 探討宮腔灌注地塞米松對(duì)中重度宮腔粘連子宮內(nèi)膜雌激素受體（E2R）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的影響。 方法 選取2016年10月～2017年6月廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院收治的中重度宮腔粘連患者120例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組及對(duì)照組，每組各60例。研究組給予地塞米松5 mg+生理鹽水10 mL灌注膨?qū)m10 min，1次/d;對(duì)照組術(shù)后宮腔灌注等量生理鹽水。觀察兩組人工治療前后E2R、TGF-β1及VEGF水平變化。 結(jié)果 兩組人工治療1、3個(gè)月后總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;研究組人工治療3個(gè)月后總有效率高于同組人工治療1個(gè)月后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組人工治療1、3個(gè)月后E2R、TGF-β1及VEGF水平均低于同組人工治療前，且人工治療3個(gè)月后低于人工治療1個(gè)月后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;研究組人工治療1、3個(gè)月后E2R、TGF-β1、VEGF水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 地塞米松可以改變子宮內(nèi)膜樣本中的E2R、TGF-β1及VEGF水平的表達(dá)，并可通過(guò)宮腔灌注輔助中重度宮腔粘連患者宮腔鏡術(shù)后的治療。

[關(guān)鍵詞] 宮腔灌注;地塞米松;中重度宮腔粘連;子宮內(nèi)膜;雌二醇受體;角膜組織中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1;血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

[中圖分類號(hào)] R711.74? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）07（b）-0108-04

Effect of Dexamethasone intrauterine perfusion on E2R， TGF- beta 1 and VEGF in endometrium with moderate and severe intrauterine adhesion

WEI Shu1? ?YAO Hong2? ?ZHANG Yucui1

1.Department of Gynecology， Nanshan District People′s Hospital of Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen? ?518052， China; 2.Department of Gynecology， Nanshan District Shekou People′s Hospital of Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen? ?518055， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of intrauterine perfusion of Dexamethasone on the estradiol receptor （E2R）， transfotruing growth factor-beta 1 （TGF-β1）， vescular endothelial growth factor （VEGF） of endometrium with moderate and severe intrauterine adhesion. Methods From October 2016 to June 2017， 120 patients with moderate and severe intrauterine adhesion in Nanshan District People′s Hospital of Shenzhen City， Guangdong Province were selected as the research objects， and they were divided into research group and control group by the random number group， with 60 cases in each group. The research group were given Dexamethasone 5 mg + normal saline 10 mL of perfusion palace 10 min; and the control group was perfused with the same amount of normal saline. The level changes of E2R， TGF-β1 and VEGF before and after artificial treatment were observed. Results There were statistically significant differences in the total effective treatment for 1 and 3 months after artificial treatment between the two groups （P < 0.05）; the total effective rate of research group 3 months after artificial treatment was higher than that 1 month after artificial treatment， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The E2R， TGF-β1 and VEGF of the two groups 1 and 3 months of after artificial treatment were all lower than those before treatment of the same group， and those 3 months after artificial treatment were lower than 1 month after artificial treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The E2R， TGF-β1 and VEGF of the research group 1 and 3 months after artificial treatment were all lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Dexamethasone can alter the expression of E2R， TGF-β1 and VEGF in endometrium samples， and can assist in the post-hysteroscopic treatment of patients with moderate and severe intrauterine adhesion by intrauterine perfusion.

[Key words] Intrauterine perfusion; Dexamethasone; Moderate and severe intrauterine adhesion; Endometrium; Cytosolic estradiol receptor; Transfotruing growth factor-β1; Vescular endothelium growth factor

