宮頸癌患者Ⅲ型子宮切除術后不同時期盆底功能狀況調查

丁偉芳　李紅霞　陳穎

【摘要】 目的：探討宮頸癌患者Ⅲ型子宮切除術后的盆底功能情況，分析其相關影響因素。方法：回顧性分析了實施子宮頸癌Ⅲ型子宮切除術的患者，共71例，按照手術時間將患者分為A組和B組，術后時間≤2年的為A組，術后時間>2年的為B組。收集患者一般資料，宮頸癌的治療情況、術后情況，了解宮頸癌患者盆底功能情況、排尿功能改變、排便功能改變、性生活情況等。

結果：兩組排尿困擾量表得分、盆底功能障礙問卷總分、OABSS調查表得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。單因素分析顯示，有、無盆底肌功能障礙的患者的年齡、BMI、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、留置尿管時間、術后時間及術后放療次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;多因素分析顯示，患者BMI、分娩次數(shù)、留置尿管時間、術后時間及術后是否放療是其獨立危險因素（P<0.05）。結論：術后時間>2年較術后時間≤2年的患者更易發(fā)生盆底功能障礙性疾病，患者的BMI過大、分娩次數(shù)過多、留置尿管時間長、術后時間的推移及術后放療是盆底功能障礙性疾病發(fā)生的獨立影響因素，可增加患者術后盆底功能障礙發(fā)生的風險?；颊咝g后性生活頻率及質量低下，且對宮頸癌疾病認識不足，也是應該引起關注的方面。

【關鍵詞】 Ⅲ型子宮切除術; 盆底功能障礙

Ⅲ Type Cervical Cancer Patients in Different Periods after Hysterectomy Pelvic Floor Functional Condition Investigation/DING Weifang，LI Hongxia，CHEN Ying.//Medical Innovation of China，2019，16（20）：040-044

【Abstract】 Objective：To study the function situation of pelvic floor on the patients with cervical cancer who have the Ⅲ type hysterectomy and analyzing the correlated influencing factors.Method：71 patients with the Ⅲ type hysterectomy operation，the cases according the postoperative time divided into group A and group B，the postoperative time≤2 years for group A，the postoperative time>2 years for group B.Collecting the general data of patients，the related situation of cervical cancer treatment，postoperative situation，understanding the postoperative pelvic floor function，the urination function，defecation function ，electrical physiological changes of pelvic floor，the sexual life.Result：There were significant differences between the two groups inurinary distress inventory，pelvic floor dysfunction questionnaire and OABSS questionnaire（P<0.05）.Univariate analysis showed that there were statistically significant differences in age，BMI，number of pregnancy，number of delivery，indwelling catheter time，postoperative time and postoperative radiotherapy between patients with and without pelvic floor muscle dysfunction（P<0.05）.Multivariate analysis showed that BMI，number of deliveries，indwelling catheter time，postoperative time and postoperative radiotherapy were independent risk factors（P<0.05）.Conclusion：Patients with postoperative time of >2 years are more likely to have pelvic floor dysfunction than patients with postoperative time ≤2 years，excessive BMI，too many times of delivery，long indurated urinary tube，the passage of postoperative time and postoperative radiotherapy are independent factors affecting the occurrence of pelvic floor dysfunction diseases，can increase the risk of postoperative pelvic floor dysfunction in patients.Patients with low postoperative sex frequency and quality，and lack of understanding of cervical cancer disease，should also be concerned.

【Key words】 Ⅲ type of hysterectomy; Pelvic floor dysfunction

First-authors address：Beijing Water Resources Hospital，Beijing 100036，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.20.010

宮頸癌（cervical cancer）是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率在婦科惡性腫瘤中高居第二位[1]，嚴重威脅婦女的健康和生命。Ⅲ型子宮切除術即廣泛性全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術（簡稱宮頸癌根治術），是早期子宮頸癌的標準治療方法[2]，有研究報道稱，由于該手術方式的手術面積大，術中損傷了神經(jīng)、血管[3]，切除了子宮、宮旁組織及韌帶等，女性生殖系統(tǒng)完整性遭受到了破壞，引起了盆底功能障礙，術后的并發(fā)癥相對較多，常見的癥狀有泌尿系統(tǒng)功能障礙、盆腔疼痛、排便功能障礙、性功能障礙等，嚴重影響宮頸癌患者生活質量[4-5]，因此在過往研究的基礎上，本研究通過回顧性的研究行Ⅲ型子宮切除術的宮頸癌患者不同時期生活質量調查，并對其影響因素進行分析，為以后找到預防和改善盆底功能障礙的方法提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2018年1月在北京世紀壇醫(yī)院婦科診斷為子宮頸癌并接受Ⅲ型子宮切除術的患者共80例，其中有5例拒絕隨訪，3例

