灌注指數(shù)在極早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉診斷中的臨床意義

李 燕 吳玉梅 萬(wàn) 彬 崔 靜

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科，山東濱州 256603

早產(chǎn)兒是指孕期不足37 周出生的嬰兒，包括超早產(chǎn)兒（出生胎齡＜28周）、極早產(chǎn)兒（28≤出生胎齡＜32周）和中晚期早產(chǎn)兒（32≤出生胎齡＜37周）[1]。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arterious，PDA）發(fā)生率與胎齡密切相關(guān)[2-3]。吳本清等國(guó)內(nèi)外學(xué)者分別研究了不同胎齡的早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管開放情況，發(fā)現(xiàn)胎齡越小，發(fā)生率越高[4-5]。導(dǎo)管水平持續(xù)分流可導(dǎo)致呼吸功能紊亂及血流動(dòng)力學(xué)改變，可誘發(fā)多臟器受累，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前診斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的金標(biāo)準(zhǔn)為心臟彩超，然而NICU 普篩床旁心臟彩超困難，因此早期篩查動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的極早產(chǎn)兒具有重要的臨床意義。本研究以本院收治的83 例28 ～32 周早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，探討血氧灌注指數(shù)在極早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017 年1 月～2018 年5 月收治的臨床穩(wěn)定的極低出生體重兒，胎齡28 ～32 周，日齡5d，24h 液體出入量維持平衡狀態(tài)；無(wú)窒息搶救史、復(fù)雜型先天心臟病、顱內(nèi)出血、呼吸支持、嚴(yán)重合并癥等情況。將PDA 分為3 種類型：小型、中型、大型[6]。見表1。

表1 PDA分型

將患兒按生后5d 的心臟彩超檢查結(jié)果分為小型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組（12 例）、中型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組（14 例）、大型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組（12 例）和動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉的對(duì)照組（46 例）。其中，小型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組男6例、女6 例，平均胎齡（30.58±1.56）周，平均出生體重（1.62±0.36）kg；中型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組男8 例、女6 例，平均胎齡（31.14±1.09）周，平均出生體重（1.70±0.39）kg；大型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組男5 例、女7 例，平均胎齡（30.5±1.24）周，平均出生體重（1.65±0.34）kg，對(duì)照組男26 例、女20 例，平均胎齡（30.63±1.16）周，平均出生體重（1.65±0.34）kg。四組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有納入研究的患兒均進(jìn)行床旁心臟彩超篩查、連接脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀探頭：患兒取平臥位，雙手平放身體兩側(cè)，不哭不鬧處于靜息狀態(tài)，選用深圳醫(yī)療M9 便攜式彩色超聲多普勒檢測(cè)儀，探頭為SP10-4s，檢查患兒動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑寬度、導(dǎo)管流速、左肺動(dòng)脈舒張期流速、E/A 比值、LA/OA 比值。心臟彩超檢查后半小時(shí)，將Masimo Radical-7 脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀探頭分別與所有患兒的右足相連，記錄脈搏血氧儀器上PI 曲線穩(wěn)定后6s 內(nèi)的PI 值和SpO2數(shù)值，并取平均值記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組分別與小型、中型、大型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組患兒的SpO2值比較

對(duì)照組患兒的SpO2值與小型動(dòng)脈導(dǎo)管組患兒的SpO2值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；對(duì)照組與中型動(dòng)脈導(dǎo)管組患兒的SpO2值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；對(duì)照組與大型動(dòng)脈導(dǎo)管組的極早產(chǎn)兒，生后5d 的SpO2值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 各組日齡5d極早產(chǎn)兒SpO2值比較（）

表2 各組日齡5d極早產(chǎn)兒SpO2值比較（）

注：與對(duì)照組比較，☆P ＞0.05

組別 n SpO2（%）對(duì)照組 46 96.43±2.41小型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組 12 96.75±2.13☆中型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組 14 96.85±1.88☆大型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組 12 96.00±2.26☆F 0.364 P ＞0.05

2.2 對(duì)照組分別與小型、中型、大型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組患兒的PI值比較

表3 各組日齡5d極早產(chǎn)兒PI值比較（）

表3 各組日齡5d極早產(chǎn)兒PI值比較（）

注：與對(duì)照組比較，△P ＜0.05；與對(duì)照組比較，☆P ＞0.05

組別 n PI對(duì)照組 46 1.36±0.24小動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組 12 1.47±0.34☆中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組 14 1.39±0.18☆大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組 12 1.13±0.26△F 4.35 P ＜0.05

3 討論

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是胎兒期降主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間的通道，出生后動(dòng)脈導(dǎo)管迅速發(fā)生閉合。但因早產(chǎn)兒生后氧誘導(dǎo)動(dòng)脈導(dǎo)管收縮機(jī)制不成熟且對(duì)血管活性物質(zhì)的反應(yīng)敏感性下降，因此在胎齡小的早

對(duì)照組患兒的PI 值分別與小型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組、中型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組的極早產(chǎn)兒的PI 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；對(duì)照組與大型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組的極早產(chǎn)兒，生后5d 的PI 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。產(chǎn)兒中動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)生率越高。動(dòng)脈導(dǎo)管開放對(duì)早產(chǎn)兒循環(huán)產(chǎn)生不利影響。嚴(yán)重者可誘發(fā)充血性心力衰竭、支氣管肺發(fā)育不良、腦室內(nèi)出血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病和新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等疾病。對(duì)早產(chǎn)兒存活率及其預(yù)后有著顯著的影響[7]。隨著二胎政策開放和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，極早產(chǎn)兒和超早產(chǎn)兒出生率和存活率越來(lái)越高。早期發(fā)現(xiàn)、診斷早產(chǎn)兒的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，判斷是否需要干預(yù)，對(duì)早產(chǎn)兒的存活和生存質(zhì)量至關(guān)重要[8]。目前動(dòng)脈導(dǎo)管的診斷方式有超聲心動(dòng)圖、胸片、心電圖、心導(dǎo)管等方式。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒的胸片、心電圖異常表現(xiàn)存在出現(xiàn)晚、易受干擾、特異性低等特點(diǎn)。心導(dǎo)管與超聲心動(dòng)圖檢查特異性高，但心導(dǎo)管檢查系有創(chuàng)操作，對(duì)極早產(chǎn)兒創(chuàng)傷較大。同時(shí)，現(xiàn)有條件下，普篩超聲心動(dòng)圖也困難重重。本研究旨在探討一種有助于早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管開放的簡(jiǎn)單方法。

