防乳癌，重“三早”

☉策劃：本刊編輯部

☉執(zhí)行：邱婷婷

乳腺癌是中國女性第一高發(fā)惡性腫瘤，發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅中國女性的生命健康。對這樣一個(gè)惡性高發(fā)腫瘤，該如何對付呢？還是我們提過無數(shù)次的“三早”——早篩、早診、早治。近半個(gè)世紀(jì)以來，世界各國的多項(xiàng)研究已證實(shí)，乳腺癌篩查是提高早期診斷率、生存率及生存質(zhì)量最為有效的方法。

原來“乳”此：6大認(rèn)識(shí)誤區(qū)你有嗎

乳腺對女性來說是一個(gè)重要的器官，但它也是容易發(fā)生病變并產(chǎn)生癌癥的器官。更為讓人不安的是，人們對乳腺癌還有諸多錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院乳腺腫瘤中心教授蘇逢錫、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院整形美容外科副主任醫(yī)師任玉萍指出，對乳腺癌的一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)將導(dǎo)致我們不能及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)乳腺癌，后果相當(dāng)嚴(yán)重。

生娃越多越不得乳腺癌？并非絕對！

20世紀(jì)70年代，一項(xiàng)世界范圍的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，初次生娃年齡＜20歲的女性，患晚發(fā)型（絕經(jīng)后）乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)可降低50%。有研究認(rèn)為，生孩子多可以減少或延滯雌/孕激素對乳腺組織的影響。還有研究顯示，生娃個(gè)數(shù)多對晚發(fā)型（絕經(jīng)后）乳腺癌具有保護(hù)效應(yīng)的同時(shí)，對早發(fā)型（絕經(jīng)前）的乳腺癌發(fā)病卻具有促進(jìn)作用；初產(chǎn)＞35歲患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。因此，年輕女性多次連續(xù)妊娠可抵抗晚發(fā)型乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，但是高齡多產(chǎn)則會(huì)增加絕經(jīng)后的患癌風(fēng)險(xiǎn)。

胸大的女性患病率高？不一定！

乳房的疾病多與腺體相關(guān)，與乳房大小沒有必然聯(lián)系，胸大的女性雖然腺體量可能更多，但患病率不一定高。乳腺癌病因尚未明確，但普遍認(rèn)可的相關(guān)因素有：年齡，遺傳因素（有直系親屬患乳腺癌的女性患癌風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的2倍～3倍，其中部分與BRCA1和BRCA2基因突變有關(guān)），初潮年齡早（＜13歲），絕經(jīng)年齡晚（＞55歲），初產(chǎn)年齡晚（＞35歲），長時(shí)間服用雌激素、高脂飲食，肥胖，酗酒，病毒感染，放射線作用，以及長時(shí)間精神緊張，機(jī)體抵抗力下降。

乳腺增生會(huì)導(dǎo)致乳腺癌？不會(huì)！

乳房可以分為腺體型和脂肪型，中國人多為腺體型乳房，相比于脂肪型乳房（乳房內(nèi)脂肪比例高），可能乳腺增生比率更高。但乳腺增生并非腫瘤性疾病。國際上也不認(rèn)為乳腺增生會(huì)導(dǎo)致乳腺癌。

乳癌一般中老年人才得？錯(cuò)！

與先進(jìn)國家相比，我國發(fā)病年齡提前了10年。國外一般是60歲以上人群高發(fā)，而我國乳腺癌發(fā)病年齡呈現(xiàn)“雙峰”特點(diǎn)：第一個(gè)高發(fā)年齡是45～50歲，第二個(gè)高發(fā)年齡才是60～65歲。但臨床上年輕的面孔也越來越常見，有些18、20歲的女學(xué)生患了乳腺癌，但家長并不重視，導(dǎo)致治療不及時(shí)。所以，切莫以為年輕就不會(huì)患乳癌而大意。

喝豆?jié){會(huì)增加乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)？不會(huì)！

豆?jié){中富含植物雌激素，對人體雌激素水平具有雙向調(diào)節(jié)作用。當(dāng)人體雌激素不足時(shí)，它可以起到補(bǔ)充作用；人體內(nèi)雌激素過高時(shí)，它又可以降低雌激素水平。因此植物雌激素又被稱為女性雌激素水平的調(diào)節(jié)劑。2003年，發(fā)表在《美國國家癌癥研究所雜志》的一篇文章表明，在日本人群中，大豆異黃酮不但不會(huì)增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，反而會(huì)降低乳腺癌的患病率。此外，發(fā)表在世界權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《乳腺癌研究與治療》中的文章也指出，在大豆類食品消費(fèi)量較高的亞洲人群中，大豆異黃酮會(huì)降低乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。眾多研究顯示，食用適量的豆?jié){等豆制品不但不會(huì)因此患上乳腺癌，反而是阻止乳腺癌發(fā)生的保護(hù)性因素。

