實(shí)時三維經(jīng)食管超聲心動圖在經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)治療非瓣膜病性心房顫動患者中的應(yīng)用價(jià)值

李 菁，馬小靜，程 冠

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院超聲科，湖北 武漢 430000)

心房顫動是臨床最常見的快速性心律失常，發(fā)生率約為0.4%～2.0%，是心功能不全、動脈系統(tǒng)血栓栓塞的重要致病因素[1]。非瓣膜病性心房顫動患者80%以上血栓來源于左心耳，封堵左心耳對于心房顫動患者有重大意義[2]。左心耳封堵術(shù)是對左心耳入口進(jìn)行封閉，避免左心耳內(nèi)血栓形成及脫落，以降低心房顫動患者腦卒中等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。但左心耳結(jié)構(gòu)、形態(tài)、大小存在較大差異，需在術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確評估，術(shù)中實(shí)時監(jiān)測引導(dǎo)[4]。實(shí)時三維經(jīng)食管超聲心動圖(real-time three-dimensional transesophageal echocardiography, RT-3D-TEE)在介入心臟手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多，能夠在不干擾手術(shù)視野及手術(shù)操作的基礎(chǔ)上立體、清晰、直觀地顯示病變部位、毗鄰結(jié)構(gòu)和手術(shù)器械。本研究探討RT-3D-TEE在經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)(percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion, PLAATO) 治療非瓣膜病性心房顫動中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年3—12月我院收治的62例接受PLAATO治療的非瓣膜病性心房顫動患者，男39例，女23例，年齡55～79歲，平均(68.3±8.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：2010年歐洲心臟病學(xué)會心房顫動血栓危險(xiǎn)度評分≥3分，且2010年歐洲心臟病學(xué)會出血風(fēng)險(xiǎn)評分≥2分；存在口服華法林禁忌證，或?qū)θA法林有過敏反應(yīng)，或不愿長期服用華法林治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)檢查發(fā)現(xiàn)左心耳內(nèi)有可疑或明確血栓；②嚴(yán)重房間隔病變影響術(shù)中穿刺；③左心耳結(jié)扎史；④紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association, NYHA)心功能分級Ⅳ級；⑤合并急性心肌梗死；⑥嚴(yán)重肝腎功能不全或凝血功能異常；⑦入組前1個月內(nèi)有腦卒中發(fā)病史；⑧其他心血管介入手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者均充分了解PLAATO相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)胸檢查選擇S5-1探頭，頻率1～5 MHz，經(jīng)食管檢查選擇X7-2t三維探頭，頻率2～7 MHz。術(shù)前7天內(nèi)行2D-TEE和RT-3D-TEE檢查。首先采用2D-TEE，分別以0°、45°、90°、135°對左心耳立體結(jié)構(gòu)、開口形態(tài)進(jìn)行多切面觀察，測量左心耳口直徑(左心耳壁冠狀動脈左回旋支起始水平至對側(cè)左心耳與左心房壁界限部位左心耳根部的距離)，各角度測得的最大值為左心耳口最大徑，與最長徑平面呈正交平面的測量值為最小徑；測量左心耳開口徑中點(diǎn)至左心耳尖部間的最遠(yuǎn)距離為左心耳深度；見圖1。

2D-TEE下采集5個心動周期的左心耳圖像，充分顯示其冠狀切面，啟動Xplane鍵獲取靶區(qū)域圖像，啟動3D-ZOOM成像，將左心耳置入取樣框，取樣線通過左心耳中心，對取樣框大小進(jìn)行調(diào)整，使其處于左心耳中心位置，于Single Beat模式下存儲連續(xù)5個心動周期的左心耳容積圖像，幀頻≥12幀/秒。采用Qlab工作站，以GI-3DQ插件進(jìn)行分析，旋轉(zhuǎn)調(diào)整紅、綠、藍(lán)3個相互垂直的平面，藍(lán)色平面為左心耳入口正面觀，于此平面上測量左心耳口最長徑和垂直于最長徑的最小徑，左心耳葉數(shù)大于1葉時，取最大分支出口作為左心耳口。啟動Stacked Contours按鍵，標(biāo)定左心耳入口處至頂部的垂直距離，即左心耳深度。

1.2.2 心血管造影(cardioangiography, CAG) 采用Philips Allura Xper ED20數(shù)字平板血管造影機(jī)，麻醉患者后經(jīng)股靜脈途徑行房間隔穿刺，送入豬尾導(dǎo)管行左心耳造影檢查，測量其開口直徑和深度。

