青少年近視患者佩戴角膜塑形鏡臨床價(jià)值分析

凌宏勁　唐浩英　明國英　黃丹菊

【摘要】 目的：分析角膜塑形鏡對(duì)青少年近視眼視力、眼壓及生物測量參數(shù)的影響。方法：選取2017年6月-2018年6月在本院就診的需佩戴角膜塑形鏡治療的青少年近視患者80例，比較戴鏡前后的視力、屈光度、眼壓、眼軸長度、角膜地形圖參數(shù)（SF、CIM、K1值、K2值）、角膜厚度、前房深度。結(jié)果：患者戴鏡1周及1、3、6個(gè)月的裸眼視力均高于戴鏡前，屈光度、眼壓均低于戴鏡前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;患者戴鏡1、3、6個(gè)月的角膜厚度、SF、K1值（3、5 mm）、K2值（3 mm）均低于戴鏡前，CIM、K2值（7 mm）均高于戴鏡前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;戴鏡半年內(nèi)共出現(xiàn)輕度并發(fā)癥16例，經(jīng)對(duì)癥處理后降低為5例，處理前后發(fā)生例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.63，P=0.01）。結(jié)論：角膜塑形鏡可降低近視度數(shù)，提高裸眼視力，對(duì)青少年近視控制效果明顯，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 角膜塑形鏡; 近視; 視力; 眼壓

Clinical Value Analysis of Orthokeratology Lens in Adolescent Myopia Patients/LING Hongjing，TANG Haoying，MING Guoying，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（20）：0-048

【Abstract】 Objective：To analyze the effects of orthokeratology lens on visual acuity，intraocular pressure and biometric parameters of adolescent myopia patients.Method：A total of 80 adolescent myopia patients who need to wear orthokeratology lens in our hospital from June 2017 to June 2018 were selected.The visual acuity，diopter，intraocular pressure，axial length，corneal topographic parameters（SF，CIM，K1，K2），corneal thickness and anterior chamber depth before and after wearing glasses were compared.Result：Wearing glasses for 1 week and 1，3，6 months，the naked visual acuity of patients were higher than those of before wearing glasses，and the diopter and intraocular pressure were lower than those of before wearing glasses，the differences were statistically significant（P<0.05）.Wearing glasses for 1，3 and 6 months，the corneal thickness，SF，K1（3，5 mm）and K2（3 mm）of patients were lower than those of before wearing glasses，while the CIM and K2（7 mm）were higher than those of before wearing glasses，the differences were statistically significant（P<0.05）.16 cases of mild complications occurred within 6 months after wearing glasses，after symptomatic treatment，the complications were reduced to 5 cases，the number of cases before and after treatment was compared，the difference was statistically significant（字2=6.63，P=0.01）.Conclusion：Orthkeratology lens can reduce the degree of myopia，improve the naked eye vision，and control the myopia of adolescents，it is worth promoting.

【Key words】 Orthokeratology; Myopia; Vision; Intraocular pressure

First-authors address：Sanshui Peoples Hospital，F(xiàn)oshan 528100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.20.011

近視是眼在調(diào)節(jié)松弛狀態(tài)下平行光線經(jīng)角膜、晶狀體等屈光系統(tǒng)折射后焦點(diǎn)落在視網(wǎng)膜之前的情況。雖然日常生活中近視可以通過戴鏡進(jìn)行解決，但對(duì)于高度近視患者，由于眼軸變長，后鞏膜葡萄腫等情況，容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜變性從而導(dǎo)致脫離，嚴(yán)重者甚至引發(fā)失明，故有效治療近視對(duì)于改善患者生活質(zhì)量，提高預(yù)后有重要意義[1]。目前青少年近視手術(shù)治療導(dǎo)致的角膜彈力層被破壞、厚度丟失是永久性的[2];而青少年處于生長發(fā)育的關(guān)鍵階段，其屈光狀態(tài)處于不斷的變化過程中[3]，故目前臨床提倡對(duì)于青少年，使用不良影響小、利于恢復(fù)的無創(chuàng)性治療方法。角膜塑形鏡是一種經(jīng)特殊設(shè)計(jì)而成的硬性透氧性角膜接觸鏡，佩戴者夜間治療后日間裸眼視力可達(dá)到理想狀態(tài)，對(duì)日常生活、學(xué)習(xí)的影響較框架眼鏡小[4]，本組研究擬探討各種程度的青少年近視患者佩戴角膜塑形鏡前后的角膜參數(shù)及視力、眼壓等指標(biāo)的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2018年6月在本院就診治療的青少年近視患者80例，其中年齡7～18歲，平均（10.45±2.70）歲;近視球鏡-0.72～-5.86 D;柱鏡≤-1.50 D;平均等效球鏡（-3.31±0.65）D。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《青少年近視防治指南》中關(guān)于近視的診斷標(biāo)準(zhǔn);矯正視力≥1.0;臨床資料完整者[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有佩戴角膜接觸鏡史或近視治療史（單光框架眼鏡除外）;合并其他眼科疾病、自身免疫性疾病或惡性腫瘤者;隨訪期失聯(lián)者;中途更改治療方案者。本組研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、遵循赫爾辛基宣言的前提下患者均知情同意，且明確患者均無佩戴角膜塑形鏡的禁忌證后進(jìn)入本研究。

