影響直腸癌根治術(shù)后吻合口漏的原因分析及處理原則

何利　何茂梁

【摘要】目的：探討分析影響直腸癌根治術(shù)后吻合口漏的原因以及處理原則方法：通過回顧性分析我院胃腸外科2016年1月到2018年12月收治的210例直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，使用單因素分析法探究影響直腸癌患根治術(shù)后并發(fā)吻合漏的原因。

結(jié)果：210例患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為5.23%，其中7例經(jīng)過保守治療，4例行腸造口術(shù)后出院。單因素分析顯示吻合口距肛緣≤5 cm、術(shù)前貧血及低蛋白血癥是直腸癌根治術(shù)后的主要原因。

結(jié)論：術(shù)前貧血及低蛋白血癥、吻合口距肛緣≤5 cm是直腸癌術(shù)后吻合口漏的高危因素。及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口漏并制定個(gè)體化的保守或手術(shù)方案，是臨床處理直腸癌術(shù)后吻合漏的原則。

【關(guān)鍵詞】直腸癌根治術(shù);吻合口漏;影響因素;處理原則

【中圖分類號(hào)】R735.37 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-597X（2019）17-0288-02

目前我國在臨床治療上，腹腔鏡手術(shù)其安全性、可行性、以及根治程度上的優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于直腸癌治療。相關(guān)研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)一樣，術(shù)后都可能發(fā)生并發(fā)癥，尤其是吻合口漏。本文通過回顧性分析210例直腸癌患者的臨床資料，探究直腸癌根治術(shù)后吻合口漏的主要影響因素和處理原則。

1臨床資料與方法

1.1一般資料

納入2016年1月到2018年12月收治的210例直腸癌根治術(shù)患者210例，均在腹腔鏡下完成直腸癌根治術(shù)（Dixon），其中男性98例，女性112例，年齡36～80（65.32±13.26）歲;高位直腸癌70例，中位直腸癌67例，低位直腸癌73例;

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者確診為直腸癌;（2）患者病歷資料完整;（2）患者均為首次進(jìn)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移;（2）腫瘤梗阻、穿孔等急診手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

所有患者均行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。先在血管根部結(jié)扎靜脈、動(dòng)脈，同時(shí)清掃淋巴結(jié)，然后分離切除標(biāo)本。術(shù)中遵循TME原則：保持盆筋膜臟層的完整性;腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜全切除或不得少于5cm，遠(yuǎn)端腸管切除至少距腫瘤2cm。

1.3吻合口漏診斷標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)2010年的國際標(biāo)準(zhǔn)，符合下列任意一條即可診斷為吻合口漏：（1）患者手術(shù)后進(jìn)行消化道影像學(xué)造影后，出現(xiàn)吻合處溢出現(xiàn)象;（2）腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口連續(xù)性中斷;（3）盆腔引流管出現(xiàn)糞性臭味腸內(nèi)容物。吻合口漏的分級(jí)：A級(jí)，不需要積極干預(yù)治療;B級(jí)，需要積極干預(yù)治療但不需要再次手術(shù);C級(jí)，需要再次手術(shù)治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)本組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者年齡等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;計(jì)數(shù)資料采用率和百分比進(jìn)行描述，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，使用單因素分析影響患者直腸癌根治性術(shù)后吻合口漏因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示為P<0.05。

2結(jié)果

2.1吻合口漏的發(fā)病情況與治療

所有研究患者的臨床資料顯示，有11例患者符合吻合口漏診斷，發(fā)病率為5.23%。其中7例經(jīng)過保守治療后，3例患者行腸造口術(shù)，1例患者保守治療無效轉(zhuǎn)腸造口治療，痊愈后出院。

2.2吻合口漏影響因素分析

影響患者術(shù)后吻合口漏的單因素分析結(jié)果得出：吻合口距肛緣距離小于5cm、術(shù)前貧血（Hb<90 g/L）及低蛋白血癥（術(shù)前AIb<35 g/L）是患者術(shù)后并發(fā)吻合口漏的主要影響因素（P<0.05）。而性別、年齡等對(duì)患者術(shù)后吻合口漏無明顯影響（P>0.05）。

3討論

吻合口漏是直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，國內(nèi)外多項(xiàng)研究報(bào)道，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為3.0%～14.0%，本組研究顯示為5.23%。結(jié)果出現(xiàn)差異的原因可能與手術(shù)方式差異、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)差異或者是與定義不同有關(guān)。

目前多項(xiàng)國內(nèi)外研究認(rèn)為，直腸癌根治術(shù)后吻合漏的發(fā)生原因與腫瘤位置、吻合口張力過高、血供障礙等多種因素有關(guān)。本組研究通過單因素分析，發(fā)現(xiàn)吻合口距肛緣≤5 cm、術(shù)前貧血及低蛋白血癥是直腸癌根治術(shù)后吻合口漏主要影響因素。

當(dāng)患者吻合口漏距肛緣越近，一方面因其肉眼難以判斷吻合情況，吻合難度也就越大，另一方面是吻合口越低，吻合口的血供越差，影響愈合，從而導(dǎo)致吻合漏發(fā)生率高，這也與相關(guān)研究一致。而術(shù)前貧血和低蛋白血癥可能是由于身體的營養(yǎng)狀況差影響了術(shù)后恢復(fù)，從而易發(fā)生吻合口漏。

據(jù)2019版中國直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷、預(yù)防及處理專家共識(shí)，直腸癌根治術(shù)后吻合漏患者臨床處理原則如下：

①A級(jí)吻合漏患者在保證引流通暢的前提下，給予全身營養(yǎng)支持治療以及強(qiáng)有力的抗感染治療。②對(duì)于漏較小B級(jí)吻合漏的患者，可以經(jīng)過介入途徑向盆腔與肛門置管進(jìn)行雙向灌洗、負(fù)壓吸引。具有通暢引流或吻合口漏出較少的患者，可以行內(nèi)鏡下治療，并使用覆膜支架對(duì)漏口進(jìn)行封閉。對(duì)考慮愈合時(shí)間較長、或者治療無效的B級(jí)吻合口漏患者，應(yīng)積極考慮外科手術(shù)干預(yù)。③有明顯的腹膜炎或出現(xiàn)休克的c級(jí)吻合口漏患者，首選的治療應(yīng)該是手術(shù)，建議盡早行近端腸管的造口手術(shù)或拆除吻合口而實(shí)行永久性結(jié)腸造口。

4小結(jié)

本組研究結(jié)果表明，

對(duì)于吻合口距肛緣≤5 cm、術(shù)前貧血或者低蛋白血癥的患者應(yīng)警惕術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。因本組研究樣本量有限，關(guān)于其他影響因素尚需大樣本進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究。而出現(xiàn)吻合口漏的患者應(yīng)根據(jù)患者吻合漏的發(fā)展等級(jí)、大小等制定個(gè)性化的治療方案。