合理選擇穿刺部位對(duì)降低新生兒PICC置管后導(dǎo)管相關(guān)血流感染率的影響

胡艷艷 方小燕 李 雪

深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院新生兒科，廣東深圳 518001

PICC 置管臨床常見(jiàn)的一種靜脈輸液形式，能夠?yàn)樵绠a(chǎn)、體重過(guò)低或其他病情危機(jī)的新生兒通過(guò)置管的靜脈輸液方式給予患兒營(yíng)養(yǎng)支持或及時(shí)治療，具有保護(hù)靜脈、減輕痛苦、刺激性小等特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于兒科領(lǐng)域中[1-2]。但由于人體的外周手臂或下肢存在靜脈較多，而不同靜脈置管的效果具有一定差異性，且置管過(guò)程還會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）等隱患，從而導(dǎo)致患兒出現(xiàn)非計(jì)劃拔管現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患兒PICC 的正常使用和安全治療，故選擇合理的穿刺部位具有重要的臨床意義[3-4]。對(duì)此，本研究通過(guò)給予患兒大隱、腋、股、貴要、正中等靜脈進(jìn)行穿刺，探討其對(duì)降低新生兒PICC 置管后導(dǎo)管相關(guān)血流感染率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年9 月～2017 年9 月本院PICC 置管后新生兒1167 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎、頭位、置管日齡1 ～ 28d 且可耐受PICC 置管；（2）母親無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥、精神病病史；（3）患兒無(wú)先天性心臟病、胃腸道畸形等疾??；（4）新生兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有血液系統(tǒng)、凝血障礙等嚴(yán)重性疾??；（2）預(yù)期生存時(shí)間＜30d；（3）有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾??；（4）拒絕或中途退出本次研究。

依據(jù)靜脈穿刺部位分為大隱組（n=205 例）、腋 組（n=105 例）、股 組（n=67 例）、貴 要 組（n=372例）、正中組（n=214 例）、頭組（n=204 例），其中大隱組：男105 例、女100 例，早產(chǎn)兒120 例，足月兒85 例，置管日齡2 ～27d、平均（7.41±3.21）d，出生 體 重1023 ～4024g、平 均（2132.15±348.12）g；腋組：男58 例、女47 例，早產(chǎn)兒62 例，足月兒43例，置管日齡2 ～27d、平均（7.34±3.33）d，出生體重1028 ～4030g、平均（2135.21±347.21）g；股組：男33 例、女34 例，早產(chǎn)兒42 例，足月兒25 例，置管日齡2 ～27d、平均（7.36±3.30）d，出生體重1032 ～4029g、平均（2135.23±347.25）g；貴要組：男195 例、女177 例，早產(chǎn)兒222 例，足月兒150例，置管日齡2 ～27d、平均（7.41±3.23）d，出生體重1035 ～4031g、平均（2135.33±347.26）g；正中組：男113 例、女101 例，早產(chǎn)兒120 例，足月兒94例，置管日齡2 ～27d、平均（7.45±3.45）d，出生體重1029 ～4030g、平均（2135.41±347.16）g；頭組：男100 例、女104 例，早產(chǎn)兒113 例，足月兒81 例，置管日齡2 ～27d、平均（7.23±3.67）d，出生體重1033 ～4035g、平均（2135.32±347.34）g；本次研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批且通過(guò)，六組在性別、年齡、早足月產(chǎn)置管日齡、體重等比較無(wú)顯著差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有新生兒安置在紅外輻射臺(tái)上，采取平臥體位，并測(cè)量其體表長(zhǎng)度，同時(shí)將患兒下肢伸直與軀干成一直線，臀部稍墊高，確定置管長(zhǎng)度并標(biāo)記，根據(jù)穿刺部位選擇大隱靜脈、腋靜脈及股靜脈，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至腹股溝、臍部、劍突下長(zhǎng)度，并以此范圍進(jìn)行常規(guī)消毒，采用生理鹽水10mL 預(yù)沖購(gòu)自美國(guó)BD 公司的1.9FrPICC 導(dǎo)管置入指定位置，在預(yù)計(jì)刻度垂直切割導(dǎo)管和固定，見(jiàn)回血后固定鋼針、往前送鞘、固定穿刺鞘、將導(dǎo)管送入靜脈，之后通過(guò)X 線輔助確認(rèn)置管完成，即可退出導(dǎo)入鞘。而貴要靜脈、正中靜脈及頭靜脈的置管則需要依據(jù)從穿刺點(diǎn)到右鎖骨關(guān)節(jié)的測(cè)量距離、穿刺狀態(tài)為穿刺側(cè)上肢與軀干形成90°夾角，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)長(zhǎng)度，其余消毒、導(dǎo)管等方法同上述操作，兩組均由同一組高年資專業(yè)（從事該領(lǐng)域3 年以上、中級(jí)以上職稱、取得PICC 操作資質(zhì)）護(hù)士在嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)下完成所有操作。

1.3 觀察指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)[5-6]

