雙氣囊小腸鏡經(jīng)肛進(jìn)鏡單人法配合枳實(shí)消痞湯的臨床應(yīng)用

錢鑫

【摘 要】 目的：探討經(jīng)肛雙氣囊小腸鏡快速抵達(dá)空腸安全、有效的插入方法，以及中藥對(duì)小腸鏡術(shù)后不良反應(yīng)的治療效果。方法：選取行雙氣囊小腸鏡檢查的84例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組各42例。對(duì)照組采用雙氣囊小腸鏡雙人插入法，術(shù)后服用枸櫞酸莫沙必利分散片組;治療組采用雙氣囊小腸鏡單人插入法，術(shù)后服用枳實(shí)消痞湯。比較兩種方法下內(nèi)鏡在相同時(shí)間內(nèi)插入深度、貫通率，術(shù)后不良反應(yīng)的緩解時(shí)間、術(shù)后腸鳴音的恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果：兩種方法成功率均為100%，治療組在相同時(shí)間內(nèi)的插入深度及貫通率，以及術(shù)后不良反應(yīng)緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、治療效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：雙氣囊小腸鏡單人插入法是一種可行的、安全、更有效快捷的抵達(dá)空腸甚至貫通的進(jìn)鏡方法，枳實(shí)消痞湯能有效地緩解小腸鏡術(shù)后不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 雙氣囊小腸鏡;空腸;貫通率;枳實(shí)消痞丸;小腸鏡術(shù)后不良反應(yīng)

【中圖分類號(hào)】R445.9 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）10-0074-04

Clinical Application of double-balloon Endoscopic single-person method combined with Zhishi Xiaopi decoction through anal Endoscope

QIAN Xin

Department of spleen and stomach Diseases， Changzhou traditional Chinese Medicine Hospital， Changzhou 213000，China

Abstract：Objective To discuss the safe and effective insertion method of fast access to jejunum by double balloon enteroscopy through anus and the therapeutic effect of traditional Chinese medicine on adverse reactions after small bowel surgery. Methods Eighty-four patients underwent double balloon enteroscopy were randomly divided into control group（n=42）and observation group（n=42）. The patients in the control group were treated with double balloon enteroscope double insertion and mosapride citrate dispersible tablets after operation， and the patients in the treatment group were treated with double balloon enteroscope single insertion and Zhishi Xiaopi decoction after operation. The insertion depth， penetration rate， remission time of postoperative adverse reaction and recovery time of postoperative intestinal sound were compared between the two methods in the same time. Results The success rate of the two methods was 100%. The insertion depth and penetration rate of the treatment group were significantly better than those of the control group（P<0.05）， as well as the postoperative relief time of adverse reactions and the recovery time of intestinal sound（P<0.05）. Conclusion Double-balloon colonoscopy single insertion method is a feasible， safe， more effective and efficient approach to reach the jejunum and even through the endoscope. Zhishi Xiaopi decoction can effectively alleviate the adverse reactions after small bowel surgery， and is worthy of clinical popularization and application.

Key words：The Adverse Reactions after Finish Double-balloon Enteroscopy;Double-balloon Enteroscopy;Zhishixiaopi Pills;Jejunum;Penetration Rate.

