李小春 李云霞 曾 艷
由創(chuàng)傷導(dǎo)致的局部皮下積液是骨科臨床上常見的并發(fā)癥,積液量少時可自行吸收,軟組織挫傷嚴重、積液量多時常需干預(yù)治療[1-3]。傳統(tǒng)的治療方法有使用注射器穿刺抽吸和手術(shù)置管引流積液。使用注射器抽吸積液,需要反復(fù)穿刺及加壓包扎,增加患者痛苦;手術(shù)置管引流病程時間長,增加感染機會,而且不易護理[1-2,4-5]。我院骨科從2015年7月-2017年10月,將密閉式靜脈留置針穿刺置管接負壓裝置引流應(yīng)用于臨床,對骨科創(chuàng)傷后患者局部皮下積液進行干預(yù)取得良好效果,現(xiàn)報告如下。
選取2015年7月-2017年10月在我院骨科住院的創(chuàng)傷性皮下積液患者72例為研究對象。納入標準:創(chuàng)傷周圍出現(xiàn)局限性隆起或波動性腫塊,首次穿刺抽出不凝固性液體≥50 mL;患者及家屬對本研究了解, 自愿參與并簽署知情同意書。排除凝血功能異常、糖尿病患者。采用隨機數(shù)字表法將72例患者分為A組(24例)、B組(24例)、C組(24例)。A組,男16例,女8例;平均年齡(43.25±14.55)歲,大專及其以上2例,高中或中專7例,初中11例,小學及其以下4例;其中創(chuàng)傷性四肢骨折17例,碾壓傷4例,取內(nèi)固定術(shù)后3例;積液部位:上肢12例,下肢11例,腰背部1例。B組,男17例,女7例;平均年齡(44.04±15.29)歲,大專及其以上2例,高中或中專8例,初中9例,小學及其以下5例;其中創(chuàng)傷性四肢骨折17例,碾壓傷4例,取內(nèi)固定術(shù)后3例;積液部位:上肢12例,下肢11例,腰背部1例。C組,男16例,女8例;平均年齡(41.75±15.14)歲,大專及其以上2例,高中或中專7例,初中9例,小學及其以下6例;創(chuàng)傷性四肢骨折17例,碾壓傷5例,取內(nèi)固定術(shù)后2例;積液部位:上肢13例,下肢10例,腰背部1例。3組性別、年齡、文化程度、原發(fā)疾病、積液部位比較,差異無統(tǒng)計學意義。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。
1.2.1 A組
消毒皮下積液部位皮膚,取20 mL注射器連接7號注射針頭穿刺抽吸積液,記錄抽吸液的量,積液抽吸完畢后局部加壓包扎,每日抽吸1~2次,直至局部皮膚粘合固定再無積液發(fā)生。
1.2.2 B組
皮下積液區(qū)作1個小手術(shù)切口,置入多孔硅膠引流管,接一次性負壓球持續(xù)負壓引流,根據(jù)引流量每1~3 d更換一次性負壓球,記錄引流量,連續(xù)48 h無引流液,局部皮膚粘合固定時,拔除引流管。
1.2.3 C組
消毒皮下積液部位皮膚,選用BD密閉式22G靜脈留置針,在積液最低部位進針,針管內(nèi)有液體回流或遇有落空感再進針0.5 cm,抽出針芯,貼透明敷貼,固定留置針于皮膚上,旋下肝素帽,接一次性負壓引流球,螺旋口連接處用透明貼膜固定緊密,打開負壓開關(guān),觀察積液引流是否通暢。持續(xù)引流期間,每日記錄引流液量,注意觀察引流液的性狀,針眼處有無紅腫及滲出液,透明貼膜固定是否牢固,如針眼處滲液或貼膜松動,進行消毒維護,更換貼膜。根據(jù)引流量每1~3 d更換1次性負壓球,注意連接處要用透明貼固定緊密,保持持續(xù)負壓引流通暢。連續(xù)48 h無引流液,局部皮膚粘合時,即可拔除留置針。