1.2.3 PLAATO 根據(jù)RT-3D-TEE測量的左心耳口最長徑選擇封堵器型號，同時觀察左心耳口部三維形態(tài)、大小、左心耳與左上肺靜脈(left superior pulmonary vein, LSPV)、二尖瓣之間的空間關(guān)系，選擇封堵器放置部位和方式。在RT-3D-TEE的Live-3D功能引導(dǎo)下進(jìn)行房間隔穿刺，根據(jù)左心耳位置選擇適當(dāng)穿刺位置，一般以房間隔卵圓窩偏后下處為穿刺點(diǎn)。于RT-3D-TEE和CAG引導(dǎo)下將導(dǎo)絲和鞘管送入左心耳(圖2)，將封堵器經(jīng)鞘管輸送至左心耳并釋放，使封堵器超過2/3進(jìn)入至左心耳，半釋放封堵葉后，引導(dǎo)封堵葉進(jìn)入左心耳達(dá)錨定區(qū)，展開封堵葉，多角度觀察封堵葉形態(tài)、位置及穩(wěn)定性，滿意則展開封堵盤，不滿意則半回收封堵葉后調(diào)整角度和位置，直至滿意后展開。計(jì)算壓縮比，行牽拉試驗(yàn)判斷封堵器牢固性(圖3)，以RT-3D-TEE或CAG觀察LAA有無殘余分流，若回拉封堵器無明顯移動、封堵器位置適當(dāng)、周邊無殘余血流，即可完全釋放封堵器。展開封堵器后即刻以RT-3D-TEE實(shí)時觀察封堵器位置、形態(tài)及其與瓣膜之間的關(guān)系，是否有心包積液、LVPV等周圍結(jié)構(gòu)有無受壓等并發(fā)癥。術(shù)后根據(jù)患者情況給予抗血栓治療方案。

PLAATO成功標(biāo)準(zhǔn)[5]：滿足PASS原則，即同時滿足位置(position，器械最大直徑平面恰好或稍微遠(yuǎn)于橫跨左心耳開口)、錨定(anchor，回拉試驗(yàn)時器械與左心耳運(yùn)動同步，錨定牢固)、封堵壓縮率(size，10%～20%)和封閉(seal，所有瓣葉均在器械遠(yuǎn)端且封閉，封堵器周邊殘余分流<5 mm)。記錄手術(shù)時間、患者住院時間及并發(fā)癥情況。

1.3 隨訪 術(shù)后復(fù)查心電圖和RT-3D-TEE，觀察癥狀改善情況、出血情況、封堵器位置、封堵器表面是否有血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析比較2D-TEE、RT-3D-TEE、CAG測量的左心耳口最大徑、左心耳口最小徑、左心耳口深度的差異，兩兩比較采用Newman-Keuls法。測量數(shù)據(jù)與封堵器大小間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 62例均封堵成功，成功率為100%；其中60例(60/62，96.77%)完全封堵，2例(2/62，3.23%)存在少量殘余分流，均不超過5 mm，隨訪過程中殘余分流消失時間分別為術(shù)后33天和62天。手術(shù)時間為(34.27±11.86)min，封堵器平均直徑為(27.21±4.85)mm，封堵壓縮率為(19.78±6.92)%，住院時間為(3.78±0.88)天。術(shù)后隨訪12～18個月，平均隨訪(14.58±1.74)個月，封堵器表面血栓發(fā)生率為3.23%(2/62)，其血栓形成時間分別為術(shù)后46天和58天，且于術(shù)后169天和175天血栓消失。術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生心包腔積液、器械脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 3種檢測方法測量的左心耳徑線比較 2D-TEE、RT-3D-TEE、CAG測量的左心耳口最大徑總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，RT-3D-TEE測量值高于2D-TEE而低于CAG(P均<0.05)；三者測量的左心耳口最小徑和左心耳深度總體差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；見表1。

表1 3種檢測方法測量的左心耳徑線比較(mm，±s，n=62)

表1 3種檢測方法測量的左心耳徑線比較(mm，±s，n=62)

測量方法左心耳口最大徑左心耳口最小徑左心耳深度2D-TEE19.14±2.8517.51±2.9823.12±4.18RT-3D-TEE21.36±3.7218.67±3.2625.82±4.51CAG22.83±4.0819.14±3.6124.79±4.96F值2.1741.2591.037P值0.0290.0520.058

2.3 左心耳口最大徑測量值與封堵器固定盤之間的相關(guān)性 CAG(r=0.925，P<0.001)、RT-3D-TEE (r=0.841，P<0.001)和2D-TEE(r=0.716，P=0.001)測量的左心耳口最大徑與封堵器尺寸均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)依次減低；RT-3D-TEE測量最大徑與CAG(r=0.839，P<0.001)、2D-TEE(r=0.659，P=0.001)測量值間均呈正相關(guān)。