避孕藥會(huì)導(dǎo)致乳腺癌？激素類會(huì)！

市面上，大部分口服避孕藥都是雌孕激素復(fù)方避孕藥，含雌激素、孕激素。雌激素可促進(jìn)正常乳腺細(xì)胞和乳腺癌細(xì)胞增殖，促進(jìn)乳腺癌的發(fā)展，而孕激素的影響尚不明確。2007年，國際癌癥研究機(jī)構(gòu)將雌孕激素復(fù)方避孕藥列為女性致癌因素。有研究顯示，正在服用或最近服用過激素類避孕藥的女性，患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)高于從未服用激素類避孕藥的女性，服用激素類避孕藥超過10年的女性患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)顯著高于服用激素類避孕藥不到1年的女性，并且患癌風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著服用時(shí)間的延長而增加。

最新指南推薦：一般女性兩年一次X線篩查

歐、美、日等發(fā)達(dá)國家自上個(gè)世紀(jì)末先后制定并推行了女性乳腺癌群體篩查指南，從而將乳腺癌5年生存率提高到89%；而中國僅有73%。中國工程院院士、天津市腫瘤研究所所長郝希山指出，“究其原因，在于我國尚未建立乳腺癌防控體系。對于乳腺癌高危人群，如果及時(shí)進(jìn)行篩查并進(jìn)行干預(yù)，通過健康的生活方式，就能夠降低20%～30%的乳腺癌發(fā)病率?！?/p>

作為東方女性，中國女性與西方歐美國家女性相比，其乳房具有不同的特點(diǎn)，體積普遍偏小，多屬于致密型乳腺，且中國女性乳腺癌發(fā)病高峰年齡起始于40～50歲之間，比西方國家提前5～10歲。因此，制定適合中國女性特點(diǎn)的群體性乳腺癌篩查指南勢在必行。

基于此背景，中國抗癌協(xié)會(huì)和國家惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）多位專家在分析總結(jié)所承擔(dān)的中國女性乳腺癌篩查項(xiàng)目的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，參考了歐美及東亞等國的最新乳腺癌篩查指南，并結(jié)合我國當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際水平，針對中國女性乳腺癌一般風(fēng)險(xiǎn)人群和高危風(fēng)險(xiǎn)人群制定完成了《中國女性乳腺癌篩查指南》，該指南于2019年8月17日在重慶召開的中國腫瘤學(xué)大會(huì)期間正式發(fā)布。

該指南提出，對45～69歲一般風(fēng)險(xiǎn)女性，推薦進(jìn)行規(guī)律性篩查。在篩查方法的選擇上，由于乳腺X線篩查被證實(shí)能有效降低乳腺癌死亡率，因此推薦其作為一般風(fēng)險(xiǎn)女性的主要乳腺癌篩查方法（編者注：如今國外乳腺鉬靶普查已經(jīng)大規(guī)模應(yīng)用，敏感性和特異性均超過80%，但由于亞洲女性乳腺較為致密，而鉬靶對致密腺體的顯影較差，病灶影響容易被掩蓋）。同時(shí)對于初次接受乳腺癌篩查的女性，推薦乳腺觸診作為乳腺影像學(xué)篩查之前的初始手段。在乳腺癌篩查的時(shí)間間隔上，推薦一般風(fēng)險(xiǎn)女性每兩年做一次乳腺X線篩查。對于來自乳腺癌高危家族且攜帶乳腺癌相關(guān)突變基因的女性，建議自35歲開始每半年進(jìn)行一次乳腺超聲檢查，每年進(jìn)行一次乳腺核磁共振檢查。

“如今，發(fā)達(dá)國家對于乳腺癌的防治是進(jìn)行常規(guī)的分子檢測?！焙孪Ｉ秸f，目前我國尚無完整的基因突變數(shù)據(jù)庫，而中國人群中乳腺癌易感基因突變譜也不同于歐美，迫切需要構(gòu)建中國女性乳腺癌易感基因突變譜及遺傳突變生物信息庫，這也正是他和他的團(tuán)隊(duì)所要研究的一個(gè)目標(biāo)。

