老年股骨粗隆間骨折的治療分析

老年股骨粗隆間骨折的治療分析

王佳音馬廷健1夏繼東1趙文川1付海濤1范家強(qiáng)1張強(qiáng)1陳偉1

(前郭爾羅斯蒙古族自治縣醫(yī)院，吉林松原138000)

關(guān)鍵詞〔〕粗隆間骨折；股骨距；人工雙動(dòng)頭置換術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R68〔

通訊作者：陳偉(1968-)，男，副教授，主要從事人工關(guān)節(jié)研究。

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院

第一作者：王佳音(1982-)，男，碩士，主要從事四肢關(guān)節(jié)研究。

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的骨折，大多由于老年患者骨質(zhì)疏松，較小外力即可造成骨折。由于老年股骨粗隆間骨折患者常合并不同程度的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或其他內(nèi)科疾病，如治療不當(dāng)且易發(fā)生壓力性潰瘍、墜積性肺炎、血栓栓塞性疾病等，死亡率較高。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生和提高患者的生活質(zhì)量，近年來(lái)我院通過(guò)應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定、保留股骨距人工雙動(dòng)頭置換及不保留股骨距人工雙動(dòng)頭置換來(lái)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，術(shù)后療效顯著。

1臨床資料

1.1一般資料選擇我院2006年10月至2012年11月行DHS內(nèi)固定術(shù)、保留股骨距人工雙動(dòng)頭置換術(shù)及不保留股骨距人工雙動(dòng)頭置換術(shù)三種方法治療老年股骨粗隆間骨折患者113例，男48例，女65例；年齡76～96〔平均(82.5±5.2)〕歲。按Evans-Jensen分型，ⅢA型40例，ⅢB型48例，Ⅳ型25例，均合并有循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或其他內(nèi)科疾病及不同程度的骨質(zhì)疏松。受傷機(jī)制為摔傷110例，交通事故3例。患者傷前均可生活自理及行走。患者受傷至手術(shù)時(shí)間為2～17 d ，平均3.2 d。

1.2治療

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備入院后全部患者給系統(tǒng)檢查，大多數(shù)患者合并有不同程度的內(nèi)科疾病，包括高血壓、糖尿病、心律失常、慢性支氣管炎等，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極給予治療，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。術(shù)前30 min靜點(diǎn)抗生素。

1.2.2手術(shù)方法A組患者麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻。取仰臥位，置于骨科牽引床上，患肢呈外展20°～30°，稍?xún)?nèi)旋位，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下給予復(fù)位，牽引患肢達(dá)到或接近解剖復(fù)位，如閉合復(fù)位不滿(mǎn)意,可小切口協(xié)助復(fù)位。取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，將股外側(cè)肌向后適當(dāng)剝離，顯露大粗隆、股骨上端及股骨頸，以大粗隆下方2.0 cm為進(jìn)針點(diǎn)，有10°～15°前傾角的情況下鉆入導(dǎo)針，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視導(dǎo)針位置滿(mǎn)意后，順著導(dǎo)針鉆入，測(cè)量深度，然后沿導(dǎo)針擴(kuò)孔攻絲后置入加壓螺釘，最后置入DHS鋼板于股骨粗隆外側(cè)，確定鋼板緊貼骨面，遠(yuǎn)端以皮質(zhì)骨螺釘固定，逐層閉合切口。

B組患者麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，術(shù)中實(shí)施有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。手術(shù)體位取健側(cè)臥位，取Moore切口，長(zhǎng)9.0～11.5 cm，逐層顯露，充分顯露股骨頸，在未脫出股骨頭前，將斷端以單爪鉤保持復(fù)位情況下，保留股骨距1.5 cm予以截骨，取出股骨頭，暴露殘留股骨頸，將其復(fù)位，并以骨折復(fù)位鉗或大巾鉗臨時(shí)固定，再以前傾15°髓腔銼擴(kuò)髓，以脈沖沖洗髓腔，并植入髓腔栓，將骨水泥充分?jǐn)嚢韬笥盟鄻屪⑷胨枨?此步驟前要將骨縫以明膠海綿填充，防止骨水泥溢出，影響骨愈合),選擇適宜型號(hào)骨水泥型加長(zhǎng)柄人工雙動(dòng)頭假體，保持15°前傾角植入，以大粗隆頂點(diǎn)為標(biāo)志，使股骨頭假體旋轉(zhuǎn)中心與其在同一水平，在骨水泥凝固前或以“8”字鋼絲股骨距或內(nèi)陷股骨距，保證穩(wěn)定的股骨距。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，并行內(nèi)收、外展、屈伸活動(dòng)，檢查髖關(guān)節(jié)有無(wú)脫位及功能情況,沖洗關(guān)節(jié)腔，腔內(nèi)留置負(fù)壓引流，縫合關(guān)節(jié)囊，并重建外旋肌群，逐層縫合。