比較3組引流效果、引流時間、引流液量及患者舒適度。①引流效果評價標準。好:持續(xù)引流通暢,未發(fā)生堵管、脫管,引流液清亮,無感染情況;經(jīng)抽吸或持續(xù)引流后局部皮膚粘合固定,拔管后無復(fù)發(fā)。一般:引流期間有輕度堵管,經(jīng)處理后能及時恢復(fù)通暢,不需要重新置管;或者穿刺針眼或置管處局部發(fā)生輕度紅腫,紅腫能自行消退;引流液清亮,拔管后局部皮膚粘合固定,無積液復(fù)發(fā)。差:發(fā)生堵管或脫管,需要重新置管;或者穿刺針眼或置管處發(fā)生局部感染情況,引流液渾濁,需進行相關(guān)處理;或者停止抽吸或拔管48 h后再次發(fā)生積液。②患者舒適度評價標準。合適:穿刺或置管處無不適感,對翻身活動、穿衣、下地行走、睡覺無影響。一般:穿刺或置管處有輕度疼痛或不適感,翻身活動、穿衣、下地行走、睡覺稍受限。不舒適:穿刺或置管處疼痛明顯,不適感強,翻身活動、穿衣、下地行走需要他人協(xié)助,睡覺體位受限[6]。
3組引流效果比較,差異無統(tǒng)計學意義。見表1。
表1 3組引流效果比較 [例(%)]
注:3組比較,χ2=2.541,P=0.281
3組引流時間和引流液總量比較,差異有統(tǒng)計學意義。見表2。
表2 3組引流時間及引流液總量比較
3組患者舒適度比較,差異有統(tǒng)計學意義。見表3。
表3 3組患者舒適度比較 [例(%)]
注:3組比較,χ2=15.315,P<0.001
創(chuàng)傷性皮下積液多發(fā)生于復(fù)合外傷、壓傷、擠挫傷之后,外傷作為一種應(yīng)激源,在受傷瞬間引起局部組織損傷,導(dǎo)致腫脹、出血、滲出;同時應(yīng)激狀態(tài)下引起糖皮質(zhì)激素升高,導(dǎo)致蛋白質(zhì)大量分解,抑制組織再生能力,使創(chuàng)面修復(fù)、愈合受阻,出現(xiàn)皮下積液。創(chuàng)傷性皮下積液的發(fā)生,容易繼發(fā)感染及軟組織壞死,導(dǎo)致骨折內(nèi)固定時機延遲及影響骨科手術(shù)的預(yù)后[1]。近些年來,靜脈留置針穿刺置管引流皮下積液被廣泛應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后及開顱術(shù)后頑固性皮下積液的引流等[7-13],持續(xù)負壓封閉引流技術(shù)也被廣泛應(yīng)用于骨科創(chuàng)傷性皮下積液治療[2-3,14-15]。持續(xù)負壓封閉引流是主動全方位引流,使引流腔內(nèi)零積聚,減少壞死組織吸收,增加創(chuàng)面血供,改善創(chuàng)面血液循環(huán),促進肉芽組織生長,減輕創(chuàng)面水腫,降低血管組織通透性,促進腔隙閉合[15-16]。本研究應(yīng)用密閉式靜脈留置針進行積液引流,避免了反復(fù)穿刺,減輕了患者痛苦,患者易于接受。本研究結(jié)果顯示,留置針置管持續(xù)負壓引流、注射器抽吸以及手術(shù)置管引流,3組引流效果比較差異無統(tǒng)計學意義,但在引流時間和引流液總量方面,留置針組明顯縮短和減少。
傳統(tǒng)置管引流術(shù)是在積液部位作一手術(shù)切口,引流管用縫線固定于皮膚上,置管過程增加了患者醫(yī)源性創(chuàng)傷的痛苦[1];置管期間患者進行身體活動時,常常會由于縫線的牽拉引起疼痛,增加不適感;引流管末端接負壓裝置產(chǎn)生重力,在長時間重力的作用下易導(dǎo)致脫管[6]。采用靜脈留置針穿刺置管引流,留置針管徑較硅膠引流管管徑細,不需要縫線固定,操作簡單易行;同時,使用透明貼膜固定,也易于醫(yī)護人員觀察穿刺點情況;將密閉式靜脈留置針延長管呈“S”或“U”型用透明貼膜固定于皮膚上,可緩沖對穿刺點的牽扯,降低脫管的風險。因此,使用靜脈留置針穿刺置管引流,能減輕患者的不適感,減少引流過程中并發(fā)癥的發(fā)生。
綜上所述,密閉式靜脈留置針應(yīng)用于骨科患者創(chuàng)傷性皮下積液的引流,可以縮短引流時間,減少總引流量,且不影響引流效果,值得臨床應(yīng)用推廣。需要注意的是,由于本研究樣本量局限,未觀察到引流過程中發(fā)生的堵管現(xiàn)象。因此,今后有待繼續(xù)擴大樣本量,探索留置針管徑變化與堵管發(fā)生的聯(lián)系,進一步研究堵管防范措施。