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哪些人是乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)女性

《中國女性乳腺癌篩查指南》指出，乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)女性為至少符合下述1個(gè)條件的女性：

1.至少2位一級或二級女性親屬曾患乳腺癌；

2.至少1位一級親屬攜帶有已知BRCA1/2基因致病性遺傳突變；

3.至少1位符合下述1個(gè)條件的乳腺癌一級親屬：(1)發(fā)病年齡≤45歲；(2)發(fā)病年齡在45～50歲，同時(shí)至少1個(gè)一級親屬患有任何年齡的卵巢上皮癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌；(3)患有2個(gè)原發(fā)性乳腺癌，同時(shí)首次發(fā)病年齡≤50歲；(4)發(fā)病年齡不限，同時(shí)至少2個(gè)一級親屬患有任何年齡的卵巢上皮癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌；(5)男性乳腺癌。

4.自身攜帶有乳腺癌致病性遺傳突變；

5.一級親屬中有遺傳性腫瘤綜合征（如遺傳性乳腺及卵巢綜合征、Cowden綜合征、Li-Fraumeni綜合征、Peutz-Jeghers綜合征和林奇綜合征等）；

6.曾患乳腺導(dǎo)管、小葉中重度不典型增生或 小葉原位癌；

7.曾接受胸部放療。

對抗乳腺癌，外科手術(shù)不再是“主角”

和發(fā)病率井噴式增長的態(tài)勢相比，乳腺癌的死亡率并非讓人如此驚恐，僅排在10大惡性腫瘤死亡率的第6位，這似乎讓人們找到了一絲安慰。

“得益于內(nèi)分泌治療藥物、分子靶向藥物的研發(fā)以及乳腺癌外科治療手段的不斷更新，乳腺癌已經(jīng)不再是不治之癥，甚至很多早期乳腺癌患者在接受積極的治療后，完全可以和正常人一樣?！敝袊t(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院乳腺外科主任王翔告訴記者，近半個(gè)多世紀(jì)以來，乳腺癌診療技術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了一次又一次的革命性飛躍。

“早期的乳腺癌，可以單純手術(shù)治療；有些需要輔助做化療；如果需要保乳治療，那還需要做放療；如果是一個(gè)激素受體陽性的患者可能還需要做內(nèi)分泌治療；假如患者是某些特殊類型，還很可能需要靶向治療。根據(jù)患者的不同情況，乳腺癌治療需要綜合治療方案?！蓖跸杞忉屨f，過去，乳腺癌的手術(shù)治療是其唯一的手段，醫(yī)生盡可能地切，認(rèn)為切得越干凈越好。隨著學(xué)科的發(fā)展，腫瘤內(nèi)科藥物的研發(fā)、內(nèi)分泌治療的推進(jìn)以及放射治療技術(shù)和設(shè)備的推陳出新，外科手術(shù)從其無法撼動(dòng)的位置慢慢退出，逐漸成為配角。

近幾年來興起的靶向治療，主要是針對腫瘤細(xì)胞上的標(biāo)記物，這個(gè)標(biāo)記物是正常細(xì)胞沒有的，藥物直接作用于腫瘤上的靶點(diǎn)，對健康細(xì)胞損傷較小。目前，乳腺癌的靶向藥物有曲妥珠單抗和帕妥珠單抗，曲妥珠單抗主要用于her-2陽性的患者，已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保。剛上市的帕托珠單抗，可以讓更多的乳腺癌患者有治愈可能。但要注意，靶向治療不能替代化療，但可以和化療、放療、內(nèi)分泌治療聯(lián)合治療，對于乳腺癌的治療效果更好?；熆纱龠M(jìn)腫瘤抗原釋放，激活免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)針對免疫檢查點(diǎn)抑制的抗腫瘤反應(yīng)，還可以通過抑制免疫負(fù)性調(diào)節(jié)細(xì)胞，間接刺激抗癌免疫效應(yīng)。放療可以殺死局部的病灶，給予乳腺癌術(shù)后患者標(biāo)準(zhǔn)劑量和模式的放射治療，可以減少局部復(fù)發(fā)，并且提高治愈率。

