早發(fā)性及遲發(fā)性急性缺血性卒中后癲癇的臨床特點(diǎn)分析

付萌萌 汪銀洲 李永坤 程瓊 鄭崢

[摘要] 目的 探討急性缺血性卒中后早發(fā)性及遲發(fā)性癲癇的臨床特點(diǎn)。 方法 回顧性分析2012年6月～2016年6月福建省立醫(yī)院神經(jīng)科3108例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料，并長期隨訪（2～6年）。發(fā)生卒中后癲癇患者共108例，根據(jù)發(fā)作時(shí)間不同并分為早發(fā)性癲癇組（41例）及遲發(fā)性癲癇組（67例）。分析兩組患者臨床及影像學(xué)資料、癲癇發(fā)作分類及癲癇持續(xù)狀態(tài)出現(xiàn)率、腦電圖結(jié)果等。 結(jié)果 遲發(fā)性癲癇組男性比例高于早發(fā)性癲癇組（P < 0.05）;遲發(fā)性癲癇組平均年齡低于早發(fā)性癲癇組（P < 0.05）。早發(fā)性癲癇組發(fā)作類型以單純或復(fù)雜部分性發(fā)作為主，遲發(fā)性癲癇組發(fā)作類型以部分性繼發(fā)全面性發(fā)作為主（P < 0.05）。腦血管病危險(xiǎn)因素、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分、癲癇持續(xù)狀態(tài)出現(xiàn)率、腦電圖異常出現(xiàn)率、皮質(zhì)受累比率、出血性腦梗死出現(xiàn)率等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 急性缺血性卒中后癲癇遲發(fā)患者較早發(fā)者更為年輕，男性更多;早發(fā)患者發(fā)作形式以單純或復(fù)雜部分性發(fā)作居多，遲發(fā)患者以部分性繼發(fā)全面性發(fā)作為主。

[關(guān)鍵詞] 卒中;缺血性卒中;癲癇;癲癇發(fā)作

[中圖分類號] R742.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（b）-0084-04

Analysis on the clinical characteristics of early and late onset epilepsy after acute ischemic stroke

FU Mengmeng1? ?WANG Yinzhou2? ?LI Yongkun2? ?CHENG Qiong2? ?ZHENG Zheng2

1.Department of Neurosurgery， Shenzhen University General Hospital， Guangdong Province， Shenzhen? ?518055， China; 2.Department of Neurology， Fujian Medical University Provincial Clinical Medical College? Fujian Provincial Hospital， Fujian Province， Fuzhou? ?350001， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of early and late onset epilepsy after acute ischemic stroke. Methods Clinical data of 3108 patients with acute ischemic stroke in the Department of Neurology of Fujian Provincial Hospital from June 2012 to June 2016 was retrospectively analyzed， with long-term follow-up （2-6 years）. A total of 108 patients with epilepsy after stroke were divided into early-onset epilepsy group （41 cases） and late-onset epilepsy group （67 cases） depends on the time of attack. The clinical and imaging data， classification of seizures， occurrence rate of epileptic status and eeg results of the two groups were analyzed. Results The proportion of males in the late-onset epilepsy group was higher than that in the early-onset epilepsy group （P < 0.05）. The mean age of later-onset epilepsy group was lower than that of early-onset epilepsy group （P < 0.05）. The seizure types in the early onset epilepsy group were mainly simple or complex partial seizure， while those in the late onset epilepsy group were mainly partial secondary comprehensive seizure （P < 0.05）. Cerebrovascular disease risk factors， National Institutes of health stroke scale score， occurrence rate of epileptic status， abnormal occurrence rate of electroencephalogram， cortical involvement rate， occurrence rate of hemorrhagic cerebral infarction， etc. were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The patients with delayed epilepsy after acute ischemic stroke are younger and more male. The main attack form of early onset patients is simple or complex partial attacks， and the main attack form of late onset patients is partial secondary comprehensive attacks.

[Key words] Stroke; Ischemic stroke; Epilepsy; Epileptic attack

缺血性腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率最高的疾病之一，部分患者可并發(fā)卒中后癲癇，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化，甚至增加死亡率[1-2]。為了更好地研究卒中后癲癇的臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制及治療等，依據(jù)卒中后癲癇發(fā)作出現(xiàn)的時(shí)間不同，將2周內(nèi)發(fā)病者稱為早發(fā)性癲癇，大于2周發(fā)病者稱為遲發(fā)性癲癇[3]。前期研究[4]表明，對于缺血性卒中后出現(xiàn)首次癲癇發(fā)作的患者，遲發(fā)性癲癇發(fā)作是癲癇復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，推測早發(fā)性及遲發(fā)性癲癇發(fā)病機(jī)制有所不同，不同發(fā)病機(jī)制所表現(xiàn)的臨床特點(diǎn)存在差異。本研究擬對此進(jìn)行分析及探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2016年6月福建省立醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科住院及急診的3108例急性缺血性卒中患者進(jìn)行回顧性分析，并隨訪2～6年。108例患者出現(xiàn)急性缺血性卒中后癲癇，根據(jù)發(fā)作時(shí)間不同，分為早發(fā)性癲癇組41例，遲發(fā)性癲癇組67例。向患者闡明研究目的、方法等，征得患者知情同意，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（K2016-11-004）通過并執(zhí)行。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診，并符合中國急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次發(fā)病的缺血性腦卒中;③符合癲癇（2014年國際抗癲癇聯(lián)盟制訂）及卒中后癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有既往癲癇發(fā)作病史;②有癲癇家族史;③癲癇發(fā)作非此次缺血性卒中所致，而是由其他原因繼發(fā);④2周內(nèi)死亡者;⑤隨訪過程中脫失者或所記錄臨床資料不完整者。

