關節(jié)鏡清理術聯(lián)合腓骨高位截骨治療老年膝關節(jié)骨關節(jié)炎52例臨床分析

熊懷風 李 華 王 敏

（荊州市第三人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434001）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是我國老年人的常見病，其癥狀進行性加重，嚴重影響老年人的健康和生活質(zhì)量[1]。膝關節(jié)是由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺及髕骨構(gòu)成的人體最大的滑車關節(jié)。老年人尤其是老年女性，由于受到長期勞損及體內(nèi)激素變化等因素的影響，容易出現(xiàn)因軟骨病變繼發(fā)滑膜炎導致骨關節(jié)炎以及骨質(zhì)疏松癥等改變，在負重及行走過程中，脛骨平臺外側(cè)有腓骨支撐，而內(nèi)側(cè)平臺缺乏骨性支撐，在這種內(nèi)外側(cè)支撐力不平衡的作用下，下肢力線向脛骨平臺內(nèi)側(cè)發(fā)生偏移，繼而出現(xiàn)內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙變窄，內(nèi)側(cè)脛骨平臺塌陷[2]?，F(xiàn)階段膝關節(jié)骨關節(jié)炎的手術治療以膝關節(jié)鏡、腓骨高位截骨、單髁置換、全膝關節(jié)置換等為主要手段，但由于醫(yī)療條件、手術技術、存在風險和經(jīng)濟原因等的限制，膝關節(jié)置換不容易被患者接受。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年2月至2016年8月，收治膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者52例，其中男性18例，女性34例；年齡58～74歲，平均64.7歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛及功能受限。膝關節(jié)X線及MRI檢查：膝關節(jié)腔積液、關節(jié)間隙變窄、關節(jié)軟骨退變、關節(jié)周邊骨贅形成。采用隨機數(shù)字表法分成A、B兩組，每組26例。兩組患者在年齡、性別、術前VAS評分及膝關節(jié)HSS評分等情況的比較具有均衡性。

1.2 適應證與禁忌證

1.2.1 適應證：①經(jīng)檢查確診為以膝關節(jié)退變?yōu)橹鞯墓顷P節(jié)炎患者；②經(jīng)過溝通后，拒絕行人工全膝關節(jié)置換，自愿接受關節(jié)鏡手術治療，并配合隨訪者；③患者膝關節(jié)疼痛程度已明顯影響日常生活，膝關節(jié)功能按HSS膝關節(jié)評分，評分＜50分及按VAS視覺評分＞8分者；④經(jīng)過規(guī)范的保守治療無效者。

表1 A、B兩組患者VAS評分對比

表2 A、B兩組患者HSS評分對比

1.2.2 禁忌證：①經(jīng)過溝通后拒絕選擇關節(jié)鏡手術者；②既往有外傷史，檢查發(fā)現(xiàn)存在膝關節(jié)重要韌帶損傷者；③既往患有化膿性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等其他病史者；④膝關節(jié)有嚴重外翻畸形伴外側(cè)間隙狹窄、疼痛者；⑤因其他疾患，不能正常溝通交流、不能耐受手術者。

1.3 操作方法

1.3.1 手術方式：A組患者行關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術，用刨削刀刨除增生滑膜組織及剝脫的關節(jié)軟骨，等離子刀或者籃鉗處理退變的半月板，對軟骨大片剝離的股骨負重區(qū)關節(jié)面以微骨折器行微骨折術，磨鉆處理髕股關節(jié)及髁間窩骨贅，摘除關節(jié)內(nèi)游離體。術中應用大量生理鹽水反復沖洗關節(jié)腔，術后給予關節(jié)腔內(nèi)注射羅哌卡因10 mL，關節(jié)腔內(nèi)放置負壓引流管，夾管2 h后再行負壓吸引。B組患者先行關節(jié)鏡清理術后，再于腓骨小頭下方5 cm處，沿腓骨后緣做一長約5 cm直切口，從腓骨長肌及比目魚肌間隙進入，以骨膜剝離器在骨膜下剝離顯露腓骨，擺鋸截除約2 cm腓骨，修整斷端以骨蠟止血，沖洗后放置橡皮片引流，分層縫合切口。

1.3.2 術后處理：2組患者均于術后24 h拔出關節(jié)腔引流管及腓骨截骨處引流片，給予彈力繃帶從踝關節(jié)處向上纏至大腿中上1/3，開始主動屈伸膝關節(jié)功能鍛煉；術后24 h停用抗生素，給予抗炎、活血化瘀治療3～5 d，術后3 d開始扶拐下床部分負重鍛煉，術后1～2周去除拐杖正常行走，術后2周傷口拆線。

1.3.3 統(tǒng)計學方法：采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析，對兩組患者術前與術后不同時間VAS評分及HSS評價比較進行方差分析。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均于術后1個月、3個月、6個月、12個月進行電話隨訪或門診隨訪。表1為A組與B組治療后各階段VAS評分進行優(yōu)良率比較（優(yōu)0分，良1～3分，可4～6分，差7～10分），差異有顯著性（P＜0.05），B組明顯優(yōu)于A組。表2為A組與B組治療后各階段HSS評分進行優(yōu)良率比較（優(yōu)≥80分，良70～79分，可60～69分，差＜59分），差異有顯著性（P＜0.05），B組明顯優(yōu)于A組。

