醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管新生兒中的應(yīng)用效果

李海香 熊鳳霞 李小翠

[摘要]目的 探討醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）在經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）新生兒中的應(yīng)用效果。方法 將2016年3月～2017年2月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院NICU收治的74例新生兒設(shè)為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)的PICC護(hù)理方案;將2017年3月～2018年2月的76例新生兒設(shè)為觀察組，應(yīng)用HFMEA對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，篩選出高危流程并進(jìn)行流程改進(jìn)。比較兩組的穿刺口感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）發(fā)生率、CRBSI導(dǎo)管日發(fā)生率和PICC導(dǎo)管平均使用天數(shù)。結(jié)果 觀察組的穿刺口感染發(fā)生率、CRBSI發(fā)生率及CRBSI導(dǎo)管日發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組PICC導(dǎo)管平均使用天數(shù)明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 將HFMEA應(yīng)用于加強(qiáng)新生兒PICC CRBSI的管理，能有效降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，延長(zhǎng)PICC導(dǎo)管有效使用時(shí)間，在臨床值得進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析;PICC;導(dǎo)管相關(guān)性血流感染;新生兒

[中圖分類(lèi)號(hào)] R472? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（a）-0151-04

[Abstract] Objective To improve the application effect of healthcare failure modeand effect analysis （HFMEA） in neonates with peripherally inserted central catheters （PICC）. Methods From March 2016 to February 2017， 74 neonates treated by NICU in Gaoming District People′s Hospital of Foshan City were selected as the control group， and they were given routine PICC nursing program， while 76 neonates from March 2017 to February 2018 treated were selected as the observation group， and the potential risk was analyzed by HFMEA， the high-risk process was screened out and improved. The incidence of puncture site infection and catheter-related bloodstream infection （CRBSI）， the daily incidence of CRBSI catheter and the average days of PICC catheter use were compared between the two groups. Results The incidence of puncture site infection， the incidence of CRBSI and the daily incidence of CRBSI catheter in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The average number of days used for PICC catheter in observation group was longer than that in control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of HFMEA in strengthening the management of PICC CRBSI in neonates can effectively reduce the incidence of catheter-related infections and prolong the effective use time of PICC catheters， which is worthy of further promotion in clinic.

[Key words] Healthcare failure modeand effect analysis; Peripherally inserted central catheters; Catheter-related bloodstream infection; Neonate

隨著重癥圍生醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，早產(chǎn)兒和極低體重新生兒的救治成功率得到持續(xù)的改善[1];由于新生兒抵抗力差，臟器未發(fā)育成熟，皮膚和黏膜屏障對(duì)軀體保護(hù)作用弱，是發(fā)生院內(nèi)感染的高危人群。PICC置管是臨床常用的靜脈治療技術(shù)，可有效保護(hù)新生兒的外周血管，但也容易誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI），增加了救治的難度[2]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（healthcare failure modeand effect analysis，HFMEA）是一種系統(tǒng)性的、前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理模式，在標(biāo)準(zhǔn)化的流程下，進(jìn)行量化分析、并提出解決方案，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的作用[3]。HFMEA以預(yù)防為目的，強(qiáng)調(diào)的是防范未然，目前已被臨床廣泛應(yīng)用于流程改造、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[4-6]。本研究通過(guò)構(gòu)建HFMEA管理模式，對(duì)經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheters，PICC）置管新生兒開(kāi)展減少發(fā)生CRBSI風(fēng)險(xiǎn)的研究，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院NICU收治的行PICC置管的150例新生兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間行PICC的新生兒;②患兒家屬知情同意本研究，并在研究前簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷免疫缺陷性疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間因各種原因?qū)е聦?dǎo)管留置不足7 d 者。按照入科時(shí)間進(jìn)行分組，其中2016年3月～2017年2月收治的74例新生兒設(shè)為對(duì)照組，其中男嬰43例，女?huà)?1例;胎齡196～248 d，平均（223.4±15.6）d;出生后的時(shí)間為1～12 d，中位天數(shù)8 d;出生體重890～1500 g，平均（1100.5±183.7）g。將2017年3月～2018年2月收治的76例新生兒設(shè)為觀察組，其中男嬰45例，女?huà)?1例;胎齡189～252 d，平均（228.1±14.9）d;出生后的時(shí)間為1～13 d，中位天數(shù)9 d;出生體重904～1451 g，平均（1107.1±185.7）g。兩組新生兒的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方案，在患兒入院后由取得PICC置管資格的護(hù)士進(jìn)行PICC穿刺，在穿刺后按照臨床護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，導(dǎo)管敷膜每7天更換1次，如有污染、脫落或外滲需及時(shí)更換。

