淺談人為因素在民航事故調(diào)查中的運(yùn)用

徐戎軒

【摘 要】近些年，民航客運(yùn)量穩(wěn)步增長(zhǎng)，若不采取有效的措施減少人為差錯(cuò)率，事故數(shù)量將會(huì)不斷增加，給民航運(yùn)輸安全帶來(lái)隱患。本文介紹了幾種常用的人為因素模型，并結(jié)合實(shí)際例子分析了模型在實(shí)際調(diào)查中的運(yùn)用。

【關(guān)鍵字】人為因素;民航安全;事故調(diào)查

中圖分類號(hào)： V267 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2019）24-0223-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.24.107

【Abstract】With the development of civil aviation industry， the number of flights keeps growing. If we dont take actions to reduce the rate of human errors， accidents will be out of control. In this article， several Human Factors Models are introduced and be taken to analyze an accident.

【Key words】Human factors; Civil aviation safety; Accident investigation

0 引言

約有70%以上的航空事故是由人為因素造成的。隨著機(jī)械和電子設(shè)備的可靠性不斷提高，世界范圍內(nèi)大型噴氣客機(jī)的事故率顯著下降。而另一方面，人為因素在事故中的占比有逐漸增加的趨勢(shì)。近些年我國(guó)民航事業(yè)高速發(fā)展，航班的流量快速增長(zhǎng)。如果不減少人的差錯(cuò)，事故將會(huì)有增加的趨勢(shì)，這將給民航安全帶來(lái)極大的隱患。因此無(wú)論是從預(yù)防事故的角度，還是從事故發(fā)生后，調(diào)查事故原因的角度，學(xué)習(xí)和研究人為因素都有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 人為因素的概述

人為因素是有關(guān)人的科學(xué)，主要是以人為研究的基本點(diǎn)，分析在工作和生活環(huán)境中的人與設(shè)備，工作程序，工作環(huán)境和他人之間的關(guān)系。通過(guò)系統(tǒng)的應(yīng)用人的科學(xué)，尋求達(dá)到人的最佳表現(xiàn)。在實(shí)際工作中，往往存在著最終實(shí)現(xiàn)的功能與設(shè)計(jì)要求的功能間的偏差，最終導(dǎo)致事故。人為因素通過(guò)深入研究人的生理、心理以及行為之間的關(guān)系，從而找出避免人為差錯(cuò)，預(yù)防事故的方法。

2 常用的人為因素模型

2.1 墨菲定律

墨菲定律是人們?cè)陂L(zhǎng)期工作實(shí)踐中總結(jié)出的一條重要經(jīng)驗(yàn)，主要內(nèi)容是：人們做某一件事情，如果存在著一種錯(cuò)誤的做法，那么遲早會(huì)有人按照這種做法去做。

墨菲定律對(duì)人們的警示作用：

（1）既然存在著犯錯(cuò)的可能性，那么任何人都不會(huì)永遠(yuǎn)不犯錯(cuò)，因此人就不能心存僥幸心理，尤其不能在自己熟悉的領(lǐng)域放松警惕。

（2）為了防止出錯(cuò)，工作之前應(yīng)該盡可能考慮周全，并制定周密的預(yù)案，防止偶然發(fā)生的人為失誤導(dǎo)致嚴(yán)重的災(zāi)難和損失。

（3）當(dāng)差錯(cuò)真的不幸發(fā)生時(shí)，千萬(wàn)不可掩蓋，要總結(jié)好犯錯(cuò)的原因，確保以后能把工作做的更加周密。

2.2 海因法則

海因法則又叫做“差錯(cuò)冰山理論”。事故只是露出海面的冰山一角，而差錯(cuò)是冰山隱藏在海面下的大部分，因?yàn)椴灰撞煊X常常被人忽略。只有減少差錯(cuò)，才能事半功倍的減少事故。也就是要把安全工作的重點(diǎn)從“事后處理”轉(zhuǎn)移到“事前預(yù)防”和“事中監(jiān)督”上來(lái)。

