維權(quán)之路漫漫修遠(yuǎn)

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何為保險(xiǎn)欺詐？中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)（簡(jiǎn)稱(chēng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)）2018年2月發(fā)布的《反保險(xiǎn)欺詐指引》第三條規(guī)定認(rèn)為，保險(xiǎn)欺詐是指假借保險(xiǎn)名義或利用保險(xiǎn)合同謀取非法利益的行為，主要包括保險(xiǎn)金詐騙類(lèi)欺詐行為、非法經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)類(lèi)欺詐行為和保險(xiǎn)合同詐騙類(lèi)欺詐行為等。

騙保后果可大可小，拒賠、被保險(xiǎn)公司拉黑是小，大的方面不僅要面臨行政處罰，在法律實(shí)踐中，保險(xiǎn)欺詐還有可能演化為更嚴(yán)重的欺詐罪，受到法律的追責(zé)。

騙保制裁面面觀

一般來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)詐騙罪的行為方式主要有以下幾種：

（一）財(cái)產(chǎn)投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金的。（二）投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)發(fā)生的保險(xiǎn)事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險(xiǎn)金的。（三）投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的。（四）投保人、被保險(xiǎn)人故意造成財(cái)產(chǎn)損失的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的。（五）投保人、受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險(xiǎn)金的。透過(guò)上述種種欺詐謀騙表象，不難發(fā)現(xiàn)其實(shí)質(zhì)是同一的。保險(xiǎn)欺詐不僅直接造成保險(xiǎn)標(biāo)的物的經(jīng)濟(jì)損失、被保險(xiǎn)人的人身傷害，侵害了社會(huì)他人的合法權(quán)益，而且還損害了社會(huì)公共利益，違反了保險(xiǎn)基本原則，破壞了保險(xiǎn)公平、公正的交易秩序，阻礙了保險(xiǎn)制度順利發(fā)展的進(jìn)程。保險(xiǎn)欺詐因而被保險(xiǎn)界稱(chēng)為“黑色逆流”。

保險(xiǎn)合同是最大誠(chéng)信原則引領(lǐng)的合同，投保人、被保險(xiǎn)人、受益人、保險(xiǎn)人都應(yīng)當(dāng)彼此秉持誠(chéng)實(shí)信用原則行事。但是，由于保險(xiǎn)合同的射幸性特征，在保險(xiǎn)合同履行的過(guò)程中，難免會(huì)出現(xiàn)保險(xiǎn)欺詐與保險(xiǎn)詐騙犯罪。我國(guó)法律法規(guī)如何保障保險(xiǎn)公司權(quán)益、發(fā)現(xiàn)騙保有何重要制裁的規(guī)定主要見(jiàn)于《中華人民共和國(guó)刑法》《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》等。此外， 2018年2月11日，中國(guó)保監(jiān)會(huì)出臺(tái)了《反保險(xiǎn)欺詐指引》，為防范化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建行業(yè)反保險(xiǎn)欺詐體制機(jī)制，提供了規(guī)范與指導(dǎo)。

從近幾年案例來(lái)看，在保險(xiǎn)合同成立超過(guò)兩年的情況下，保險(xiǎn)人能否以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)存在欺詐為由主張撤銷(xiāo)保險(xiǎn)合同，人民法院一般持否定態(tài)度。人民法院在特定情形下可以依據(jù)公平原則排除適用《保險(xiǎn)法》第十六條確定的“不可抗辯規(guī)則”。 同時(shí)，在保險(xiǎn)活動(dòng)中，并非只有投保人、被保險(xiǎn)人、受益人存在保險(xiǎn)欺詐行為。保險(xiǎn)消費(fèi)屬于生活性消費(fèi)，如果投保人提供確實(shí)充分的證據(jù)證明保險(xiǎn)人在銷(xiāo)售保險(xiǎn)產(chǎn)品的過(guò)程中存在欺詐行為的，人民法院除了可以根據(jù)《合同法》第54條規(guī)定判決撤銷(xiāo)保險(xiǎn)合同外，還可以根據(jù)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》的規(guī)定判決保險(xiǎn)人承擔(dān)相應(yīng)的懲罰性賠償責(zé)任。另外，保險(xiǎn)公司隱瞞被保險(xiǎn)人可以理賠的事實(shí)，誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人銷(xiāo)案，也構(gòu)成保險(xiǎn)欺詐。