A組患者VAS評分：術后1個月：優(yōu)7例，良14例，可4例，差1例，優(yōu)良率80.8%；術后3個月：優(yōu)8例，良14例，可2例，差1例，優(yōu)良率84.6%；術后6個月：優(yōu)7例，良13例，可4例，差2例，優(yōu)良率76.9%；術后12個月：優(yōu)5例，良12例，可6例，差3例，優(yōu)良率65.4%。B組患者VAS評分：術后1個月：優(yōu)7例，良15例，可3例，差1例，優(yōu)良率84.6%；術后3個月：優(yōu)8例，良15例，可3例，差0例，優(yōu)良率88.5%；術后6個月：優(yōu)7例，良15例，可3例，差1例，優(yōu)良率84.6%；術后12個月：優(yōu)6例，良16例，可3例，差1例，優(yōu)良率84.6%。見表1。

A組患者HSS評分：術后1個月：優(yōu)6例，良16例，可3例，差1例，優(yōu)良率84.6%；術后3個月：優(yōu)8例，良15例，可2例，差1例，優(yōu)良率88.5%；術后6個月：優(yōu)7例，良14例，可3例，差2例，優(yōu)良率80.8%；術后12個月：優(yōu)5例，良14例，可4例，差3例，優(yōu)良率73.1%。B組患者HSS評分：術后1個月：優(yōu)7例，良16例，可4例，差0例，優(yōu)良率88.5%；術后3個月：優(yōu)8例，良16例，可3例，差0例，優(yōu)良率92.3%；術后6個月：優(yōu)7例，良15例，可3例，差1例，優(yōu)良率84.6%；術后12個月：優(yōu)6例，良15例，可4例，差1例，優(yōu)良率80.8%。見表2。

通過圖表對比可知，兩組患者在術后1個月到術后1年的VAS評分及HSS評分對比中，B組患者（關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理+腓骨高位截骨組）均強于A組患者（關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理組），且隨著時間推移，療效相對更持久。

3 討 論

膝關節(jié)鏡下關節(jié)清理術理論依據(jù)：沖洗關節(jié)腔內(nèi)的炎性因子、修整退變的軟骨及半月板、清除關節(jié)內(nèi)增生的骨贅，緩解患者的疼痛癥狀，但由于不能有效改善下肢的力線問題，遠期效果欠佳。

腓骨高位截骨的理論依據(jù)：張英澤等[3]的研究提出了膝關節(jié)不均勻沉降理論。研究表明，雖然解剖上腓骨未參與膝關節(jié)的構(gòu)成，但由于腓骨頭與脛骨外側(cè)平臺聯(lián)系緊密，數(shù)據(jù)顯示，腓骨對脛骨平臺在外側(cè)的支撐接近整個關節(jié)負荷的1/6，支撐作用明顯，以致膝關節(jié)在內(nèi)、外側(cè)平臺之間出現(xiàn)了不均勻沉降，內(nèi)側(cè)平臺負荷大、外側(cè)平臺負荷小，隨著時間變化，逐漸出現(xiàn)內(nèi)側(cè)間隙變窄，力線發(fā)生改變，從而出現(xiàn)膝內(nèi)翻并加劇了膝關節(jié)磨損、退變。在楊延江等[4-5]的膝關節(jié)解剖學研究中發(fā)現(xiàn)，行腓骨截骨術后，腓骨頭與脛骨外側(cè)髁之間活動度顯著增大，腓骨對脛骨外側(cè)平臺的支撐減少，膝關節(jié)周圍軟組織力學特性也發(fā)生改變，內(nèi)外側(cè)平臺均勻沉降、均勻受力，有效緩解了力線的改變，膝關節(jié)的力線也由內(nèi)向外發(fā)生轉(zhuǎn)移，一定程度上可以延緩膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)展，因為術后膝關節(jié)疼痛相對緩解，關節(jié)功能部分恢復，患者生活質(zhì)量有效改善，也可以延遲施行全膝關節(jié)置換術的時間。

綜上所述，應用膝關節(jié)鏡清理術聯(lián)合腓骨高位截骨手術，治療以內(nèi)側(cè)間室狹窄為主的膝關節(jié)骨關節(jié)炎，創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、手術時間短、費用相對低，術后并發(fā)癥少，患者對手術整體效果滿意度較高。我院自從開展該術式以來，通過最長達17個月的患者隨訪，發(fā)現(xiàn)大部分患者膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)展得到了明顯延緩，并且臨床上很少有術后并發(fā)癥發(fā)生，說明膝關節(jié)鏡聯(lián)合腓骨高位截骨手術是治療以內(nèi)側(cè)間室狹窄為主的膝關節(jié)骨關節(jié)炎的有效方法，能極大地減輕患者的經(jīng)濟負擔和關節(jié)置換帶來的心理壓力，適合在基層醫(yī)院推廣開展。