1.3 研究方法及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 研究方法? 記錄兩組患者性別、年齡、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，以及有無高血壓病、糖尿病、心房顫動、高尿酸血癥、高低密度脂蛋白血癥、高同型半胱氨酸血癥等。分析顱腦MRI或CT影像，判斷腦梗死病灶是否累及大腦皮質(zhì)，梗死灶內(nèi)是否出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，即出血性腦梗死。記錄每次癲癇發(fā)作的類型（以該患大部分發(fā)作類型為主），每位患者癲癇持續(xù)狀態(tài)出現(xiàn)的比率，以及常規(guī)腦電圖或視頻腦電圖結(jié)果。分析兩組間是否存在差異。

1.3.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? 癲癇診斷依據(jù)2014年國際抗癲癇聯(lián)盟所制定的標(biāo)準(zhǔn);根據(jù)1981年國際抗癲癇聯(lián)盟發(fā)作分類法，將癲癇發(fā)作分為部分性發(fā)作（此處含單純部分性發(fā)作和復(fù)雜部分性發(fā)作）、部分性繼發(fā)全面性發(fā)作及全面性發(fā)作。癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷依據(jù)2015年國際抗癲癇聯(lián)盟所制訂的標(biāo)準(zhǔn)[6]。高血壓病、糖尿病、高低密度脂蛋白血癥、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥依據(jù)國內(nèi)制訂相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)或既往史者診斷[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

108例患者出現(xiàn)急性缺血性卒中后癲癇，發(fā)病率為3.5%;其中早發(fā)性癲癇41例，占38.0%;遲發(fā)性癲癇67例，占62.0%。遲發(fā)性癲癇組男性患者比例高于早發(fā)性癲癇組男性患者比例，遲發(fā)性癲癇組年齡較早發(fā)性癲癇組?。≒ < 0.05）。早發(fā)性癲癇組與遲發(fā)性癲癇組NIHSS評分、腦血管病危險(xiǎn)因素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組癲癇特征比較

在癲癇發(fā)作類型方面，早發(fā)性癲癇組以單純或復(fù)雜部分性發(fā)作為主，遲發(fā)性癲癇組以部分性繼發(fā)全面性發(fā)作為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組輔助檢查結(jié)果比較

早發(fā)性癲癇組及遲發(fā)性癲癇組患者高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥、高低密度脂蛋白血癥，以及腦電圖異常出現(xiàn)率、皮質(zhì)受累、出血性腦梗死出現(xiàn)率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。見表3。

3 討論

隨著腦卒中發(fā)病率增高，卒中后癲癇亦成為常見病;老年人中，約55%新診斷的癲癇發(fā)作為卒中后癲癇發(fā)作[7]。結(jié)合腦卒中的特點(diǎn)及卒中后癲癇的可能的發(fā)病機(jī)制，通常以2周為界界定早發(fā)性及遲發(fā)性癲癇，部分研究以7 d為界劃分[2-3]。早發(fā)性癲癇發(fā)作出現(xiàn)的高峰期為卒中發(fā)生后24 h內(nèi)，而遲發(fā)性為6～12個(gè)月[8-10]。從發(fā)生率上來看，研究[11]顯示，遲發(fā)性癲癇較早發(fā)性癲癇高。本研究結(jié)果與此相符。