宮腔粘連指子宮腔、子宮峽部、子宮頸腔壁出現(xiàn)相互粘連的現(xiàn)象，臨床上可導(dǎo)致女性出現(xiàn)周期性腹痛、月經(jīng)不規(guī)律、妊娠后易流產(chǎn)等表現(xiàn)，更重要的是，宮腔粘連現(xiàn)已成為女性繼發(fā)性不孕的重要病因，對(duì)女性的身心均造成巨大的傷害[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)宮腔粘連的病因有很多，包括宮腔內(nèi)手術(shù)操作、感染、創(chuàng)傷等，人工流產(chǎn)刮宮術(shù)也是導(dǎo)致宮腔粘連發(fā)生的重要因素[3]。目前多采用藥物預(yù)防，其中術(shù)后已常規(guī)應(yīng)用人工周期進(jìn)行預(yù)防[4]。雌激素受體（ER）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）參與了多種病理生理過(guò)程[5]，包括炎性反應(yīng)、細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)節(jié)、細(xì)胞間黏附以及免疫調(diào)節(jié)，是上調(diào)表達(dá)最為顯著的內(nèi)分泌分子。然而，給予患者地塞米松對(duì)其E2R、TGF-β1及VEGF是否產(chǎn)生影響，目前尚無(wú)定論。為探究宮腔灌注地塞米松對(duì)中重度宮腔粘連子宮內(nèi)膜E2R、TGF-β1及VEGF的影響，本研究選取廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的中重度宮腔粘連患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2017年6月我院收治的120例中重度宮腔粘連患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組各60例。對(duì)照組年齡22～39歲，平均（29.45±4.58）歲;月經(jīng)量少42例，閉經(jīng)18例;病程≤1年38例，>1年22例;粘連部位：中央型18例，周圍型22例，混合型20例。研究組年齡23～39歲，平均（29.75±4.83）歲;月經(jīng)量少41例，閉經(jīng)19例;病程≤1年37例，>1年23例;粘連部位：中央型20例，周圍型21例，混合型19例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為中重度宮腔粘連[6];②年齡22～35歲;③自愿參與本次研究，簽署知情同意書;④通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)審核;⑤宮腔操作術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少或稀發(fā)，繼發(fā)性閉經(jīng)，或有流產(chǎn)、不孕，或伴有周期性下腹部疼痛、肛門墜脹;⑥查體顯示伴或不伴下腹壓痛或反跳痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未能完成治療者;②精神障礙者;③存在宮腔鏡手術(shù)禁忌證者;④肥胖，體重指數(shù)（BMI）>28 kg/m2;⑤合并抑郁癥、糖尿病者;⑥惡性腫瘤疾病、血栓性疾病[7]者;⑦合并其他內(nèi)分泌疾病者;⑧近期服用激素類藥物;⑨宮腔內(nèi)有節(jié)育環(huán)者;⑩其他子宮類疾病，如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等;存在其他器官重大疾病者，如心臟病、腎衰竭、肝衰竭、惡性腫瘤及免疫缺陷疾病等;既往性激素水平異常，或合并其他引起閉經(jīng)、月經(jīng)量減少、不孕癥等內(nèi)分泌因素者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)后治療方法? 對(duì)照組術(shù)后宮腔灌注生理鹽水（NS）10 mL灌注膨?qū)m10 min（500 mL/瓶，廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院制劑室，生產(chǎn)批號(hào)：20030312），1次/d。研究組給予地塞米松（天津藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：03041）5 mg+NS 10 mL灌注膨?qū)m10 min，1次/d。兩組患者均持續(xù)人工周期治療3個(gè)月。

1.3.2 檢測(cè)方法? 在月經(jīng)干凈3～7 d行宮腔鏡檢查，對(duì)確定為中重度宮腔粘連的患者在術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查、術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)分別選取其粘連部位樣本。對(duì)收集到的樣本用生理鹽水沖洗后放入4%的甲醛溶液（貨號(hào)：252549-100 mL）中固定，24 h后常規(guī)石蠟包埋組織，切片后以備免疫組化檢測(cè)使用。子宮內(nèi)膜組織石蠟標(biāo)本切片，行蘇木精-伊紅染色，光鏡觀察篩選。采用美國(guó)R&D公司兔抗人VEGF單克隆抗體濃縮液（SP28）（貨號(hào)：RSF-2407R）（1100稀釋），進(jìn)行鏈霉菌抗生物素蛋白-過(guò)氧化物酶連結(jié)（SP）法染色分別對(duì)組織內(nèi)VEGF進(jìn)行染色定位。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者人工治療1、3個(gè)月后的臨床療效，若患者治療后宮腔不存在粘連，形態(tài)無(wú)異常，可見雙側(cè)輸卵管開口，則評(píng)價(jià)為顯效;若與分離前比較，宮腔鏡下顯示宮腔明顯增大，形態(tài)無(wú)異常，可見單側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口，則評(píng)價(jià)為有效;無(wú)以上好轉(zhuǎn)情況，則評(píng)價(jià)為無(wú)效[8]。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。觀察全部入選研究對(duì)象E2R、TGF-β1、VEGF水平指標(biāo)變化。VEGF采用免疫組化半定量法評(píng)分，根據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞所占比例及相應(yīng)染色強(qiáng)度評(píng)分判斷染色強(qiáng)度，分為0（陰性）～4級(jí)（最大染色強(qiáng)度）;為便于分析，轉(zhuǎn)換為百分比表示，即0～4級(jí)依次分別為0%、25%、50%、75%、100%。免疫組化評(píng)分：Hscor =Σpi（i + 1），i為著色強(qiáng)弱，p為同一染色強(qiáng)度細(xì)胞所占計(jì)數(shù)細(xì)胞百分比。由2位病理科醫(yī)師雙盲讀片，取各視野平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床療效的比較

