骨水泥彌散分布等級與骨質疏松壓縮性骨折PVP手術臨床療效的關系研究

王芳芳，郜順興，王拴池，張楠，褚定坤，楊中華，鄭守超

(河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院，河北 滄州 061000)

椎體壓縮性骨折為骨質疏松癥嚴重并發(fā)癥之一，70歲以上老年人發(fā)生率接近20%[1]，經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)是治療保守治療無效患者的有效方法，骨水泥固化后能夠有效提高骨折椎體強度、穩(wěn)定性與支撐效果[2]。由于骨水泥在椎體內呈三維不規(guī)則彌散，可能會對椎體力學性能產(chǎn)生影響。既往研究多用彌散容積率(或彌散體積)來反映椎體內部結構的重塑，但操作過于復雜[3]。本文根據(jù)正側位X線片對骨水泥彌散進行等級評估，試圖探討骨水泥彌散分布等級與骨質疏松壓縮性骨折PVP手術患者臨床療效的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年12月至2017年6月收治的68例骨質疏松壓縮性骨折患者為研究對象，全部符合PVP手術治療指證，且所有患者均為單一胸腰段的骨質疏松性椎體壓縮性骨折。排除椎體腫瘤、骨腫瘤等引起病理性椎體壓縮骨折者，頸椎壓縮性骨折者，合并神經(jīng)損傷、凝血功能異常者，老年癡呆癥的患者。男18例，女50例；年齡58～86歲，平均年齡(74.12±3.24)歲；受傷原因：交通傷24例，摔傷44例；胸腰段骨折部位：T107例，T1115例，T1218例，L120例，L28例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均告知研究事項，簽署知情同意書。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，前胸與雙側髂部墊入扁枕，懸空腹部，C型臂X線機透視確定穿刺點，5 mL 1%利多卡因局部浸潤麻醉，經(jīng)單側椎弓穿刺進入患椎前1/3處，透視下注入1.5～3.0 mL聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，觀察骨水泥在椎體內充盈情況，當充盈接近椎體后壁時停止注入，退出穿刺針。術后平臥至少2 h，常規(guī)服用抗骨質疏松藥物治療并功能鍛煉。

1.3 分組方法 參照趙玉波等[4]文獻資料，根據(jù)術中或術后X線片分為A組、B組、C組，A組(1級彌散等級組)：正位骨水泥投影≤1/2，側位≤1/2，骨水泥彌散≤25%；B組(2級彌散等級組)：正位或側位任一個體位骨水泥≤1/2，另一個體位>1/2，骨水泥彌散25%～50%；C組(3級彌散等級組)：正位或側位骨水泥彌散均>1/2，骨水泥彌散>50%。所有X線片均由2位高年資影像醫(yī)師共同完成。根據(jù)上述分類方法，A組17例，B組30例，C組21例。

1.4 觀察指標 所有患者均隨訪3～12個月，平均隨訪時間(9.36±1.02)個月，隨訪期間無脫落、失訪病例。術前、術后1周、術后3個月，采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評估功能情況，測量骨折椎體局部后凸Cobb角；隨訪期間統(tǒng)計分析水泥滲漏、再次塌陷、鄰近椎體的骨折、肺栓塞等并發(fā)癥。

2 結 果

三組患者性別、年齡、受傷原因、胸腰段部位等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。術前三組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1周、術后3個月，三組VAS評分較術前均明顯降低(P<0.05)；術后1周時，C組VAS評分明顯低于A組(P<0.05，見表2)。術前三組Cobb角比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1周、術后3個月時，三組Cobb角較術前均明顯降低(P<0.05)，C組明顯低于A組、B組(P<0.05，見表3)。術前三組ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1周、術后3個月時，三組ODI評分較術前均明顯降低(P<0.05)，B組明顯低于A組，C組明顯低于A組、B組(P<0.05，見表4)。B、C組兩組術后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且均明顯低于A組(χ2=4.692，5.208，P<0.05，見表5)。

表1 三組患者一般資料比較

表2 三組患者手術前后VAS評分比較分)

表3 三組患者手術前后Cobb角度比較

表4 三組患者手術前后ODI評分比較

表5 三組患者術后并發(fā)癥比較[例(%)]

典型病例一為68歲女性患者，主因“胸背疼痛3 d”入院。查體：胸背部壓叩痛，雙下肢活動可，下肢無麻木等癥狀。診斷：T11壓縮骨折。C型臂透視確定穿刺點，利多卡因局部浸潤麻醉，經(jīng)單側椎弓穿刺進入患椎前1/3處，透視下注入2.0 mL聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥。患者術后疼痛較術前明顯減輕，隨訪3個月疼痛無加重，無并發(fā)癥(見圖1～3)。