觀察組采用HFMEA干預(yù)方案，具體執(zhí)行方案如下。

1.2.1成立HFMEA 管理小組? 在2017年3月，由NICU護(hù)士長(zhǎng)組織PICC專(zhuān)科護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)及臨床護(hù)士組成PICC置管新生兒CRBSI項(xiàng)目管理組，并對(duì)全員進(jìn)行HFMEA相關(guān)知識(shí)及流程培訓(xùn)。經(jīng)組內(nèi)討論確定以“降低PICC置管新生兒CRBSI”為主題，應(yīng)用HFMEA分析步驟[7]，首先分析導(dǎo)致新生兒PICC發(fā)生CRBSI的易感因素，然后查找發(fā)生的原因，并制定相應(yīng)的策略，最后根據(jù)策略進(jìn)行流程的持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2 主流程及其子流程的制定? 在本項(xiàng)目實(shí)施前的準(zhǔn)備階段，全組所有成員通過(guò)“頭腦風(fēng)暴法”的討論方式，分別通過(guò)對(duì)新生兒PICC導(dǎo)管置管及維護(hù)的角度進(jìn)行分析，將導(dǎo)致PICC置管新生兒導(dǎo)管相關(guān)感染的因素歸為3個(gè)主流程及8個(gè)子流程，具體如下。①操作人員流程：包括操作人員手衛(wèi)生或無(wú)菌觀念的落實(shí)情況、操作熟練程度;②置管操作時(shí)流程：無(wú)菌屏障、置管部位的選擇以及皮膚消毒流程; ③置管后維護(hù)流程：PICC導(dǎo)管的維護(hù)、PICC留置期間的評(píng)估、藥物使用不當(dāng)。

1.2.3 PICC置管新生兒CRBSI失效模式分析及流程重建? 在確立子流程的基礎(chǔ)上，運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”對(duì)子流程中的每一個(gè)流程進(jìn)行失效模式剖析，分析潛在的失效原因和失效的影響，并結(jié)合我科的實(shí)際情況，通過(guò)集體討論后，將影響到新生兒深靜脈CRBSI的高危流程確立為以下5個(gè)方面，并對(duì)流程進(jìn)行改進(jìn)，如表1所示。

1.2.4 項(xiàng)目管理? 每月末進(jìn)行階段小結(jié)，由護(hù)士長(zhǎng)檢查項(xiàng)目開(kāi)展情況，并組織全體成員進(jìn)行階段小結(jié)，討論現(xiàn)階段進(jìn)步與不足的地方，肯定項(xiàng)目的成效，對(duì)不足的地方繼續(xù)進(jìn)行改進(jìn)，并制定下一階段的計(jì)劃，以達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1穿刺口感染發(fā)生率? 以穿刺口為中心的2 cm范圍內(nèi)出現(xiàn)紅斑、硬結(jié)或觸痛;或穿刺口滲出物經(jīng)微生物培養(yǎng)呈陽(yáng)性，可同時(shí)伴發(fā)其他感染癥狀[8]。