可以看出，法律對(duì)惡意騙保行為并不留情，如果涉及社會(huì)保險(xiǎn)騙保情況，如：病歷造假、冒用醫(yī)?？ǖ?，也已經(jīng)正式被納入刑法，將以詐騙公私財(cái)務(wù)罪論處。

打擊“騙?！贝婢窒?/h3>

我國(guó)《保險(xiǎn)法》雖然規(guī)定了保險(xiǎn)欺詐的民事責(zé)任和行政責(zé)任，但在民商審判中，法官習(xí)慣將保險(xiǎn)公司一方劃歸到“強(qiáng)勢(shì)”陣營(yíng)，將保險(xiǎn)保戶(hù)一方劃歸到“弱勢(shì)”陣營(yíng)。失信者混雜其中，很少承擔(dān)民事責(zé)任和行政責(zé)任;我國(guó)《刑法》雖已將保險(xiǎn)詐騙罪入刑，但保險(xiǎn)欺詐有多種形態(tài)，而刑法僅規(guī)定了保險(xiǎn)詐騙罪這一罪名。刑事審判中，涉嫌保險(xiǎn)詐騙罪被追究刑事責(zé)任的寥寥無(wú)幾。保險(xiǎn)詐騙罪，因?yàn)槠浞缸锷婕皩?zhuān)業(yè)領(lǐng)域及專(zhuān)業(yè)知識(shí)，每件保單索賠的金額不大，公安刑警破案能力有限，源頭上就存在“報(bào)案容易立案難，破案起訴難上難”的困境。此外，保險(xiǎn)詐騙罪名單一，定罪量刑實(shí)屬不易。保險(xiǎn)欺詐者的違法成本低，自然會(huì)吸引更多逐利者參與。法律打擊騙保的局限性表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）保險(xiǎn)欺詐行為難以識(shí)別。當(dāng)事人已經(jīng)完成了對(duì)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等方面的舉證責(zé)任并形成證據(jù)鏈，僅憑該等證據(jù)很難識(shí)別存在保險(xiǎn)欺詐行為。

（二）涉及保險(xiǎn)欺詐事實(shí)證據(jù)難以推翻?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第一條規(guī)定“原告向人民法院起訴或者被告提出反訴，應(yīng)當(dāng)附有符合起訴條件的相應(yīng)的證據(jù)材料”。在保險(xiǎn)糾紛類(lèi)民事訴訟案件中，涉嫌保險(xiǎn)欺詐案件的舉證因證據(jù)合法性的問(wèn)題成為保險(xiǎn)反欺詐認(rèn)定的瓶頸。比如：不適格的調(diào)查主體及取證過(guò)程的不規(guī)范導(dǎo)致證據(jù)不被法院采納。律師調(diào)查權(quán)無(wú)法得到保障。

（三）保險(xiǎn)欺詐行為難以通過(guò)法院判決認(rèn)定。常見(jiàn)的保險(xiǎn)欺詐行為有投保時(shí)故意隱瞞重要信息;偽造、變?cè)毂ｋU(xiǎn)單;虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的;編造保險(xiǎn)事故;偽造、編造事故證明，擴(kuò)大損失程度或虛報(bào)事故原因;故意制造保險(xiǎn)事故等。涉及保險(xiǎn)類(lèi)的民事訴訟活動(dòng)主要解決的是保險(xiǎn)公司是否向被保險(xiǎn)人支付賠償金、以及支付金額多少等爭(zhēng)議，法院一般不會(huì)在民事判決中直接認(rèn)定保險(xiǎn)欺詐行為，搜索到的民事判決書(shū)中大多以“保險(xiǎn)公司提交的證據(jù)不足以證實(shí)原告存在保險(xiǎn)欺詐行為”對(duì)保險(xiǎn)公司的抗辯理由不予認(rèn)定。

（四）保險(xiǎn)欺詐行為人較難承擔(dān)懲罰性民事責(zé)任。保險(xiǎn)欺詐行為所承擔(dān)的責(zé)任有刑事責(zé)任、行政責(zé)任和民事責(zé)任?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十七條規(guī)定了保險(xiǎn)欺詐行為所應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任。但涉及保險(xiǎn)欺詐行為民事責(zé)任僅以解除保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任為主，對(duì)懲罰性的責(zé)任并未做出規(guī)定。且保險(xiǎn)欺詐行為的類(lèi)型涵蓋不全，保險(xiǎn)欺詐行為所承擔(dān)的民事責(zé)任小，即使保險(xiǎn)公司舉證證實(shí)了當(dāng)事人存在保險(xiǎn)欺詐行為，但最終都通過(guò)原告撤訴、雙方調(diào)解或和解的方式解決，保險(xiǎn)公司無(wú)法律依據(jù)進(jìn)一步追究保險(xiǎn)欺詐人的其他民事責(zé)任。

