實時三維經食管超聲心動圖評估主動脈夾層

張易薇，王 斌，張 麗，孫振興，謝明星*

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院超聲影像科，湖北 武漢 430022；2.分子影像湖北省重點實驗室，湖北 武漢 430022)

主動脈夾層起病急，進展快，預后差，75%以上患者在發(fā)病1個月內死亡，其中Debakey Ⅰ、Ⅱ型主動脈夾層患者病死率明顯高于Ⅲ型。研究[1]表明，確診時間>4 h是影響預后的獨立危險因素，經手術或支架植入術治療后，急性主動脈夾層患者住院期間的病死率明顯下降，而夾層分型和主動脈相關重要解剖結構的病損情況直接影響治療方式和手術術式的選擇[2-3]，因此，快速、準確診斷主動脈夾層，明確主動脈夾層分型以及評估主動脈瓣及冠狀動脈的病損情況，對盡快制定合理治療方案、降低病死率及改善預后具有重要作用。目前CTA是診斷主動脈夾層的首選方法[4]，但其禁忌證較多，檢查場地相對固定，檢查時間較長，臨床應用受到一定限制。本研究通過與二維經胸超聲心動圖(two-dimensional transthoracic echocardiography, 2D-TTE)和CTA比較，探討實時三維經食管超聲心動圖(three-dimensional transesophageal echocardiography, 3D-TEE)對于主動脈夾層的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年1月—2019年1月我院30例確診為主動脈夾層并接受手術治療的患者，其中男21例，女9例，年齡28～78歲，平均(50.1±11.1)歲。

1.2 儀器與方法 采用Philips Epiq 7C彩色超聲診斷儀，2D-TTE采用S5-1探頭，頻率1～5 MHz；3D-TEE采用X7-2t探頭，頻率2～7 MHz。

2D-TTE：囑患者左側臥，暴露胸部，連接心電圖。選定ROI，調節(jié)取樣容積大小、掃描深度、扇角大小、幀頻等參數，進行M型、二維超聲、CDFI及頻譜多普勒超聲檢查。常規(guī)探查左心室長軸切面、心尖四腔切面、大動脈短軸切面、胸骨上窩切面，并重點觀察主動脈夾層破口位置、夾層范圍以及是否累及冠狀動脈和主動脈根部。記錄并存儲圖像。

3D-TEE：囑患者平臥，行全身麻醉后，將探頭置于食管中段，通過調整晶片角度及探頭深度，分別探查主動脈夾層破口位置、夾層范圍、是否累及冠狀動脈或主動脈根部以及各部位血流情況。記錄并存儲二維圖像后，將探頭調整為實時三維模式，再次觀察主動脈夾層破口位置、夾層范圍、是否累及冠狀動脈或主動脈根部等，記錄并存儲實時三維圖像。

CTA：采用Siemens Somaton Definition AS 128排螺旋CT機，囑患者仰臥，掃描范圍肺尖部到恥骨聯合，采用Simens syngo. via VB 10B工作站行圖像后處理。

1.3 主動脈夾層分型[2]按照國際Debakey分型，將主動脈夾層分為3型：Ⅰ型，原發(fā)破口位于升主動脈或主動脈弓，夾層累及大部或全部升主動脈、主動脈弓、降主動脈、腹主動脈；Ⅱ型：原發(fā)破口位于升主動脈，夾層累及升主動脈，少數可累及主動脈弓；Ⅲ型：原發(fā)破口位于左鎖骨下動脈開口以遠，夾層累及降主動脈和(或)腹主動脈。以手術結果為金標準，計算2D-TTE、3D-TEE、CTA對主動脈夾層分型的診斷符合率，以及3D-TEE、CTA對主動脈夾層累及主動脈根部及冠狀動脈的診斷符合率。

2 結果

30例中，Debakey Ⅰ型17例，Debakey Ⅱ型5例，Debakey Ⅲ型8例。3D-TEE和CTA對夾層分型的診斷符合率均為100%，2D-TTE對主動脈夾層Debakey Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的診斷符合率分別為76.47%(13/17)、80.00%(4/5)、75.00%(6/8)。3D-TEE、CTA均可較清晰地顯示主動脈夾層的形態(tài)及范圍，且與術中所見一致(圖1)。2D-TTE檢查中，7例因聲窗不佳、體位受限或掃查范圍有限而未能正確進行主動脈夾層分型。

30例中，6例夾層累及冠狀動脈，左右冠狀動脈分別為1例和5例；11例累及主動脈根部，其中主動脈瓣擴張2例，主動脈竇部擴張5例，主動脈瓣脫垂4例。3D-TEE、CTA診斷累及冠狀動脈的符合率分別為66.67%(4/6)、83.33%(5/6)，診斷累及主動脈根部的符合率分別為100%(11/11)、72.73%(8/11)；見表1。3D-TEE和CTA均可顯示冠狀動脈及主動脈瓣等重要解剖結構；3D-TEE可清晰顯示主動脈根部及主動脈瓣功能受損程度，且與術中所見一致(圖2)。