統(tǒng)計(jì)分析六組患兒的PICC 置管后CLABSI 率、非計(jì)劃拔管率及留置時(shí)間。其中CLABSI 指從導(dǎo)管血和外周靜脈血，或者從導(dǎo)管尖端和外周靜脈血培養(yǎng)出相同藥敏結(jié)果的致病菌，即可診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染；非計(jì)劃拔管指在非置管預(yù)計(jì)時(shí)間或治療完成前拔管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，對(duì)計(jì)數(shù)資料比較以[n（%）]表示采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料比較以（）表示采用q 檢驗(yàn)，對(duì)多組資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析F 檢驗(yàn)，在P ＜0.05 時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 六組PICC置管后CLABSI率比較

大隱組、貴要組、腋組的CLABSI 率明顯低于正中組、頭組，正中組、頭組明顯低于CLABSI 率股組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 六組PICC置管后CLABSI率比較[n（%）]

2.2 六組PICC置管后非計(jì)劃拔管率比較

大隱組、貴要組、腋組的非計(jì)劃拔管率明顯低于正中組、頭組，正中組、頭組明顯低于非計(jì)劃拔管率股組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 六組PICC置管后非計(jì)劃拔管率比較[n（%）]

2.3 六組PICC置管后留置時(shí)間比較

大隱組、貴要組、腋組明的留置時(shí)間顯高于正中組、頭組，正中組、頭組留置時(shí)間明顯高于股組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 六組留置時(shí)間比較（，d）

表3 六組留置時(shí)間比較（，d）

注：與正中組、頭組比較，q=20.139，19.780，aP ＜0.05；q=24.369，23.796，bP ＜0.05；q=15.811，14.869，cP ＜0.05；q=17.541，17.917，dP ＜0.05

組別 n 留置時(shí)間大隱組 205 16.52±1.84a貴要組 372 16.48±1.78b腋組 105 16.55±1.82c正中組 214 20.64±2.31頭組 204 20.55±2.26股組 67 26.68±2.89d F 22.689 P ＜0.05

3 討論

3.1 PICC置管的應(yīng)用及并發(fā)癥分析

PICC 置管是利用導(dǎo)管從外周手臂或下肢的靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈，可有效防止藥物對(duì)血管的刺激，以達(dá)到保護(hù)靜脈、減輕患者痛苦的作用，尤其是在早產(chǎn)、低體重、危重癥新生兒的治療中被廣泛應(yīng)用[7-8]。有研究顯示，PICC 置管是一種微創(chuàng)操作，易受多種因素影響導(dǎo)致置管后出現(xiàn)CLABSI 等并發(fā)癥，隨著其并發(fā)癥的發(fā)展易引起患兒出現(xiàn)非計(jì)劃拔管[9]。同時(shí)也有研究顯示，PICC 置管途徑較多，選擇粗、直靜脈置管可有效提高置管成功率，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

3.2 合理選擇穿刺部位可降低PICC患兒的CLABSI率、非計(jì)劃拔管率

對(duì)此，通過(guò)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在CLABSI 率、非計(jì)劃拔管率方面，大隱組、貴要組、腋組明顯低于正中組、頭組，正中組、頭組明顯低于股組，表明通過(guò)大隱、貴要、腋等靜脈可有效降低其并發(fā)癥的發(fā)生。這有可能由于大隱靜脈位置表淺、粗且清晰，起自踝前面，可接近直線狀態(tài)下而置管至深靜脈處；腋靜脈位于肘部的上方，管腔較粗，能減輕導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械損傷以及腋靜脈較靠近上腔靜脈，置管長(zhǎng)度較短；貴要靜脈在穿刺途中可沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣繼續(xù)上，無(wú)需擺放特殊體位；因此上述三種靜脈均可有效降低置管難度，提高一次性穿刺成功率[11-12]。而正中、頭、股等靜脈可能由于其暴露往往不明顯、體表位置不甚清晰，易導(dǎo)致送管困難、導(dǎo)管異位等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)股靜脈離會(huì)陰部較近，易受尿、大便、腹股溝皺褶污垢等污染有關(guān)，更增加穿刺的難度，從而易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)二次置管的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加CLABSI、非計(jì)劃拔管的發(fā)生幾率[13]。

3.3 合理選擇穿刺部位可延長(zhǎng)PICC患兒的留置時(shí)間

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在ICC 患兒的留置時(shí)間方面，大隱組、貴要組、腋組較正中組、頭組長(zhǎng)，正中組、頭組較股組長(zhǎng)，這有可能由于大隱、貴要、腋靜脈粗、大、直，多數(shù)患兒可一次性穿刺成功，減少導(dǎo)管對(duì)血管的刺激。而頭、正中與頭臂靜脈處形成的夾角較大，需調(diào)整特殊體位，若需二次置管，更易導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。此外，股靜脈位置特殊，且置管長(zhǎng)度較長(zhǎng)，易引起導(dǎo)管脫落、外滲等發(fā)生；從而不利于導(dǎo)管留置[14-15]。

綜上所述，合理選擇穿刺部位可有效降低新生兒PICC 置管后CLABSI 率，其中大隱、貴要、腋靜脈可作為首選穿刺部位，并可有效減少非計(jì)劃拔管而延長(zhǎng)留置時(shí)間，值得臨床作進(jìn)一步推廣。