復(fù)旦大學(xué)腫瘤研究所長邵志敏認(rèn)為，目前，乳腺癌已經(jīng)進(jìn)入分類治療的時(shí)代?？勾萍に貎?nèi)分泌治療和抗HER2靶向治療已經(jīng)分別成為腔面型和HER2過表達(dá)型乳腺癌的重要治療手段。針對ER、PR和HER2均表達(dá)陰性的三陰性乳腺癌（在全球乳腺癌學(xué)界被譽(yù)為最難治且最“毒”的乳腺癌），也可以在分子分型基礎(chǔ)上進(jìn)行靶向精準(zhǔn)治療，能為三陰性乳腺癌患者帶來更大的獲益。

換一種生活方式，遠(yuǎn)離乳腺癌

隨著臨床診療水平的提高和乳腺癌篩查的普及，我國近30年的乳腺癌生存率有了大幅提升，但生存率指標(biāo)局限于患者病后生存時(shí)間的測量，無法反映真實(shí)的生活質(zhì)量。只有積極改善生活方式，才能獲得更長生存時(shí)間、更好生活質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、降低死亡率。為此，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)乳腺學(xué)組組織專家對全球相關(guān)領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，結(jié)合中國乳腺癌患者的特點(diǎn)，制定了《中國乳腺癌患者生活方式指南》，指南推薦——

1.達(dá)到健康體重

中國乳腺癌患者診斷后1年半如果體重增加5千克，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加65%。體重增加不僅與乳腺癌預(yù)后有關(guān)，也會(huì)增加罹患和死于其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，帶來整體健康損害。所以，無論是健康人群，還是被確診的乳腺癌患者，都應(yīng)該有規(guī)律地進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧和耐力訓(xùn)練，以增加骨密度，提高心肺功能、肌肉力量，增加瘦體重，盡量使體重指數(shù)達(dá)到正常范圍（18.5～23.9）。

2.合理營養(yǎng)和膳食

膳食結(jié)構(gòu)和食物選擇與乳腺癌患者的疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、總體生存率有關(guān)。

⊙脂肪：研究結(jié)果顯示，脂肪攝入與乳腺癌生存有關(guān)，每降低20%的膳食能量，就能降低24%的乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

⊙蛋白質(zhì)：在癌癥患者治療、康復(fù)和長期生存的過程中，適量的蛋白質(zhì)攝入十分重要。

⊙碳水化合物：在健康的膳食結(jié)構(gòu)中，碳水化合物應(yīng)來源于富含基本營養(yǎng)成分和膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、全谷物和豆類食物。

⊙蔬菜和水果：蔬菜和水果含有大量人體必需的維生素、礦物質(zhì)、生物活性植物素及膳食纖維，且是低能量密度食物，可以幫助保持健康的體重。水果（非果汁）可以提供膳食纖維，減少食物的能量攝入。如患者不能攝入新鮮水果，則建議選擇純果汁。

⊙豆類制品：豆類制品富含大豆異黃酮，具有類雌激素作用，可以降低人體血液雌激素水平，具有預(yù)防乳腺癌的作用。

綜上所述，越來越多的證據(jù)顯示，富含蔬菜水果的膳食結(jié)構(gòu)能夠提高癌癥患者的總體生存率。同時(shí)也要認(rèn)識(shí)到，患者診斷前多年的飲食習(xí)慣所造成的不良影響，可能會(huì)抵消診斷后短時(shí)間的膳食結(jié)構(gòu)改變帶來的益處。

3.戒煙限酒

在診斷時(shí)吸煙的乳腺癌患者，乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)較不吸煙者高出2倍，非乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)高出4倍。吸煙者死于乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)還與吸煙的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。中國婦女主動(dòng)吸煙率僅為2.5%，但總體暴露于二手煙的比例為71.6%。有研究結(jié)果顯示，被動(dòng)吸煙使絕經(jīng)后或肥胖的乳腺癌患者發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，建議乳腺癌患者應(yīng)盡量避免吸煙、被動(dòng)吸煙。

現(xiàn)有證據(jù)已經(jīng)確認(rèn)乙醇攝入與多種癌癥（如口腔癌、肝癌、咽癌、喉癌、乳腺癌、食管癌和大腸癌等）存在關(guān)聯(lián)。已診斷為癌癥的患者，患第二原發(fā)癌的風(fēng)險(xiǎn)增高。乙醇能夠增高外周血雌激素濃度，理論上會(huì)提高乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，乳腺癌患者應(yīng)盡量避免乙醇攝入。