2.3 SHEL模型

SHEL模型是人為因素研究領(lǐng)域使用最為普遍的模型。SHEL模型有四個(gè)要素，人、軟件、硬件、環(huán)境。這四個(gè)要素的界面要盡可能的合理匹配，從而減少安全隱患。在四個(gè)要素中，人又處于中樞地位，當(dāng)人與其他四個(gè)界面的匹配程度不夠時(shí)，系統(tǒng)內(nèi)的應(yīng)力就會(huì)過(guò)高，最終導(dǎo)致事故。

SHEL模型的四個(gè)要素之間的匹配：

人與軟件：操作者沒有正確理解工作程序，編寫的工藝規(guī)程有錯(cuò)誤，設(shè)計(jì)的檢查單不合理，計(jì)算機(jī)軟件沒有經(jīng)過(guò)測(cè)試或者操作界面設(shè)計(jì)的過(guò)于復(fù)雜。

人與硬件：沒有合適的工具和設(shè)備，飛機(jī)裝配時(shí)部件處于人員不易到達(dá)或者觸碰的地方。

人與環(huán)境：不舒適的工作場(chǎng)地，幽閉的空間，如飛機(jī)的油箱，過(guò)高的溫度，嘈雜的噪音，不恰當(dāng)?shù)恼彰鳌?/p>

人與人：領(lǐng)導(dǎo)與員工之間的關(guān)系，班組成員間的合作等。

2.4 事故鏈理論

航空事故很少是由單一的原因引起的，而是由多種誘因共同作用的結(jié)果。想要防止事故，只要將鏈條上的某一個(gè)環(huán)節(jié)打斷即可。要預(yù)防事故，必須從影響航空生產(chǎn)安全的不安全事件開始。某一個(gè)不安全事件可能曾經(jīng)造成過(guò)事故，也可能因?yàn)樵谄渌h(huán)節(jié)被阻斷而只造成了差錯(cuò)，或者事故征候。但是不管是否最終導(dǎo)致了事故，不安全事件都是事故鏈上的一個(gè)環(huán)節(jié)，是要認(rèn)真對(duì)待的安全隱患。如果不加以糾正就有可能結(jié)合其他事件引發(fā)事故。

3 案例分析

1990年6月10日英國(guó)航空公司5390航班發(fā)生的事故征候是一起經(jīng)典的案例，非常值得利用人為因素模型進(jìn)行研究。該航班在飛行中駕駛艙風(fēng)擋突然爆裂，飛機(jī)發(fā)生爆炸失壓，機(jī)長(zhǎng)部分身體被吸出窗外。

隨后的調(diào)查發(fā)現(xiàn)左側(cè)風(fēng)擋玻璃是飛行前新更換的，而且固定風(fēng)擋的90個(gè)螺栓中，有84個(gè)螺栓的直徑小于手冊(cè)規(guī)定使用的螺栓直徑。當(dāng)班的值班經(jīng)理，在大約凌晨3點(diǎn)時(shí)親自更換的玻璃，而在此之前他已經(jīng)有2年的時(shí)間沒有從事過(guò)類似的工作了。工作過(guò)程中他并沒有戴眼鏡，在粗略查閱了更換風(fēng)擋的程序后，他認(rèn)為這是一件簡(jiǎn)單的工作，不需要壓力檢查和重復(fù)檢查。當(dāng)他發(fā)現(xiàn)舊螺栓中有存在銹蝕和損壞的情況時(shí)，便決定更換螺栓。當(dāng)時(shí)庫(kù)房的燈光非?；璋?，而且存放緊固件的貨架上標(biāo)簽也已經(jīng)破損。雖然他知道所需螺栓的件號(hào)，但是卻沒有按照件號(hào)查找對(duì)應(yīng)的螺栓，而是簡(jiǎn)單的通過(guò)比對(duì)的方式找出了所需的新螺栓，而他沒有意識(shí)到的是他拿取的螺栓比舊螺栓要細(xì)。值班經(jīng)理去借扭力扳手時(shí)，庫(kù)房里已經(jīng)沒有合規(guī)的扭矩扳手了，但他堅(jiān)持要求庫(kù)房領(lǐng)班把未校準(zhǔn)的扭矩扳手調(diào)至20磅英寸，用于螺栓的安裝。安裝擋風(fēng)玻璃時(shí)，飛機(jī)已經(jīng)被拖入了機(jī)庫(kù)，機(jī)庫(kù)大門與機(jī)頭之間的空間很小。值班經(jīng)理只能把工作梯放到飛機(jī)的側(cè)面，安裝風(fēng)擋螺栓時(shí)，他沒法直接看到螺栓，只能憑感覺操作，因此沒有發(fā)現(xiàn)螺栓擰緊后埋頭比正常情況要低。

