不同針?biāo)幝?lián)合方案治療陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察*

王瑋莉，孫恒聰，黃金波，方 斌

(1.三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞 572000； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)，因該病屬于退行性疾病，又稱退行性膝關(guān)節(jié)炎，是以膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性變形、破壞及繼發(fā)性骨質(zhì)增生為病理改變特征的慢性關(guān)節(jié)病[1]。臨床上常見(jiàn)癥狀為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)積液以及活動(dòng)受限，或伴隨不同程度的關(guān)節(jié)積液，嚴(yán)重影響患者工作及日常生活的質(zhì)量。該病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“筋痹”“膝痹”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之癥。烏頭湯、針灸療法均被廣泛用于骨科治療中，但不同針?biāo)幝?lián)合方案治療陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎療效如何尚較少見(jiàn)。因此，本研究觀察烏頭湯聯(lián)合不同針灸方式治療陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果，希冀為臨床治療KOA提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

70例陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎患者均來(lái)自三亞市人民醫(yī)院，病例收集時(shí)間為2014年1月—2017年6月。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為溫針灸組和毫火針組。兩組患者的性別、年齡、病程、治療前VAS疼痛評(píng)分以及JOA膝功能評(píng)分比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。所有患者均對(duì)本次研究知情同意并愿意參與本次研究，同時(shí)研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意進(jìn)行。

表1 兩組患者一般資料比較

注：“性別”采用R×Cχ2檢驗(yàn)；“年齡”符合正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；“病程”“治療前VAS疼痛評(píng)分”和“治療前JOA膝功能評(píng)分”不符合正態(tài)分布，采用Z檢驗(yàn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》(第8版)[2]及美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)中關(guān)于KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)1月內(nèi)發(fā)生疼痛超過(guò)14天；②X線片(站立或負(fù)重位)顯示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2 000個(gè)/mL；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵≤3 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。上述符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條者，可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》中“骨痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，陽(yáng)虛寒凝證：主癥：膝部關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減；舌脈：舌淡，苔白，脈沉細(xì)緩。結(jié)合主癥及舌脈即可確診。

1.3 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型分類者；②性別不限，年齡區(qū)間為40～75歲者；③近1周內(nèi)未使用其他藥物及療法者；④愿意簽署知情同意書者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合西醫(yī)診斷或中醫(yī)分型或納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并風(fēng)濕、感染等其他影響膝關(guān)節(jié)功能疾病患者；③合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者；④有出血性疾病(如血友病、血小板減少癥等)者；⑤溫針灸和毫火針療法禁忌癥者；⑥不遵醫(yī)囑者。

1.3.3 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) ①中斷治療或者治療期間采用了其他療法者；②治療期間對(duì)溫針灸或者毫火針難以接受者；③依從性差或者自行退出者。

1.4 治療方法

溫針灸組和毫火針組分別接受溫針灸療法和毫火針療法，同時(shí)兩組均配合中藥方劑烏頭湯內(nèi)服。

1.4.1 溫針灸療法 ①選穴：阿是穴、犢鼻、梁丘、內(nèi)膝眼、血海、足三里。②操作：患者取仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)微屈曲，膝關(guān)節(jié)下可墊一小枕頭，使之自然放松，充分暴露膝關(guān)節(jié)。將清艾條切成2 cm長(zhǎng)的艾炷待用。穴位常規(guī)消毒后，取φ0.30 mm×40 mm針灸針，進(jìn)針得氣后，取2 cm艾炷分別套在針柄上，距離皮膚2～3 cm，并在穴區(qū)置放一塊硬紙片，從艾炷的下端點(diǎn)燃，在燃燒過(guò)程中，若患者訴灼燙難忍，則增加小紙片的層數(shù)以降低局部溫度。待艾炷燃盡，更換2壯，即每次共施灸3壯。每周3次，共4周。

1.4.2 毫火針療法 ①選穴：取患側(cè)阿是穴、梁丘、血海、鶴頂、內(nèi)膝眼、犢鼻、陽(yáng)陵泉。②操作：患者取仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)微屈曲，膝關(guān)節(jié)下可墊一小枕頭，使之自然放松，充分暴露膝關(guān)節(jié)。穴位常規(guī)消毒后，取φ0.35 mm×40 mm針灸針，在酒精燈外焰下將針體下2/3灼燒至熾白，對(duì)準(zhǔn)穴位，速刺，深度3～8 mm，依據(jù)患者肥瘦及病情而定。留針1 min，出針后使用無(wú)菌棉簽按壓，并使用無(wú)菌創(chuàng)口貼敷蓋進(jìn)針口。每周3次，共4周。

1.4.3 內(nèi)服中藥烏頭湯 烏頭湯組方：川烏、麻黃、黃芪、白芍各15 g，甘草9 g。兩組患者均配合內(nèi)服中藥烏頭湯，每劑藥共煎煮兩次，煎煮時(shí)間為45 min，兩劑混合均勻后分為兩袋，每袋250 mL。用法：2袋/日，早晚溫服。

1.5 觀察指標(biāo)

于治療前、治療2周和治療4周分別記錄臨床療效、VAS疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分及JOA膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.5.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，且相應(yīng)癥狀全部消失；顯效：膝關(guān)節(jié)主要癥狀及體征大部分消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本恢復(fù)；有效：膝關(guān)節(jié)主要癥狀及體征有所改善，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能部分恢復(fù)；無(wú)效：膝關(guān)節(jié)的癥狀、體征及活動(dòng)功能均無(wú)變化或加重[3]。