1.2 方法 患者使用夜戴型塑形鏡（臺(tái)灣亨泰公司），先常規(guī)試戴后選取理想適配，結(jié)束試戴，同時(shí)建立檔案?；颊呔谝归g佩戴角膜塑形鏡，戴鏡時(shí)間6～8 h。配戴者首次使用角膜塑形鏡后的第2天早晨戴鏡復(fù)查，熒光素染色后檢查戴鏡情況。如無特殊情況，遵醫(yī)囑定期檢查。每次復(fù)診時(shí)利用裂隙燈顯微鏡檢查相關(guān)組織，同時(shí)利用角膜熒光素染色檢查，以觀察角膜上皮、眼壓測定及鏡片情況[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)戴鏡前，戴鏡1周及1、3、6個(gè)月

進(jìn)行裸眼視力、屈光度、眼壓、眼軸長度、角膜厚度、前房深度、角膜地形圖檢查，使用日本Nidek NT-510非接觸眼壓計(jì)進(jìn)行眼壓測量;使用SAB-500型AB超聲儀測量角膜厚度（廣州索諾星信息科技有限公司）;使用日本Topcon的RM-8900進(jìn)行屈光度的測量;使用Zeiss IOLMaster 500（蔡司光學(xué)生物測量儀）進(jìn)行眼軸長度、前房深度的測量，均取4次測量結(jié)果平均值;使用OCULUS眼表綜合分析儀測量并統(tǒng)計(jì)角膜地形圖相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)[包括3、5、7 mm處角膜K值，分為平坦子午線角膜曲率（K1），陡峭子午線角膜曲率（K2）;角膜表面形狀指數(shù)（SF）;角膜不規(guī)則指數(shù)（CIM）][7]。觀察患者治療半年內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理1個(gè)月后仍然存在的不良反應(yīng)情況（包括角膜上皮點(diǎn)染、角膜壓痕、復(fù)視、眩光、干眼癥、過敏性結(jié)膜炎等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 戴鏡前后患者視力相關(guān)參數(shù)變化比較 患者戴鏡1周及1、3、6個(gè)月的裸眼視力均高于戴鏡前，屈光度、眼壓均低于戴鏡前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;患者戴鏡1、3、6個(gè)月的角膜厚度、SF、K1值（3、5 mm）、K2值（3 mm）均低于戴鏡前，CIM、K2值（7 mm）均高于戴鏡前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;患者戴鏡前后其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 患者對(duì)癥處理前后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 患者均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，戴鏡半年內(nèi)共出現(xiàn)輕度并發(fā)癥16例，經(jīng)對(duì)癥處理后降低為5例，處理前后發(fā)生例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.63，P=0.01），見表2。