對(duì)照組人工治療1、3個(gè)月后總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;研究組人工治療3個(gè)月后總有效率高于其人工治療1個(gè)月后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。人工治療1、3個(gè)月后，研究組總有效率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后E2R、TGF-β1、VEGF水平比較

治療前，兩組E2R、TGF-β1、VEGF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;人工治療1、3個(gè)月后，兩組E2R、TGF-β1、VEGF水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組人工治療3個(gè)月后E2R、TGF-β1、VEGF水平均低于同組人工治療1個(gè)月后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;研究組人工治療1、3個(gè)月后E2R、TGF-β1、VEGF水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

宮腔粘連分離術(shù)是目前最常用的治療方式，但是術(shù)后粘連易復(fù)發(fā)。在常規(guī)預(yù)防中，術(shù)后宮腔放置節(jié)育器較為常見，然而這種通過(guò)物理方式預(yù)防宮腔粘連的范圍較局限，仍然有再發(fā)宮腔粘連的可能，同時(shí)還會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前多采用藥物預(yù)防，其中術(shù)后已常規(guī)應(yīng)用人工周期進(jìn)行預(yù)防[9]。

現(xiàn)下關(guān)于宮腔粘連分離術(shù)后使用雌激素的劑量仍沒有明確的規(guī)范。在國(guó)外，術(shù)后雌激素的用量為1.25～5 mg/d，戊酸雌二醇為1～12 mg/d。而我國(guó)使用的劑量為雌激素0.625～7.5 mg/d，戊酸雌二醇為1～18 mg/d。還有一種方式為術(shù)后放置水囊管，便于子宮內(nèi)膜沿著球囊表面進(jìn)行修復(fù)，但也有可能導(dǎo)致局部?jī)?nèi)膜受壓而引起缺血性損傷。相比節(jié)育環(huán)，水囊管取出較方便，但仍無(wú)法排除其引起感染的風(fēng)險(xiǎn)。