從SHEL模型的角度來(lái)看，此次事件發(fā)生了很多界面不匹配的問(wèn)題。在人與軟件的界面匹配方面庫(kù)房的管理程序存在漏洞，沒有專門負(fù)責(zé)發(fā)料的人員，值班經(jīng)理可以隨意選取要用的航材，整個(gè)過(guò)程中缺乏必要的監(jiān)督。在人與硬件的界面上，值班經(jīng)理使用的是沒有經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)的扭力扳手進(jìn)行安裝，也是此次事故的誘因之一。人和環(huán)境的界面上，庫(kù)房?jī)?nèi)照明條件不好，使值班經(jīng)理的視覺感受產(chǎn)生了偏差拿錯(cuò)了螺栓。機(jī)庫(kù)的空間過(guò)于擁擠，值班經(jīng)理在安裝螺栓時(shí)只能憑感覺操作，不能直接看到安裝好的螺栓，對(duì)螺栓安裝的效果不能做出準(zhǔn)確的評(píng)估。人和人的界面上，值班經(jīng)理對(duì)庫(kù)房領(lǐng)班施壓借出了不合格的工具。

從墨菲定律的角度分析，機(jī)組在此次事故也有失誤。在飛機(jī)爬升的過(guò)程中，兩個(gè)飛行員都解開了自己的肩帶，機(jī)長(zhǎng)甚至把自己的腰部安全帶也松開了，導(dǎo)致自己在駕駛艙爆炸失壓時(shí)差點(diǎn)被吸出駕駛艙外。機(jī)組人員沒有嚴(yán)格按照正確的程序去做，險(xiǎn)些造成機(jī)毀人亡的重大事故。

綜合來(lái)看，正如事故鏈模型向我們揭示的那樣，事故的誘因不是單一的，只要把其中的一個(gè)環(huán)節(jié)打斷，就可以阻止事故。在本次事故征候中，雖然存在著航空公司管理，機(jī)務(wù)維修工作，飛行員安全意識(shí)方面的諸多問(wèn)題，導(dǎo)致了飛機(jī)暫時(shí)失去控制，但是副駕駛的英勇表現(xiàn)和地面控制人員的積極配合最終挽救了飛機(jī)和機(jī)上人員的生命，阻止了悲劇的發(fā)生。

4 小結(jié)

研究人為因素從低級(jí)別的事件入手，有助于預(yù)防更嚴(yán)重的事件發(fā)生。把這些因素的找出來(lái)并采取適當(dāng)?shù)姆椒右苑治?，就能改進(jìn)生產(chǎn)和管理。通過(guò)對(duì)生產(chǎn)和管理體系的改進(jìn)，就能減少差錯(cuò)發(fā)生的機(jī)率。研究人為因素的主要目的不是為了找出犯錯(cuò)的個(gè)人，而是為了弄清楚發(fā)生失誤的原因，并最終找到正確的改進(jìn)方法，最終達(dá)到減少人為差錯(cuò)，降低事故率的目的。