1.5.2 指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 疼痛強(qiáng)度評(píng)分采用McGin簡(jiǎn)化疼痛量表中的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分[4](Visual Analogue Scale，VAS)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，0表示無(wú)痛，10表示極度疼痛，讓患者自行指認(rèn)自己的疼痛程度，得出評(píng)分。

根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)法[5]，對(duì)患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析與數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均有專人整理，采用SPSS 22.0(IBM Corporation，NewYork，USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較采用Bonferroni矯正。檢驗(yàn)水平α設(shè)定為0.05，當(dāng)P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

毫火針組總有效率85.7%；溫針灸組總有效率91.4%。經(jīng)Ridit分析，P=0.214。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 疼痛強(qiáng)度評(píng)分比較

兩組疼痛強(qiáng)度VAS評(píng)分治療后2周及4周較治療前均有顯著性改善(P<0.01)，兩組間治療前無(wú)顯著性差異(P>0.05)，毫火針組在治療后2周和4周VAS疼痛評(píng)分均顯著低于溫針灸組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后VAS比較分)

2.3 JOA膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定比較

兩組JOA膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定治療后2周及4周較治療前均有顯著性改善(P<0.01)，治療前和治療后2周兩組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，溫針灸組在治療后4周JOA膝功能評(píng)定得分顯著高于毫火針組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后JOA膝功能評(píng)分比較分)

2.4 不良事件

治療過(guò)程中，毫火針組分別有7例在出針時(shí)少量出血，得當(dāng)處理并不影響治療；溫針灸組有9例出針時(shí)少量出血，1例被艾灰輕微燙傷，均得當(dāng)處理并不影響治療；無(wú)暈針、滯針及感染等其他不良事件發(fā)生。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)古籍中并沒(méi)有其確切病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“痹病”范疇，為“骨痹”“筋痹”“膝痹”。《易·通志》載:“痹者，氣不達(dá)為病?！?陽(yáng)虛寒凝為膝骨關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)證型，腎虛為其本，痰瘀互結(jié)、邪阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)，陽(yáng)虛而寒，故更易受寒所累，寒濕痹阻、脈絡(luò)不通而致疼痛，治療當(dāng)以溫經(jīng)散寒、活血行氣、祛風(fēng)除濕為法。目前西醫(yī)治療主要治療原則是緩解疼痛，改善功能延緩病情發(fā)展，通過(guò)藥物、手術(shù)及康復(fù)鍛煉進(jìn)行綜合治療，但均有較大的副作用及缺乏遠(yuǎn)期療效，再加上術(shù)后康復(fù)缺失，不能滿足臨床要求，亟需臨床適用的療法[6-7]。

烏頭湯首見(jiàn)于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證病治》，是寒濕痹證治療中的經(jīng)典方劑，《金匱要略心典》指出:“此治寒濕歷節(jié)之正法也。”“寒濕之邪，非烏頭、麻黃不能去，而病在筋骨，無(wú)可一汗而散，故輔以黃芪之補(bǔ)、白芍之?dāng)?、甘草之緩牽制，俾得深入去邪?！睘躅^溫經(jīng)散寒止痛，麻黃祛風(fēng)宣痹，黃芪固表除濕，白芍、甘草緩急止痛、通利關(guān)節(jié)，以上諸藥合用，共奏散寒除濕、溫經(jīng)止痛之效[8-9]。溫針灸集針刺、溫灸與溫針于一體，具有溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功效，尤其適合陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎患者?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)[10]，溫針灸能夠激活內(nèi)啡肽系統(tǒng)，提高患者痛閾，并且可以加速局部血液和淋巴循環(huán)，促進(jìn)白細(xì)胞吞噬功能，促進(jìn)關(guān)節(jié)液的吸收，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓，從而達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、活血消腫、抗炎止痛的作用。毫火針療法是從火針療法中發(fā)展而來(lái)，具有高溫?zé)崮饔茫芍苯哟碳げ≡罴胺瓷潼c(diǎn)，迅速緩解局部組織攣縮、粘連等病理改變，增強(qiáng)受損組織的自我修復(fù)功能[11]。火針淬刺局部刺激強(qiáng)烈，雖然即刻循經(jīng)感傳效應(yīng)不明顯，但治療后淬刺局部能夠保持腧穴-經(jīng)絡(luò)內(nèi)在傳導(dǎo)感應(yīng)，持久作用，對(duì)慢性疾病有良好的療效[12]。

本研究以烏頭湯內(nèi)服的基礎(chǔ)上，分別結(jié)合毫火針、溫針灸治療陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎患者，既能發(fā)揮烏頭湯之溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕之功，又能發(fā)揮針灸方案的溫散、活血通經(jīng)之效。結(jié)果顯示，毫火針組患者在治療2周和4周后VAS疼痛評(píng)顯著低于溫針灸組(P<0.05)；治療后2周，毫火針組與溫針灸組患者JOA評(píng)分的效果相當(dāng)(P>0.05)，而治療4周后，溫針灸組患者JOA評(píng)分的效果顯著優(yōu)于毫火針組(P<0.05)。

綜上，毫火針與溫針灸配合烏頭湯均能顯著緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛、減輕患者膝骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度以及提高患者膝關(guān)節(jié)的日常生活能力，毫火針鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于溫針灸，但溫針灸在較長(zhǎng)期(4周)治療時(shí)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的日常生活能力的改善效果更佳。本研究初步證實(shí)了針?biāo)幒嫌糜欣诖龠M(jìn)KOA患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者關(guān)節(jié)疼痛情況。由于樣本量較小、干預(yù)周期較短、缺乏隨訪等因素存在，且對(duì)于研究中出現(xiàn)的對(duì)于不同針灸方式帶來(lái)的功能和疼痛改善不統(tǒng)一問(wèn)題及相關(guān)作用機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。