聯(lián)系方式錯誤，1例復發(fā)，納入標準：年齡≥18歲;診斷為宮頸癌并行Ⅲ型子宮切除術的患者;術后

≥3個月。排除標準：術后接受了干預性電刺激治療的患者;術后復發(fā)的患者。按照手術時間將患者分為A組和B組，術后時間≤2年的為A組（n=30），術后時間>2年的為B組（n=41）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理會同意。

1.2 方法 收集兩組患者的年齡、體重指數(shù)、孕產(chǎn)次、分娩方式、手術范圍、手術時間、術中出血量、是否輸血、術后尿管留置時間、化療次數(shù)及放療次數(shù)。通過調查問卷研究宮頸癌患者術后排尿及排便功能狀況、調查術后盆底功能、性生活情況，同時分析影響宮頸癌患者術后的盆底功能狀態(tài)、生活質量及性生活的相關因素，采用盆底功能障礙問卷簡表（PFDI-20）、國際尿失禁咨詢委員會問卷（ICIQ問卷）、膀胱過度活動癥評分問卷（OABSS問卷）及盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷（PISQ-12問卷）來評估Ⅲ型子宮切除術3個月～8年患者的盆底功能狀況及性生活質量現(xiàn)狀。

1.3 觀察指標 （1）PFDI-20包括20個問題，分為三個量表，分別為盆底器官脫垂困擾量表（POPDI-6）、結直腸肛門困擾量表（CRADI-8）、排尿困擾量表（UDI-6），得出每個量表的平均分（0～4分）×25（0～100分），然后三個量表得分相加得出總評分（0～300分），PFDI-20分值越高表示盆底癥狀

對患者生命質量的影響越大。（2）ICIQ問卷根據(jù)患者排尿情況的得分（0～10分）求平均分，得分越高表示對排尿影響越大。（3）OABSS問卷表，OAB的診斷標準，輕度：3分≤得分≤5分，中度：6分≤得分≤12分，重度>12分。（4）PISQ-12問卷共12個條目，每個條目的得分（1～5分），高分提示較好的性功能評價。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，對于盆底情況及影響因素采用多重線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的年齡、體重指數(shù)、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。兩組的手術時間、手術切除陰道長度、出血量、留置尿管的時間、放化療次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2?；颊咭话闱闆r及術中、術后情況對于研究的分析均無明顯影響。

2.2 兩組宮頸癌患者調查問卷得分比較 兩組術后排尿困擾量表得分、盆底功能障礙問卷總分、OABSS調查表得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組其余調查問卷得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組術后性生活恢復情況比較 兩組的性生活恢復情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=2.554，P=0.715），見表4。

2.4 單因素分析 調查宮頸癌的患者共71例，其中術后發(fā)生盆底功能障礙（腹壓增大時漏尿、夜尿增多、排便困難、便失禁）共計26例，發(fā)生率為36.6%。對年齡（≥45歲、<45歲）、BMI（≥24 kg/m2、<24 kg/m2）、妊娠次數(shù)（≥3次、<3次）、分娩次數(shù)（≥2次、<2次）、手術切除陰道長度（<3 cm、≥3 cm）、留置尿管的時間（≥10 d、<10 d）、術后時間（≤2年、>2年）、術后放療（有、無）作為變量，就術后宮頸癌患者有無盆底功能障礙作為結果指標，進行單因素分析，結果顯示患者年齡、體重指數(shù)、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、留置尿管時間、術后時間及術后放療比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

2.5 多因素分析 采用Logistic回歸分析宮頸癌術后盆底功能障礙發(fā)生的影響因素，結果顯示，患者的BMI、分娩次數(shù)、留置尿管時間、術后時間及術后放療是盆底障礙性疾病發(fā)生的獨立危險因素（P<0.05），見表6。

3 討論

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，治療宮頸癌的標準術式是廣泛性全子宮切除術+雙側盆腔淋巴結清掃術，該術式損傷盆底神經(jīng)叢[6]，切除骶韌帶時可能損傷腹下神經(jīng)，主韌帶完整切除會損傷盆腔內臟神經(jīng)，膀胱宮頸陰道韌帶及陰道旁組織切除損傷下腹下神經(jīng)膀胱支[7]。所以術后尿道功能障礙的病因多因為手術損傷和局部破壞了膀胱自律神經(jīng)引起的膀胱壁彈性肌肉纖維的彈性下降所致[8-10]，膀胱及輸尿管功能的減弱與手術范圍廣損傷神經(jīng)、血管的程度有很大關系，嚴重影響術后患者盆底功能和生活質量[11]。本調查發(fā)現(xiàn)術后患者的排尿功能障礙的主要形式為咳嗽或壓力增大后點滴漏尿，有夜尿增多，但是70%左右上述患者感到以上癥狀對正常生活影響不明顯，這與文獻[12]研究結果相一致。