小腸是消化系統(tǒng)中最長(zhǎng)的臟器，對(duì)于人體消化和吸收具有重要的作用。由于其解剖特點(diǎn)，普通內(nèi)鏡檢查難以到達(dá)，常常被稱作消化道的“盲區(qū)”，同時(shí)小腸疾病起病隱匿，病因復(fù)雜，癥狀無(wú)特異性;結(jié)合以上兩大難點(diǎn)，導(dǎo)致小腸疾病診斷較為困難[1]，但隨著科技的進(jìn)步，膠囊內(nèi)鏡、小腸CT、小腸鏡的相繼應(yīng)用于臨床，對(duì)小腸疑難疾病的診斷和治療提供了很大的幫助。雙氣囊小腸鏡（Double balloon enteroscopy，DBE）具有活檢獲得病理診斷以及內(nèi)鏡下干預(yù)治療的兩大優(yōu)勢(shì)，使其成為小腸疾病診斷的主要臨床手段。但既往DBE多為雙人操作，對(duì)操作兩人的配合要求較高，由于主操作者無(wú)法對(duì)腸鏡進(jìn)鏡的順應(yīng)性及力度有直觀的體會(huì)，需要不間斷與扶鏡者進(jìn)行反復(fù)的溝通以及操作調(diào)整，費(fèi)時(shí)費(fèi)力[2]。我院脾胃病科內(nèi)窺鏡中心醫(yī)師均為單人結(jié)腸鏡檢查操作者，且常規(guī)對(duì)每例結(jié)腸鏡受檢者進(jìn)行末端回腸檢查，具備單人操作技術(shù)基礎(chǔ)，故我院傾向于發(fā)展單人小腸鏡的操作，對(duì)于術(shù)后不良反應(yīng)，使用枳實(shí)消痞湯治療，取得了較好的效果。本研究對(duì)比兩種雙氣囊小腸鏡進(jìn)鏡的方式在相同時(shí)間內(nèi)的有效進(jìn)鏡距離及貫通率，以及枳實(shí)消痞湯在小腸鏡術(shù)后不良反應(yīng)的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年12月，在我科住院行雙氣囊小腸鏡檢查隨機(jī)分為對(duì)照組、治療組各42例;對(duì)照組年齡32～68歲，平均年齡（48.83±18.12）歲，病程為術(shù)后1～3d，平均病程為（1.90±1.09）d;治療組年齡23～80歲，平均年齡為（45.38±16.53）歲，病程為術(shù)后1～3d，平均病程（1.88±1.11）天。兩組性別、年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Rome Ⅲ 標(biāo)準(zhǔn)[3]中的功能性消化不良、餐后不適綜合征擬定。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)消化病診療指南》[4]中功能性消化不良的診療方案擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 行小腸鏡診療術(shù)后，符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);符合中醫(yī)痞滿診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡：16～80 歲，性別不限;告知治療可能存在及引發(fā)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書;術(shù)后均未進(jìn)行過任何治療。

1.4 內(nèi)鏡設(shè)備 日本富士公司的雙氣囊電子小腸鏡（型號(hào)：EN580T）及相關(guān)附件如外套管、氣囊（鏡身前有可拆卸的氣囊，充氣后直徑約5cm，充氣后氣囊壓力為5.6～8.2kPa;外套管氣囊。充氣后直徑為5cm，充氣氣囊壓力為5.6～8.2kPa）、專用的氣泵控制氣囊的充氣及放氣、DBE專用活檢鉗。

1.5 方法 所用患者均完善血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胃腸鏡等輔助檢查，予西甲硅油（消泡劑）及復(fù)方聚乙二醇（福靜清）清潔腸道，完成腸道準(zhǔn)備。受檢者予丙泊酚（力蒙欣）靜脈麻醉，檢查全程予心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度監(jiān)測(cè)。

對(duì)照組：雙人插入法。此方法由內(nèi)鏡醫(yī)生操作內(nèi)鏡，需要一名助手負(fù)責(zé)操作外套管。通過調(diào)整氣囊充氣與放氣狀態(tài)，結(jié)合回拉外套管縮短冗長(zhǎng)的腸管，以達(dá)到進(jìn)鏡的目的;術(shù)后臥床休息，出現(xiàn)不良反應(yīng)予枸櫞酸莫沙必利分散片口服，每次5mg，每日3次。

觀察組：?jiǎn)稳瞬迦敕?。此方法由?nèi)鏡醫(yī)生一人操作，鏡前氣囊及外套管氣囊在進(jìn)入回盲部前盡量處于不充氣狀態(tài);操作者在插鏡過程中將內(nèi)鏡及外套管一同進(jìn)入，進(jìn)鏡時(shí)利用單人結(jié)腸鏡的方法，如解襻、拉鏡、減少注氣、吸氣等方法，進(jìn)入回盲瓣后則可通過調(diào)節(jié)氣囊的充氣放氣，并配合旋鏡，以達(dá)到進(jìn)鏡目的;術(shù)后不良反應(yīng)予枳實(shí)消痞湯加減口服，具體方藥：黨參10g，白術(shù)20g，茯苓15g，甘草3g，半夏10g，枳實(shí)10g，烏藥10g，沉香5g，檳榔10g。濃煎150mL，分早晚飯后溫服，每日2次。

小腸鏡操作時(shí)間為90min，術(shù)后不良反應(yīng)治療時(shí)間為5d。

1.6 觀察指標(biāo) ①相同時(shí)間內(nèi)插入的深度、貫通率;②術(shù)后不良反應(yīng)的緩解時(shí)間;③術(shù)后腸鳴音恢復(fù)的時(shí)間; ④不良反應(yīng)治療效果。