3 討論

以往針對(duì)近視的矯治，一般采用佩戴框架眼鏡進(jìn)行治療，但隨著角膜塑形技術(shù)的日趨成熟，有研究表明，患者佩戴角膜塑形鏡后能通過眼瞼的壓迫、淚液的沖擊以及局部微環(huán)境的按摩作用調(diào)整角膜弧度以提升患者視力[8]。且如果近視患者佩戴框架眼鏡，只是對(duì)近視眼的屈光狀態(tài)的光學(xué)矯正，入射光線通過角膜中央新的聚焦點(diǎn)落在視網(wǎng)膜上，從而提高了視力，但由于框架眼鏡無法根據(jù)個(gè)體角膜進(jìn)行針對(duì)性調(diào)節(jié)光線在每個(gè)局部的射入路徑，故在中周邊部其成像會(huì)在視網(wǎng)膜的后方形成遠(yuǎn)視性離焦的狀態(tài)，因此“成像殼”與視網(wǎng)膜僅在中心區(qū)吻合，這也導(dǎo)致眼軸將加速增長、晶狀體代償性變薄，臨床表現(xiàn)為近視持續(xù)進(jìn)展[9];而若佩戴角膜塑形鏡，則由于塑形鏡對(duì)角膜中央及中周部針對(duì)性的壓迫作用，其周邊視網(wǎng)膜處于近視性離焦，該信號(hào)作用與上述遠(yuǎn)視性離焦相反，“成像殼”不僅在中央，同時(shí)在周邊部也更靠近視網(wǎng)膜，則能延緩軸性近視的眼軸變長速度、晶狀體代償性增加，從而達(dá)到矯治近視的目的[10]，故佩戴角膜塑形鏡在矯正眼軸長度上較框架眼鏡有較大優(yōu)勢(shì)[11]。

研究表明，近視患者眼球因后極部增長過多、赤道部相對(duì)較短而形成橢圓形，與正視患者相比具有更高的周邊遠(yuǎn)視[12]。角膜塑形鏡采用高透氧硬性接觸鏡制成，后表面采用逆幾何學(xué)設(shè)計(jì)，分為基弧區(qū)、反轉(zhuǎn)弧區(qū)、定位弧區(qū)、周邊弧區(qū)，其中央部基弧區(qū)對(duì)角膜產(chǎn)生機(jī)械壓力，而中周部反轉(zhuǎn)弧區(qū)對(duì)角膜有負(fù)壓吸引作用，這種設(shè)計(jì)可在短時(shí)間內(nèi)使角膜發(fā)生合理塑形，從中央陡峭周邊平坦的形態(tài)變?yōu)橹醒肫教怪苓叾盖?，以改善中央和旁中央?yún)^(qū)的曲率，近視患者的中央屈光度正視化、周邊屈光度近視化，眼軸被有效縮短，其延長趨勢(shì)得到有效緩解，角膜瞳孔區(qū)趨于球面化，從而近視屈光度降低，也使角膜形態(tài)因素值降低到零，降低近視度數(shù)而提高裸眼視力，延緩近視進(jìn)展[13]。本研究結(jié)果顯示，患者戴鏡前后眼軸長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），證明其對(duì)眼軸延長作用的抑制效果較為理想;患者戴鏡1周及1、3、6個(gè)月的裸眼視力均高于戴鏡前，屈光度、眼壓均低于戴鏡前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），眼內(nèi)壓下降可能與角膜塑形鏡對(duì)角膜產(chǎn)生中央厚度變薄而中周邊厚度增加的塑形作用，及與眼瞼的壓迫作用、睫狀肌的松弛等因素有關(guān)，其能增加房水外流[14]，使眼軸甚至整個(gè)眼球的形態(tài)發(fā)生改善;患者戴鏡前后前房深度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），根據(jù)角膜塑形鏡的原理，其主要通過改變角膜前表面的曲率、壓平角膜前表面降低屈光度來矯正屈光不正，而不是以繃帶的形式對(duì)角膜全層進(jìn)行壓平[15]，故研究中治療后前房深度的改變與治療前并無顯著差異。