表1 3D-TEE、CTA診斷主動脈夾層患者冠狀動脈及主動脈根部受累情況(例)

圖1患者男，61歲，Debakey Ⅰ型主動脈夾層 A.3D-TEE短軸切面可見夾層呈“套筒”狀撕脫； B.3D-TEE長軸切面可見撕脫的內膜片漂浮于真腔與假腔之間； C.CT示主動脈夾層范圍； D.CTA示主動脈夾層范圍； E.術中修剪撕脫的內膜 (F:假腔；T:真腔；箭示撕脫的內膜片)

圖2患者男，55歲，Debakey Ⅰ型主動脈夾層累及主動脈瓣 A.CDFI示舒張期主動脈瓣瓣口左心室流出道可見大量反流信號，主動脈瓣重度關閉不全； B.3D-TEE短軸切面示內膜片撕脫范圍(箭)累及主動脈瓣； C.3D-TEE主動脈竇部斜切面顯示右冠狀動脈開口(箭)； D.CTA示夾層累及主動脈根部； E.術中人工管道置入(箭) (F:假腔；RCA：右冠狀動脈開口；AO：主動脈)

3 討論

目前常用于檢查主動脈夾層的影像學技術包括MSCT、MRI和超聲。MSCT(包括CTA)具有快速、無創(chuàng)、薄層的特點，且后處理功能強大，可清晰顯示主動脈夾層剝離的內膜片、內膜破口、真假腔起始、附壁血栓位置以及累及范圍[5]，是確診夾層及冠狀動脈病變的有效方法，對選擇手術方式有重要意義[6-7]，但不適用于有對比劑過敏、腎功能不全等禁忌證的患者。MRI除可提供上述信息外，還可詳細評價瓣膜功能和血流情況，但掃描時間較長，循環(huán)不穩(wěn)定的患者難以配合、耐受，且不適用于體內置入金屬物者。超聲診斷主動脈夾層準確率較CT、MRI略低，但耗時更短，檢查場地更靈活，禁忌證少[2]。與2D-TTE比較，TEE受患者體形肥胖、氣體干擾等影響較少，可更清晰地顯示主動脈相關結構，診斷敏感度和準確率更高[8-10]；且3D-TEE可對主動脈夾層范圍及主動脈瓣、冠狀動脈等部位進行實時動態(tài)三維重建，為診斷主動脈夾層和判斷重要解剖結構受累情況提供影像學支持。有學者[11]提出3D-TEE可取代MSCT成為診斷主動脈夾層的首選檢查方法。

本研究顯示3D-TEE和CTA診斷夾層分型均與手術結果相符，而2D-TTE診斷主動脈夾層的符合率較低，與患者肥胖、肺氣干擾、體位和成像切面限制有關[9]；尤其2D-TTE對于Debakey Ⅲ型主動脈夾層診斷的符合率僅75.00%，可能與Debakey Ⅲ型夾層的病變范圍相較于Ⅰ、Ⅱ型夾層位于圖像遠場有關。3D-TEE具備實時三維重建的特性，可克服以上二維成像的限制因素，更準確地診斷主動脈夾層并判斷其分型，且操作方便，術中操作時不干擾手術進行，不污染手術視野，可全方位顯示病變部位，使術者能夠更直觀、全面地觀察病變形態(tài)結構及判斷空間位置關系[12]。既往探討3D-TEE在主動脈夾層診斷中的應用時，主要關注Stanford A型夾層(即Debakey Ⅰ型、Ⅱ型)；Stanford B型(即Debakey Ⅲ型) 則可能因破口位置較低，不在常規(guī)超聲心動圖掃查范圍內而漏診率較高。本研究在全身麻醉狀態(tài)下進行3D-TEE，且著重觀察夾層破口位置，因而對Debakey Ⅲ型夾層也有較高的診斷符合率。

本研究發(fā)現3D-TEE可顯示主動脈瓣關閉不全的病因(如主動脈瓣脫垂、主動脈瓣環(huán)擴張等)和冠狀動脈受累情況；相較于CTA，3D-TEE不僅可診斷主動脈瓣關閉不全，還能準確評估瓣膜結構病損情況及主動脈瓣關閉不全的病因，與既往研究[5，13-14]結果一致，這對于術中判斷是否保留自體主動脈瓣至關重要[2，15]。本組CTA較3D-TEE診斷冠狀動脈受累準確率更高，但當CTA檢查受限時，3D-TEE能夠作為替代檢查判斷冠狀動脈情況，具有較高的診斷價值[11，16]。

綜上所述，3D-TEE能夠準確診斷主動脈夾層、判斷夾層分型，對于顯示主動脈根部病損情況優(yōu)于其他影像學檢查，在判斷冠狀動脈受累方面有較高診斷價值。對于主動脈夾層患者，建議常規(guī)在手術開始前的全身麻醉狀態(tài)下進行3D-TEE檢查，明確主動脈夾層分型，破口位置與大小，主動脈根部、冠狀動脈等重要解剖結構的病損情況，以利于更精準地選擇術式。