經(jīng)皮脈搏血氧飽和度測(cè)定篩查法（POS）是一種用于篩查復(fù)雜型先天性心臟病的簡(jiǎn)單有效、可行的方法。Ewer AK 等[9]通過(guò)監(jiān)測(cè)記錄大量患有復(fù)雜型先天性心臟?。–CHD）的嬰兒，發(fā)現(xiàn)這些患有CCHD 的嬰兒大部分有一定程度的血氧飽和度下降。有研究系統(tǒng)回顧13 篇關(guān)于POS 篩查CCHD 的研究后總結(jié)POS 篩查CCHD 的靈敏度為76.50%，而特異度為99.90%[10]。而本研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉患者與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者的經(jīng)皮血氧飽和度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析與該研究剔除了復(fù)雜型先天性心臟病及嚴(yán)重合并癥患兒有關(guān)。復(fù)雜型先天性心臟病患者的一個(gè)重要特點(diǎn)是低氧血癥，因?yàn)榇嬖趧?dòng)靜血的混合。當(dāng)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉左向右分流時(shí)，不存在動(dòng)靜脈血混合；或存在一定程度雙向分流時(shí)，動(dòng)靜脈血混合少，故SpO2不下降或僅活動(dòng)后下降；若動(dòng)脈導(dǎo)管未閉分流處存在持續(xù)的右向左分流，可導(dǎo)致SpO2的下降，而該類患兒多合并心臟其它畸形或肺部病變。

Cresi 等[11]研究發(fā)現(xiàn)PI 可以作為一種監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒外周循環(huán)的無(wú)創(chuàng)方法。PI 能反映外周血流的實(shí)時(shí)變化，并識(shí)別外周循環(huán)灌注不足的重癥新生兒[12]。有數(shù)據(jù)顯示，在新生兒監(jiān)護(hù)中心，PI ＜1.24是處于疾病狀態(tài)的重要信號(hào)[13]。2013 年Anant Khositseth 等[14]通過(guò)研究PDA 患兒動(dòng)脈導(dǎo)管前、后PI 值的變化（△PI），發(fā)現(xiàn)△PI 的變化意義與動(dòng)脈導(dǎo)管所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)，認(rèn)為△PI 可能是一種發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的有效方法。Evans N 等[15]研究發(fā)現(xiàn)胎齡＜30 周的早產(chǎn)兒，如生后5h 動(dòng)脈導(dǎo)管的直徑＞1.6mm，發(fā)生有血流動(dòng)力學(xué)改變的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的可能性極大。丁媛媛的研究發(fā)現(xiàn)[16]早產(chǎn)兒生后PI 值隨日齡增長(zhǎng)而增加，至生后第5 天達(dá)到一個(gè)相對(duì)平穩(wěn)時(shí)期。因此本研究選取了28 ～32周的日齡5d 的極早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患兒血流從降主動(dòng)脈處經(jīng)開放的動(dòng)脈導(dǎo)管流入肺動(dòng)脈，引起肺動(dòng)脈血流增多和肺靜脈淤血，體循環(huán)血流量減少，分流量越大，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響越大。Afiune 等[17]研究發(fā)現(xiàn)胎齡26 ～33 周的早產(chǎn)兒生后第3 天超聲心動(dòng)圖測(cè)得動(dòng)脈導(dǎo)管直徑在2.2mm 以上者，動(dòng)脈導(dǎo)管不會(huì)自行閉合。另外，Iyer 和Evans[18]研究表明左心房與主動(dòng)脈根部（LA：AO）的比值以1.5 為界預(yù)測(cè)PDA 預(yù)后，提示自行閉合可能性很小。通過(guò)上述研究，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管直徑越大、分流越大，導(dǎo)管閉合可能越小。導(dǎo)管持續(xù)開放，分流量越大，越易造成外周循環(huán)低灌注。本研究分組，大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組較中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組、小動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組的極早產(chǎn)兒，存在肺循環(huán)超負(fù)荷的分流大、導(dǎo)管直徑大、體循環(huán)少的特點(diǎn)。研究結(jié)果顯示大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組的PI 值與對(duì)照組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一點(diǎn)也證實(shí)了動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直徑越大、分流越大，對(duì)循環(huán)動(dòng)力學(xué)的影響越大，外周灌注減少，引起PI 值下降。而中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組選取了導(dǎo)管直徑為1.5 ～3mm、LA/OA 比值在1.4 ～1.5者，但與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因不能排除為所選取樣本量小所致。小動(dòng)脈導(dǎo)管未閉組與對(duì)照組的PI 值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與導(dǎo)管直徑小、分流量少，對(duì)循環(huán)動(dòng)力學(xué)影響小有關(guān)。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，極早產(chǎn)兒的PI 值，可對(duì)早期診斷極早產(chǎn)兒大型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉提供幫助。但因本研究所選樣本含量過(guò)小及研究時(shí)間較短，故尚存在不足之處，還有待加大樣本含量進(jìn)一步深入研究。