本研究結(jié)果顯示，患者戴鏡1、3、6個(gè)月的角膜厚度均低于戴鏡前（P<0.05），戴鏡1、3、6個(gè)月的厚度水平趨于穩(wěn)定，與文獻(xiàn)[16]報(bào)道相一致，這可能由于角膜塑形鏡對(duì)角膜前表面的機(jī)械壓迫所致，但由于本研究缺乏對(duì)患者遠(yuǎn)期療效的觀察，而有研究認(rèn)為角膜塑形鏡治療近視過程可能存在可逆和反彈，一般戴鏡時(shí)間不滿1年則難以控制或維持視力向良性發(fā)展，而至少2～3年的規(guī)范用鏡才能顯示對(duì)近視患者的確切療效[17];且文獻(xiàn)[18]報(bào)道，對(duì)于長期戴鏡的青少年患者，若停戴角膜塑形鏡超過3個(gè)月，則其中央角膜厚度會(huì)回彈。故仍需對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期療效、特別是塑形鏡對(duì)角膜厚度的影響、停戴塑形鏡后角膜厚度是否回彈等情況的觀察研究，以及明確近期觀察指標(biāo)中無明顯變化的前房深度、角膜曲率和眼軸長度等在遠(yuǎn)期觀察時(shí)是否存在變化等情況。

本研究結(jié)果顯示，在角膜地形圖參數(shù)方面，患者戴鏡1、3、6個(gè)月的3、5 mm K1值均低于戴鏡前，證明中央角膜通過1個(gè)月以上的重塑，出現(xiàn)了慢慢變平坦的形態(tài)改變，且這種改變僅適用于角膜前表面;患者戴鏡1、3、6個(gè)月的3 mm K2值均低于戴鏡前，7 mm K2值均高于戴鏡前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證明中周部角膜通過1個(gè)月以上的重塑，出現(xiàn)了慢慢變陡的形態(tài)改變。這是因?yàn)榻悄に苄纬C正了屈光不正后，患者視近物時(shí)需要調(diào)節(jié)，使原本廢用的睫狀肌得到鍛煉，使其張力調(diào)節(jié)出現(xiàn)新平衡，當(dāng)作用力持續(xù)存在后，角膜的異常形態(tài)會(huì)慢慢發(fā)生從佩戴塑形鏡前中央陡周邊平的略呈錐形的形狀向中央平周邊陡的類似平臺(tái)樣的形狀上轉(zhuǎn)變。

另外，本研究中較為常見的戴鏡并發(fā)癥為角膜點(diǎn)染、壓痕及干眼等，可能原因?yàn)榇麋R時(shí)間過長、鏡片黏附、鏡片沉淀、磨損、代謝產(chǎn)物堆積等[19]。研究中筆者通過定期檢查、及時(shí)合理對(duì)癥處理，發(fā)現(xiàn)可有效控制或避免該類并發(fā)癥發(fā)生;同時(shí)針對(duì)過敏、眩光等，按照佩戴規(guī)范進(jìn)行驗(yàn)光、試戴、復(fù)查，使用高標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)液也可以進(jìn)行預(yù)防。本研究戴鏡半年內(nèi)共出現(xiàn)輕度并發(fā)癥16例，經(jīng)對(duì)癥處理后降低為5例，處理前后發(fā)生例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證明佩戴角膜塑形鏡對(duì)于青少年近視患者來說安全性較高，即使發(fā)生并發(fā)癥也能通過對(duì)癥治療進(jìn)行快速有效的處理。

值得注意的是，雖然由于樣本量問題，本研究未對(duì)不同程度近視患者的晶狀體厚度、角膜地形圖等指標(biāo)進(jìn)行觀察，但有研究認(rèn)為，近視患者眼球大部分呈扁橢圓形，且近視程度越高，由于睫狀肌的異常收縮，這種趨勢(shì)會(huì)更加明顯，周邊遠(yuǎn)視性離焦更顯著，故當(dāng)角膜有效塑形后產(chǎn)生的周邊遠(yuǎn)視性離焦減少的效應(yīng)會(huì)更大，控制近視效果好[20];反之，近視低度的患者，眼軸相對(duì)正常，眼球越呈球形，周邊的遠(yuǎn)視性離焦越少，角膜塑形后產(chǎn)生的減少周邊遠(yuǎn)視性離焦的效應(yīng)不明顯，抑制近視發(fā)展的作用相對(duì)弱。上述研究猜想也是筆者下一步的研究方向。

綜上所述，角膜塑形鏡可以快速、穩(wěn)定的提升青少年群體的裸眼視力，改善屈光不正的程度，且對(duì)于眼軸長度的延長有明顯緩解作用，對(duì)于其他部分相關(guān)生理參數(shù)也有改善作用。

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