ER、VEGF及TGF-β1參與了多種病理生理過(guò)程[10-11]。本研究通過(guò)對(duì)子宮內(nèi)膜樣本進(jìn)行E2R、TGF-β1、VEGF三個(gè)因子的免疫組化的分析，來(lái)判斷宮腔灌注地塞米松對(duì)中重度宮腔粘連的影響。有研究表明，E2R、TGF-β1及VEGF均在宮腔粘連的發(fā)生中占有重要的作用，且與宮腔粘連的嚴(yán)重程度相關(guān)，研究[12]指出，雌激素也可對(duì)TGF-β有上調(diào)作用，雌激素可以通過(guò)對(duì)MMP-9、TGF-β等相關(guān)因子的調(diào)控促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的沉積出現(xiàn)粘連現(xiàn)象。其中，TGF-β1是導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)沉積的最主要的細(xì)胞因子，TGF-β1對(duì)成纖維細(xì)胞和炎癥細(xì)胞均有趨化作用，使細(xì)胞外基質(zhì)合成降解過(guò)程發(fā)生紊亂，以致細(xì)胞外基質(zhì)沉積，從而促進(jìn)細(xì)胞的分化、增殖及血管的形成，使VEGF表達(dá)升高，故VEGF與宮腔粘連的發(fā)生密切相關(guān)[13]。通常情況下，女性E2R水平為：周期1～10 d，61～394 ng/L;周期11～20 d，122～437 ng/L;周期21～30 d，156～350 ng/L。VEGF參考值為62.50～250.00 ng/L，TGF-β1參考值為18 ng/L左右。本研究中，各組患者的三個(gè)指標(biāo)都明顯異常。其中，VEGF高于正常水平，原因在于子宮內(nèi)膜發(fā)生感染和受到損傷后，內(nèi)膜層局部的缺血、缺氧環(huán)境可刺激VEGF的表達(dá)。由于機(jī)體本身的炎癥或?qū)m腔操作引起炎性反應(yīng)和無(wú)菌性炎癥，引起大量炎癥細(xì)胞以及炎癥因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子等的釋放，這些炎癥因子的大量釋放，促使VEGF表達(dá)量升高[14]。在TGF-β1方面，本次研究中，兩組患者低于正常水平，因?yàn)門GF-β1參與宮腔粘連的形成并維持其結(jié)締組織形態(tài)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜病理性纖維化，參與宮腔粘連的發(fā)生和發(fā)展[15]。ER在組織中的表達(dá)反映了該組織的血管生成活性，是參與調(diào)控女性機(jī)體激素水平的重要激素[16-17]。應(yīng)用地塞米松宮腔灌注治療盆腔炎及輸卵管阻塞等疾病的應(yīng)用，提示地塞米松可以通過(guò)對(duì)子宮內(nèi)膜上E2R、TGF-β1及VEGF水平的影響抑制宮腔粘連。我們可以通過(guò)宮腔灌注地塞米松輔助治療宮腔鏡術(shù)后的中重度宮腔粘連患者。地塞米松是臨床上最常用一類糖皮質(zhì)激素，有研究[18]證實(shí)其可影響E2R、TGF-β1及VEGF水平的表達(dá)。地塞米松是一種常見的糖皮質(zhì)激素，是抗炎、抗纖維化的有效藥物，價(jià)格便宜，臨床上應(yīng)用較廣[19]。此外，地塞米松能促進(jìn)人體組織細(xì)胞芳香化酶的mRNA的表達(dá)，促進(jìn)雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，從而增加雌激素的表達(dá)，促進(jìn)E2的合成。另一方面，地塞米松抗纖維化作用顯著，有研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松在阻礙肺纖維化、肝纖維化方面有著重要的作用，且能通過(guò)阻止TGF-β水平的升高體現(xiàn)其抗纖維化作用，糖皮質(zhì)激素受體可以與VEGF競(jìng)爭(zhēng)A-PI受體的結(jié)合，從而抑制VEGF蛋白合成[20-21]。在患者行宮腔鏡下宮腔分離術(shù)前，要對(duì)其宮腔內(nèi)情況進(jìn)行拍照，并記錄宮腔粘連范圍及分度，取少量子宮內(nèi)膜組織樣本。術(shù)后對(duì)患者的宮腔灌注地塞米松溶劑3次（qd）。要求患者1個(gè)月后回院復(fù)查宮腔鏡，再次對(duì)宮腔內(nèi)情況進(jìn)行拍照，記錄宮腔粘連范圍及分度。通過(guò)宮腔鏡直觀的比對(duì)灌注地塞米松對(duì)宮腔粘連預(yù)后的影響。地塞米松的應(yīng)用效果在本次研究中得到進(jìn)一步的證實(shí)，結(jié)果顯示，使用地塞米松5 mg+NS 10 mL qd灌注膨?qū)m10 min，人工周期3個(gè)月后的總有效率達(dá)到96.67%（9/30），而且患者E2R、TGF-β1及VEGF水平指標(biāo)改善顯著（P < 0.01）。

綜上所述，地塞米松可以改變子宮內(nèi)膜樣本中的E2R、TGF-β1及VEGF水平的表達(dá)，并可通過(guò)宮腔灌注輔助中重度宮腔粘連的患者的宮腔鏡術(shù)后的治療。盡管本次研究提示地塞米松具有顯著效果，但是由于我院樣本有限，尚未進(jìn)行大樣本研究，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本深入研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Kuramoto G，Takagi S，Ishitani K，et al. Preventive effect of oral mucosal epithelial cell sheets on intrauterine adhesions [J]. Hum Reprod，2015，30（2）：406-416.

[2]? 池余剛，雷麗，劉祿斌，等.小劑量阿司匹林對(duì)于重度宮腔粘連電切術(shù)后子宮內(nèi)膜的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（28）：3944-3946.

[3]? 陳瀅，王晶，黃惠娟，等.宮型節(jié)育器對(duì)中重度宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜CTGF、PDGF的影響[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2015，29（12）：905-907.