C組患者麻醉及入路同B組，逐層顯露，充分顯露股骨粗隆斷端，見(jiàn)骨折粉碎嚴(yán)重，無(wú)法復(fù)位，遂將骨折近端予以取出，以前傾15°髓腔銼擴(kuò)髓，并植入適宜型號(hào)骨水泥型加長(zhǎng)柄人工雙動(dòng)頭假體，以骨水泥代替原股骨距位置，待骨水泥凝固后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，并行內(nèi)收、外展、屈伸活動(dòng)，檢查髖關(guān)節(jié)有無(wú)脫位及功能情況，沖洗關(guān)節(jié)腔，腔內(nèi)留置負(fù)壓引流，縫合關(guān)節(jié)囊，并重建外旋肌群，逐層縫合。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)給予應(yīng)用有效預(yù)防感染抗生素，B組C組術(shù)后給予梯形墊固定，保持患肢外展20°～30°中立位，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋及過(guò)度屈曲及后伸等禁忌動(dòng)作。術(shù)后麻醉失效后開(kāi)始進(jìn)行踝泵及股四頭肌功能練習(xí)，術(shù)后8 h常規(guī)應(yīng)用利伐沙班10 mg口服，1次/d預(yù)防下肢靜脈血栓形成。B組C組術(shù)后48 h觀察引流液少于50 ml給予拔除(A組不下引流管)，術(shù)后第1天拍X線(xiàn)片，A組3 d后鼓勵(lì)其床上及床邊活動(dòng)下肢， 6 w、3、6個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片,并逐步負(fù)重行走，B組C組第3～7天離床拄助步器負(fù)重行走，進(jìn)行功能練習(xí)，術(shù)后1、3、6個(gè)月及以后每年復(fù)查X線(xiàn)片，并給予Harris評(píng)分。

2結(jié)果

見(jiàn)表1，表2。113例患者均成功接受手術(shù)治療，術(shù)后均獲得6～36個(gè)月隨訪(fǎng)，A組患者術(shù)后3個(gè)月死于心肌梗死1例；2例患者釘切出股骨頭，2例髖內(nèi)翻；2例下肢深靜脈血栓,1例墜積性肺炎，本組患者并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%。B組患者術(shù)后5個(gè)月死于腦梗死1例；2例患者術(shù)后出現(xiàn)骨折處不連；1例患者發(fā)生骨化性肌炎。本組暫無(wú)假體松動(dòng)及下沉、假體脫位及假體周?chē)钦郯l(fā)生，本組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%。C組患者1例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，給予手法復(fù)位后穿丁字鞋矯正； 2例假體松動(dòng)(1例發(fā)生在術(shù)后32個(gè)月，1例發(fā)生在術(shù)后35個(gè)月)，給予翻修術(shù)，本組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%。A組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量上均多于B組及C組(P<0.01)，而骨折愈合和術(shù)后并發(fā)癥比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組負(fù)重時(shí)間明顯高于B組、C組(P<0.01)，術(shù)后4 w Harris評(píng)分明顯低于B組、C組(P<0.01)，術(shù)后3、12個(gè)月Harris評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)情況。

表1　三組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較 ± s)

表2　三組術(shù)后負(fù)重時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 ± s)

3討論

近年來(lái)，老年人股骨粗隆間骨折是骨科常見(jiàn)的病種，因其骨折后1年內(nèi)的死亡率高達(dá)15%～20%〔1〕。嚴(yán)重威脅老年人的身心健康，如何處理好此類(lèi)患者的治療一直是廣大臨床醫(yī)生的重要課題。股骨粗隆間骨折的老年患者大多存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，且多為不穩(wěn)定型骨折〔2〕。

此種骨折患者常常合并心腦血管系統(tǒng)、糖尿病、慢性支氣管炎等老年性疾病，給手術(shù)帶來(lái)相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)，雖然保守治療能夠治愈，但是由于長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥較多而被手術(shù)治療替代。臨床上，現(xiàn)在普遍應(yīng)用的治療包括DHS、動(dòng)力髁螺釘、Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定系統(tǒng)和人工雙動(dòng)頭置換兩大類(lèi)。臨床實(shí)踐證實(shí)，內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)大多數(shù)股骨粗隆間骨折的療效滿(mǎn)意，就DHS而言，DHS由高強(qiáng)度套筒鋼板，加壓螺釘?shù)娜?lián)鋼性連接結(jié)構(gòu)，堅(jiān)強(qiáng)可靠，通過(guò)拉力螺紋釘?shù)幕瑒?dòng)加壓作用和有側(cè)方套筒的鋼板使股骨頭頸與股骨干固定為一體，符合髖部生物力學(xué)要求，且有動(dòng)力加壓、靜力加壓和張力帶作用，達(dá)到了堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的。然而，DHS固定屬于髓外固定方法，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷相對(duì)較大，對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，骨質(zhì)對(duì)內(nèi)固定的把持力和支持力不足，加上骨折的不穩(wěn)定性〔3，4〕，容易發(fā)生內(nèi)固定的失敗。因骨質(zhì)疏松螺釘固定發(fā)生松動(dòng)，而導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗。另外，DHS固定患者臥床時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率高。

針對(duì)老年性骨質(zhì)疏松患者發(fā)生股骨粗隆間骨折不易固定，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的情況，現(xiàn)今不少?lài)?guó)外學(xué)者主張用人工股骨雙頭置換來(lái)處理粗隆間骨折，并在短期內(nèi)取得了成功〔5～7〕。保留股骨距假體遠(yuǎn)期出現(xiàn)松動(dòng)率更低，假體使用壽命更長(zhǎng)，但對(duì)于嚴(yán)重粉碎粗隆間骨折，一味追求保留股骨距也會(huì)造成負(fù)面影響，假體周?chē)钦蹍^(qū)的穩(wěn)定性得不到保障，出現(xiàn)骨不連及骨化性肌炎時(shí)有發(fā)生。因此，對(duì)于此類(lèi)患者不應(yīng)執(zhí)意保留股骨距，且應(yīng)用加長(zhǎng)柄骨水泥型假體固定。

綜上所述，保留股骨距可以保持假體的穩(wěn)定性，長(zhǎng)期效果來(lái)看假體發(fā)生松動(dòng)率低，并發(fā)癥最少。此種手術(shù)操作熟悉后手術(shù)時(shí)間短、損傷小、更便捷，所以說(shuō)對(duì)于老年患者長(zhǎng)期效果來(lái)講，保留股骨距是最佳選擇。

4參考文獻(xiàn)

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〔2013-03-11修回〕

(編輯袁左鳴)