圖1 術前正側位X線片示T11椎體高度變扁

圖2 術后1周正側位X線片示骨水泥投影≤1/2，骨水泥彌散≤25%

圖3 術后3個月正側位X線片示無骨水泥滲漏及再次塌陷，無鄰近椎體骨折

典型病例二為82歲男性患者，主因“腰部疼痛1 d”入院。查體：下腰椎部壓叩痛，雙下肢活動可，下肢無麻木等癥狀。診斷：L4壓縮骨折。C型臂透視確定穿刺點，利多卡因局部浸潤麻醉，經(jīng)單側椎弓穿刺進入患椎前1/3處，透視下注入約3.0 mL聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥?；颊咝g后疼痛較術前明顯減輕，隨訪3個月疼痛無加重，無并發(fā)癥(見圖4～6)。

圖4 術前正側位X線片示L4椎體高度變扁

圖5 術后1周正側位X線片示骨水泥投影≤1/2，骨水泥彌散25%～50%

圖6 術后3個月正側位X線片示無骨水泥滲漏及再次塌陷，無鄰近椎體骨折

典型病例三為64歲女性患者，主因“胸背疼痛4 h”入院。查體：腰背部壓叩痛，雙下肢活動可，下肢無麻木等癥狀。診斷：T12壓縮骨折。C型臂透視確定穿刺點，利多卡因局部浸潤麻醉，經(jīng)單側椎弓穿刺進入患椎前1/3處，透視下注入約3.0 mL聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥?；颊咝g后疼痛較術前明顯減輕，隨訪3個月疼痛無加重，無并發(fā)癥(見圖7～9)。

圖7 術前正側位X線片示T12椎體高度變扁

圖8 術后1周正側位X線片示骨水泥投影>1/2，骨水泥彌散>50%

圖9 術后3個月正側位X線片示無骨水泥滲漏及再次塌陷，無鄰近椎體骨折

3 討 論

隨著社會人口老齡化時代的到來，老年骨質疏松癥的發(fā)病率逐年增多，由此引發(fā)的骨折也隨之增多，因為椎體的骨小梁微骨折刺激了末梢神經(jīng)或因椎體的骨折導致脊柱的穩(wěn)定性下降，使腰背部肌肉或筋膜損傷等引起劇烈胸腰背部疼痛，嚴重影響患者生活質量[5]。PVP是治療骨質疏松壓縮性骨折的一種微創(chuàng)方法，因其能恢復椎體高度、迅速緩解疼痛、改善患者的生活質量[6-7]，但不是所有患者都能取得較為滿意的手術效果，骨水泥注入椎體的量以及骨水泥在椎體內的彌散分布情況可能是影響PVP療效的重要因素之一[8-9]。

有關骨水泥在椎體內分布情況與手術療效關系的文獻報道較多，何保玉等[10]采用骨水泥容積對105例骨質疏松性壓縮性骨折椎體后凸成形術患者的研究中報道，骨水泥容積率與疼痛程度評分、Barthel指數(shù)等改善程度無相關性。江曉兵等[11]采用MRI或CT等影像設備對骨水泥在骨折線內彌散情況進行分類，報道骨水泥在骨折線內彌散不佳將直接影響近期療效，也是PVP術后發(fā)生進展性后凸畸形的危險因素。國外也有學者[12]采用充填比例進行分級，但相同注射量可能椎體彌散體積不同。以上研究表明，不同學者文獻報道骨水泥的椎體彌散程度與手術治療效果關系之間存在差異性，而且采用MRI或CT計算骨水泥在椎體內的彌散情況操作過于復雜[13]，特別是對于基層醫(yī)院而言，臨床應用存在一定的難度，有必要尋找一種新的等級分類方法，以便更好地為評價PVP手術療效提供參考。

影響骨水泥在椎體內彌散的因素很多，骨質疏松程度、壓縮程度、骨水泥注射壓力與速度、穿刺部位等等均可影響骨水泥擴散，因此采用簡單的骨水泥注射量評價手術療效存在一定的片面性[14]。由于骨水泥在椎體內分布特點多為團塊近似球形，采用正側位水泥投影對骨水泥彌散程度進行分級[15]，相對會更加簡潔實用。本文根據(jù)術中或術后正位骨水泥投影、側位骨水泥投影，將所有PVP術后患者分為1級彌散等級(A組)、2級彌散等級(B組)、3級彌散等級(C組)，結果表明，不同彌散等級PVP手術效果存在差異，表現(xiàn)為彌散等級越高，PVP術后效果越好。特別是A組與C組比較，無論是VAS評分、ODI評分、骨折椎體局部后凸Cobb角均存在明顯的差異性，也有學者認為，高彌散等級可能會增加手術的風險[16-17]，本文研究結果并不支持這一觀點，其可能作用機制尚不清楚。

本文研究結果表明，骨水泥彌散分布等級與骨質疏松性壓縮性骨折PVP手術效果存在一定關系性，骨水泥彌散分布等級越高，VAS、ODI、后凸Cobb角均越低，且并發(fā)癥更少。本文研究的局限性在于隨訪時間較短，且缺乏對骨水泥彌散分布等級與VAS、ODI、后凸Cobb角的相關性分析，可能會影響到所得結論的準確性，需要更多的臨床研究與基礎研究去求證。