1.7 療效判定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。 臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，積分減少≥95%; 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%;有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%;無(wú)效：臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。 癥候積分（尼莫地平法）=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相同時(shí)間內(nèi)進(jìn)鏡深度、貫通率比較 雙氣囊小腸鏡兩種插入方法，進(jìn)入小腸的成功率均為100%，對(duì)照組相同時(shí)間內(nèi)的進(jìn)鏡深度為距回盲瓣（2.1±0.9）m，貫通率為4.7%;觀察組相同時(shí)間內(nèi)的進(jìn)鏡深度為距回盲瓣（2.5±0.9）m，貫通率為30.9%。兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)緩解時(shí)間比較 治療后，對(duì)照組不良反應(yīng)緩解時(shí)間為（7.48±0.51）d;觀察組不良反應(yīng)緩解時(shí)間為（5.55±0.50）d。兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組腸鳴音恢復(fù)情況比較 兩組第1天與第2天腸鳴音恢復(fù)情況，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;第3天觀察組腸鳴音恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)治療效果比較 治療后，對(duì)照組臨床痊愈9例，顯效17例，有效8例，無(wú)效8例，有效率85.71%;觀察組臨床痊愈15例，顯效19例，有效6例。無(wú)效2例，有效率達(dá)95.24%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

由于小腸的解剖特點(diǎn)，常規(guī)內(nèi)鏡檢查無(wú)法觀察此部分，膠囊內(nèi)鏡雖能進(jìn)行直觀的檢查，但無(wú)法進(jìn)行病理診斷，同時(shí)已存在滯留的風(fēng)險(xiǎn);小腸CT雖然無(wú)創(chuàng)，但是只能通過血管造影重建等間接觀察小腸病變，漏診率高且不能定性，而早在2001年Yamamoto醫(yī)師在臨床的應(yīng)用DBE，就已經(jīng)顯示其優(yōu)越性[6-7]。隨著該項(xiàng)檢查的普及，國(guó)內(nèi)外關(guān)于DBE陽(yáng)性檢出率的情況均有報(bào)道，WANG等[8]報(bào)道為83.2%;PATA等[9]報(bào)道為69.0%，國(guó)內(nèi)報(bào)76.9～82.2%[10-11]。故DBE仍是目前診斷小腸疾病最有效的診療手段。

本研究結(jié)果顯示，DBE雙人插入法和單人插入法，到達(dá)空腸成功率均為100%，且兩組均未出現(xiàn)并發(fā)癥，因此單人插入法進(jìn)行DBE是可行的，而在相同時(shí)間的進(jìn)鏡深度及貫通率上，單人法明顯優(yōu)于雙人法。因此，為提高小腸鏡的檢查效率，更好地推廣小腸鏡檢查，DBE的單人插入法更值得應(yīng)用于臨床。當(dāng)然由于本研究樣本量較少，DBE相關(guān)并發(fā)癥及對(duì)于術(shù)后、腸粘連等進(jìn)鏡困難病例尚未接觸，單人操作是否適用于以上情況仍有待進(jìn)一步探究。

作為一種侵入性檢查，小腸鏡檢查術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛、甚至出現(xiàn)急性胰腺炎等并發(fā)癥，從中醫(yī)辯證角度而言，胃腸鏡診療術(shù)后的患者多為氣機(jī)阻滯，氣行欠暢，而致腸道傳導(dǎo)失司，不通則痛。觀察組所應(yīng)用的枳實(shí)消痞湯出自于李東垣《蘭室秘藏》[10]，由枳實(shí)、白術(shù)、厚樸、黃連、法半夏、黨參、茯苓、甘草、麥芽、干姜等組成，具有消痞除滿、健脾和胃、調(diào)暢氣機(jī)的功效，本方是由枳實(shí)、白術(shù)、厚樸、黃連、法半夏、黨參、茯苓、甘草、麥芽、干姜等藥材組成，出自于李東垣《蘭室秘藏》[12]，方中白術(shù)具有調(diào)節(jié)胃腸道內(nèi)有益菌群的作用[13-14]，可以緩解由于小腸鏡檢查術(shù)前腸道準(zhǔn)備所引發(fā)腸道菌群失調(diào)。

綜上所述，單人雙氣囊小腸鏡插入法是一種安全、有效的操作方法，對(duì)于熟練單人結(jié)腸鏡操作的內(nèi)鏡醫(yī)生，可在臨床應(yīng)用;同時(shí)，中藥枳實(shí)消痞湯能有效地緩解小腸鏡檢查術(shù)后的不良反應(yīng)，縮短癥狀持續(xù)時(shí)間，對(duì)于普及小腸鏡檢查也具有積極作用。

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