尿潴留是宮頸癌根治術后最常見的并發(fā)癥，有研究證實手術切除范圍越大，尿潴留發(fā)生率越高，本研究病例均為廣泛性子宮切除術，術者嚴格按照治療宮頸癌的標準Ⅲ型子宮切除術操作，本研究中結果提示手術范圍不是盆底功能障礙的危險因素，可能是和病例數(shù)相對較少有關系。

廣泛性子宮切除術后，由于直腸移位，解剖位置的改變及局部血管神經(jīng)的損傷可累及直腸功能，所以術后患者排便功能癥狀常見于便急，無法排盡大便、排便無力、便失禁及便秘等，文獻[12]報道稱癥狀的產(chǎn)生患者年齡也有一定的關系。

手術時切除了女性的內生殖器官-卵巢，卵巢切除后雌激素水平會緩慢下降，雌激素是維持盆底的組織結構張力、膠原含量、血供以及神經(jīng)再生所必需的重要物質之一[13]，雌激素對逼尿肌的作用是通過抑制逼尿肌自發(fā)收縮的幅度和頻率，所以雌激素低下會增加急迫性尿失禁的發(fā)生率。

有研究報道稱盆底功能障礙和炎癥有一定的關系，炎癥介質參與了盆底功能障礙的發(fā)生，廣泛性子宮切除術致使患者的盆底解剖結構改變，導致陰道前后壁不能緊貼，陰道的天然屏障遭到了破壞，感染率上升，破壞陰道內環(huán)境，陰道優(yōu)勢菌乳酸桿菌的繁殖在一定程度上下降甚至消失。由此可以推出乳酸桿菌有可能是盆底功能的保護性因素，但是這需要收集大樣本病例進一步的驗證，明確炎癥細胞及乳酸桿菌在盆底功能障礙發(fā)生中所發(fā)揮的作用。

文獻[14-15]研究報道，宮頸癌手術前進行盆底肌、腹肌和提肛肌的有效鍛煉，在某種程度上能夠使支配膀胱的神經(jīng)肌肉獲得一定的強化，減輕膀胱肌肉的萎縮，在一定程度上可以彌補手術造成的盆底肌肉組織的薄弱，從而改善排尿及排便的功能，有利于術后的恢復。

宮頸癌患者經(jīng)根治性手術治療后，可破壞生殖系統(tǒng)的完整性，子宮及雙側附件切除術后可引起性行為的改變[16]。全子宮切除術后，陰道一般被切除3 cm左右，陰道長度明顯縮短，容量減小，陰道的腺體數(shù)量減少，致使陰道腺體分泌不足，再加上宮頸被切除，宮頸腺體的分泌功能缺失，致使陰道干澀和疼痛，甚者放療引起陰道的粘連，以上均影響患者的性生活質量。

盆底功能障礙是一種由多種因素造成并影響的疾病，與年齡、分娩次數(shù)及體重等關系密切，本研究發(fā)現(xiàn)BMI、分娩次數(shù)、留置尿管時間、術后時間及術后放療是盆底功能障礙疾病發(fā)生的獨立影響因素（P<0.05），這與文獻[17]報道是基本一致的。文獻[18]報道稱，年齡是產(chǎn)生盆底功能障礙的獨立危險因素，年齡越大，患病率越高，年齡對盆底的功能障礙的影響應該是因為盆底的支持力量減弱所致，但是本研究中，年齡只是相關危險因素，需要以后進行大樣本的研究。

綜上所述，本研究中由于患者多為外地來京就診人員，隨訪依從性較差，最終收集的樣本例數(shù)不大，造成某些數(shù)據(jù)的結果的偏差;也因為隨訪過程中，調查問卷及檢查涉及患者一些隱私，以至于造成相關數(shù)據(jù)收集不全或者某種程度上的不真實;本研究適合多中心進行研究以減少偏差。隨著對宮頸癌術后盆底功能障礙的重視及研究的深入，越來越多的專家學者在研究如何改善盆底的狀態(tài)，新的觀念和方法會相應而生，相信不久的將來宮頸癌術后盆底功能障礙性疾病在診治上會有一個飛躍的進步和發(fā)展。

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