卒中后癲癇發(fā)作及卒中后癲癇的確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。本研究顯示，早發(fā)性癲癇組和遲發(fā)性癲癇組臨床特點(diǎn)不同，可能與其不同的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。本研究中早發(fā)性癲癇組和遲發(fā)性癲癇組性別比例存在差異。既往多項(xiàng)研究[10，12]指出，男性是卒中后癲癇發(fā)作的易感因素之一;卒中后癲癇患者男性比例更高。然而，目前較少有研究[13]表明早發(fā)性癲癇組與遲發(fā)性癲癇組是否存在性別差異，在腦部疾病或損傷方面，性別差異預(yù)后的不同主要與激素效應(yīng)有關(guān)，性激素在促進(jìn)和加強(qiáng)腦卒中后修復(fù)方面存在差異。孕酮治療缺血性腦卒中可能使梗死面積減少、拮抗腦缺血后中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、顯著減少椎體神經(jīng)元的丟失;此外，孕酮可從基因水平上減少腦損傷后炎性反應(yīng)及神經(jīng)元凋亡[13]。雌激素（17β-E2）可促進(jìn)多個(gè)神經(jīng)元存活基因的轉(zhuǎn)錄，增加細(xì)胞存活相關(guān)蛋白的表達(dá)，抑制多種促凋亡蛋白的表達(dá)，從多種途徑減少神經(jīng)元凋亡。雌激素也是一種強(qiáng)大的免疫調(diào)節(jié)劑、抗炎劑，通過抑制促炎細(xì)胞因子來減輕炎癥達(dá)到神經(jīng)保護(hù)的作用[14]。遲發(fā)性癲癇發(fā)病可能與神經(jīng)元凋亡、膠質(zhì)瘢痕形成、慢性炎癥、神經(jīng)變性等因素有關(guān);腦卒中后基因表達(dá)改變參與導(dǎo)致癲癇的發(fā)生[11]。而早發(fā)性癲癇，可能與急性代謝紊亂、缺血缺氧有關(guān)，且上述改變導(dǎo)致谷氨酸釋放增加、興奮性提高，γ-氨基丁酸系統(tǒng)受累、抑制功能不足[11，15]。根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同推測，雌激素可減少遲發(fā)性癲癇的發(fā)生，故遲發(fā)性癲癇組男性比例更高。

本研究中，遲發(fā)性癲癇組年齡低于早發(fā)性癲癇組。有學(xué)者[16-17]認(rèn)為，由于老年患者皮質(zhì)灰質(zhì)體積降低、皮質(zhì)灰質(zhì)減少，年輕患者可能會更容易出現(xiàn)卒中后癲癇。Conrad等[18]認(rèn)為，年齡是卒中后癲癇的重要危險(xiǎn)因素，年齡越小，發(fā)生卒中后癲癇的風(fēng)險(xiǎn)越大，這可能是因?yàn)槟贻p患者皮質(zhì)灰質(zhì)體積較大。老年患者神經(jīng)元可塑性有限，突觸數(shù)目減少和皮質(zhì)灰質(zhì)體積減少可能會阻礙其恢復(fù);反之，年輕患者更易突觸重建，進(jìn)而更易形成異常神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。既往研究[19]顯示，由于腦卒中造成了大腦結(jié)構(gòu)性的改變，從而導(dǎo)致遲發(fā)性癲癇產(chǎn)生，包括腦梗死后神經(jīng)元凋亡、新的神經(jīng)元生成、梗死周圍膠質(zhì)細(xì)胞增生，可能產(chǎn)生異常的神經(jīng)元放電;隨著神經(jīng)重塑、新的突觸連接形成，新生的神經(jīng)元、增生的膠質(zhì)細(xì)胞可能形成新的異常網(wǎng)絡(luò)連接，在神經(jīng)元異常同步化放電時(shí)進(jìn)行傳導(dǎo)和擴(kuò)散，從而引起癲癇發(fā)作。由此推測，年輕患者更容易出現(xiàn)遲發(fā)性癲癇。

對于卒中后癲癇發(fā)作類型，文獻(xiàn)報(bào)道不完全相同。有學(xué)者[20]認(rèn)為腦梗死引起的癲癇發(fā)作以部分性發(fā)作最常見，其中最多見的為單純部分性發(fā)作。Feher等[9]認(rèn)為，61%的早發(fā)性癲癇為部分性發(fā)作。也有學(xué)者[18]認(rèn)為，卒中后癲癇最常見的發(fā)作類型是全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作;其原因可能為發(fā)作期病史信息采集不完整、忽略部分性發(fā)作癥狀，腦電圖采集時(shí)間短致癲癇樣異常放電陽性率低等因素導(dǎo)致。本研究中，卒中后癲癇以部分性發(fā)作為主，早發(fā)性癲癇組以單純或復(fù)雜部分性發(fā)作為主，遲發(fā)癲癇性組以部分性繼發(fā)全面性發(fā)作為主。其可能的機(jī)制為，早發(fā)性癲癇主要是由于繼發(fā)于急性缺血缺氧的代謝功能障礙和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放所致，更易出現(xiàn)單純或復(fù)雜部分性發(fā)作;而遲發(fā)性癲癇的產(chǎn)生則是由于結(jié)構(gòu)損傷、膠質(zhì)細(xì)胞增生及異常的突觸連接和癲癇網(wǎng)絡(luò)形成，更易繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作[20]。

綜上所述，急性缺血性早發(fā)性及遲發(fā)性癲癇臨床特點(diǎn)不完全相同，推測與各自的發(fā)病機(jī)制不同有關(guān)，需要進(jìn)一步研究探討不同發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致早發(fā)或遲發(fā)性癲癇的臨床特點(diǎn)，以期臨床醫(yī)師能夠根據(jù)不同發(fā)病機(jī)制提供精準(zhǔn)的治療措施。

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