圖1 RT-3D-TEE測量左心耳口直徑、深度 圖2 RT-3D-TEE術(shù)中引導(dǎo)導(dǎo)絲及鞘管 圖3 RT-3D-TEE術(shù)中牽拉實(shí)驗(yàn)觀察封堵傘穩(wěn)固性

3 討論

超聲心動圖引導(dǎo)下的經(jīng)皮介入術(shù)目前已獲得臨床廣泛認(rèn)同，適應(yīng)證不斷擴(kuò)展，有效避免了介入術(shù)中的放射損傷[6]。RT-3D-TEE對于左心耳的顯示率超過95%，能從多個角度觀察左心耳形態(tài)及分葉數(shù)，經(jīng)軟件處理、智能切割后，可清晰顯示左心耳分葉及其走行，對于各種規(guī)則或不規(guī)則開口平面徑線的最大徑、最小徑、深度、形狀的測量值準(zhǔn)確度高，且無放射性損傷，可為準(zhǔn)確選擇封堵器型號提供參考[7-8]。本研究結(jié)果顯示，左心耳口最大徑RT-3D-TEE測量值顯著高于2D-TEE而低于CAG，且RT-3D-TEE測量的左心耳口最大徑與封堵器尺寸具有良好相關(guān)性，提示RT-3D-TEE能為左心耳封堵術(shù)提供重要參考信息。CAG可用于測量左心耳開口直徑，但獲取切面并不一定是左心耳最大徑切面，僅可作為選擇封堵器尺寸的參考[4]。研究[9]顯示，87%左心耳口最大徑位于90°～150°切面，而85%最小徑位于0°～60°切面。2D-TEE的4個常用角度無法代表左心耳空間形態(tài)，且各個角度測量時處于不同心動周期，使準(zhǔn)確性受限。

研究[10]表明，左心耳錨定區(qū)的平均徑與封堵器尺寸間的相關(guān)性高于最大徑和最小徑，但臨床上為追求完全封堵效果，一般選擇較最大徑更大型號的封堵器。本研究以RT-3D-TEE左心耳口最大徑測量值為選擇封堵器型號的參考，在測量值基礎(chǔ)上增加4～7 mm，結(jié)果顯示62例均獲得成功，其中60例實(shí)現(xiàn)完全封堵，僅2例存在少量殘余分流。

RT-3D-TEE不僅具有2D-TEE排查左心房、左心耳血栓的功能，還可用于排查左心耳梳狀肌內(nèi)血栓，評估栓子大小、類型、活動性、心腔內(nèi)腫塊部位及其與周圍結(jié)構(gòu)之間的空間毗鄰關(guān)系，用于術(shù)前篩選適應(yīng)證及選擇封堵器型號[11]。在術(shù)中引導(dǎo)與術(shù)后監(jiān)測中，RT-3D-TEE對于左心耳形態(tài)與功能的評估較2D-TEE更為準(zhǔn)確，能夠幫助介入醫(yī)師準(zhǔn)確分辨左心耳口邊緣，準(zhǔn)確定位左心耳口，提高封堵器錨定成功率[12]；術(shù)中在RT-3D-TEE引導(dǎo)下將鞘管緩慢推進(jìn)至左心耳根部，有利于避免損傷左心耳，并可實(shí)時觀察、指導(dǎo)封堵器展開與釋放，監(jiān)測封堵器位置[13]；術(shù)后可即時監(jiān)測封堵效果，觀察封堵器穩(wěn)定性及殘余分流[14]。在隨訪中，RT-3D-TEE能夠充分顯示封堵器傘盤全貌，直觀觀察手術(shù)殘腔，對于左心房切面左心耳口的顯示更為準(zhǔn)確，其效果優(yōu)于2D-TEE[15]。RT-3D-TEE的局限性主要在于其測量值是三維參數(shù)，需要操作者有較高技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)；操作時需要操作者對心內(nèi)膜與心外膜邊界進(jìn)行手動調(diào)整，主觀差異性不可避免[16-17]。

綜上所述，對于非瓣膜病性心房顫動患者，RT-3D-TEE可于PLAATO術(shù)前篩選手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中引導(dǎo)穿刺、封堵器展開和釋放，觀察封堵器位置和穩(wěn)定性等，術(shù)后隨訪觀察左心房切面左心耳口及準(zhǔn)確評估封堵效果。