（五）追究保險(xiǎn)欺詐人的刑事責(zé)任無(wú)疑是最有效打擊保險(xiǎn)欺詐行為的手段，但根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百九十八條之規(guī)定，保險(xiǎn)詐騙罪屬于結(jié)果犯，且因一些保險(xiǎn)欺詐案件的金額小，對(duì)于保險(xiǎn)欺詐的刑事立案目前存在一定困難。

守舊規(guī)則待更新

盡管我國(guó)在《刑法》和《保險(xiǎn)法》中已經(jīng)涉及保險(xiǎn)欺詐內(nèi)容，但是規(guī)定較為守舊，難以規(guī)制更為多樣復(fù)雜的保險(xiǎn)欺詐行為。以保險(xiǎn)欺詐主體為例，我國(guó)法律仍然停留在三分法階段（投保人、被保險(xiǎn)人、受益人），而實(shí)踐中保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)代理公司或其他單位和個(gè)人，同樣存在實(shí)施保險(xiǎn)欺詐的可能性。因此，構(gòu)建和完善反保險(xiǎn)欺詐法律制度是首要任務(wù)。在修訂法律法規(guī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)積極吸取已發(fā)生案件的教訓(xùn)，從實(shí)踐中提煉反保險(xiǎn)欺詐措施，不要拘泥于形式要件和理論層面。海外的反保險(xiǎn)欺詐立法對(duì)我國(guó)的法律構(gòu)建十分有益。我國(guó)應(yīng)當(dāng)積極引入反保險(xiǎn)欺詐特殊制度，包含不限于保險(xiǎn)人民事責(zé)任豁免制度，即保險(xiǎn)公司基于正當(dāng)性基礎(chǔ)，在對(duì)被保險(xiǎn)人等索賠行為進(jìn)行調(diào)查的期間內(nèi)，享有對(duì)被保險(xiǎn)人歸責(zé)其違約的民事責(zé)任豁免的特殊權(quán)利，以防欺詐者濫用合同權(quán)利。

另外建議構(gòu)建公民個(gè)人信譽(yù)機(jī)制，開(kāi)放反保險(xiǎn)欺詐共享信息平臺(tái);開(kāi)發(fā)應(yīng)用反保險(xiǎn)欺詐新技術(shù)、新手段;提高保險(xiǎn)公司自我反欺詐能力，要在保險(xiǎn)契約中制定必要的條款防止索賠人欺騙保險(xiǎn)公司，構(gòu)建一個(gè)平衡被保險(xiǎn)人利益和被保險(xiǎn)人利用保險(xiǎn)進(jìn)行欺詐的動(dòng)機(jī)兩者之間的關(guān)系較為完善的保險(xiǎn)條款。加強(qiáng)保險(xiǎn)從業(yè)人員的培訓(xùn)教育和督查，做好內(nèi)控，防止“監(jiān)守自盜” ，杜絕內(nèi)外勾結(jié)騙賠事件的發(fā)生。建立舉報(bào)制度和建立全國(guó)性專(zhuān)門(mén)反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)。

隨著保險(xiǎn)欺詐案件已由過(guò)去的“單打獨(dú)斗、小打小鬧”發(fā)展成“專(zhuān)業(yè)化、集團(tuán)化、異地化”的趨勢(shì)。各地保險(xiǎn)公司、不同保險(xiǎn)公司均可與保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)或保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門(mén)建立信息共享渠道，降低追究保險(xiǎn)欺詐人刑事責(zé)任立案難度，通過(guò)行政和刑事方面打擊來(lái)提高對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為的震懾力。保險(xiǎn)欺詐行為的成因和表現(xiàn)較為復(fù)雜，保險(xiǎn)反欺詐任重而道遠(yuǎn)，筆者認(rèn)為從現(xiàn)有的民事訴訟角度無(wú)法有效防范和懲罰保險(xiǎn)欺詐行為，期待進(jìn)一步細(xì)化和完善保險(xiǎn)反欺詐防范法律體系，推動(dòng)出臺(tái)專(zhuān)門(mén)保險(xiǎn)反欺詐法，從整個(gè)法律體系上防范保險(xiǎn)欺詐行為，發(fā)揮保險(xiǎn)的重要保障功能。