1.3.2 CRBSI發(fā)生率? 按照《預(yù)防血管內(nèi)CRBSI指南》[9]。符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一可確診：①半定量培養(yǎng)提示≥15cfu/導(dǎo)管段，定量培養(yǎng)提示≥102cfu/導(dǎo)管段，并伴明顯的局部和全身感染中毒癥狀;②導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周靜脈標(biāo)本的菌落數(shù)高出5倍及以上;③外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果比導(dǎo)管血培養(yǎng)提示推遲2 h及以上。

1.3.3 CRBSI導(dǎo)管日發(fā)生率? CRBSI導(dǎo)管日發(fā)生率=（CRBSI發(fā)生例數(shù)/總導(dǎo)管留置天數(shù)）×1000‰。

1.3.4其他指標(biāo)? 平均導(dǎo)管使用天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組的穿刺口感染發(fā)生率、CRBSI發(fā)生和CRBSI導(dǎo)管日發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組PICC導(dǎo)管平均使用天數(shù)明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果如表2所示。

3討論

3.1通過(guò)運(yùn)用HFMEA分析PICC置管新生兒CRBSI的高危流程

積極降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保證患者臨床護(hù)理安全是當(dāng)下護(hù)理研究的重要內(nèi)容[10-11]，而通過(guò)系統(tǒng)管理方式對(duì)高危環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，可有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[12]。HFMEA是早期預(yù)防高危流程誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的最有效的途徑之一，該模式要求首先建立具有良好資質(zhì)的小組，再通過(guò)發(fā)揮“頭腦風(fēng)暴”進(jìn)一步確立已知或潛在的高危流程，并在分析每一高危流程的效應(yīng)和原因的基礎(chǔ)上，對(duì)高危流程按照風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行排序，從而明確優(yōu)先需要解決的問(wèn)題[13]，在本研究中，通過(guò)建立PICC置管新生兒CRBSIHFMEA小組，根據(jù)HFMEA活動(dòng)的流程和方法，并結(jié)合小組成員的工作經(jīng)驗(yàn)及臨床現(xiàn)狀，對(duì)增高CRBSI發(fā)生率的流程及環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，最終將操作人員手衛(wèi)生或無(wú)菌觀念的落實(shí)情況、操作熟練程度，操作期間無(wú)菌屏障、置管部位的選擇以及皮膚消毒流程，置管后導(dǎo)管的維護(hù)、留置期間的評(píng)估、藥物使用不當(dāng)納入高危流程，通過(guò)“頭腦風(fēng)暴”分析上述高危流程的原因及影響，為流程再造提供依據(jù)[14]。

3.2 HFMEA有效降低PICC置管新生兒CRBSI的發(fā)生率

HFMEA實(shí)施中注重持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，通過(guò)持續(xù)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、制定對(duì)策及解決問(wèn)題以提升臨床質(zhì)量[15]。本研究以降低PICC置管新生兒CRBSI發(fā)生率為目標(biāo)，按照HFMEA實(shí)施流程制定了一系列針對(duì)性的改革方案。手衛(wèi)生和無(wú)菌操作是置管的基本要求[16]，也是防止感染的第一道防線，因此強(qiáng)化對(duì)置管操作人員的培訓(xùn)，在操作前定期進(jìn)行手衛(wèi)生情況抽查，強(qiáng)化操作人員的手衛(wèi)生意識(shí)。同時(shí)在操作前選擇空氣消毒劑對(duì)操作空間進(jìn)行消毒，對(duì)穿刺口周?chē)M(jìn)行全覆蓋和擴(kuò)大消毒范圍以降低置管時(shí)外界病原菌或新生兒自身病原菌帶入感染的機(jī)會(huì);合理選擇置入的血管，臨床研究顯示，經(jīng)下肢靜脈置管后感染的發(fā)生率明顯高于上肢靜脈[17]，因此在置管時(shí)優(yōu)先選擇上肢靜脈穿刺，且在操作時(shí)避免在同一部位反復(fù)穿刺，以降低穿刺部位靜脈炎的發(fā)生率。在導(dǎo)管維護(hù)環(huán)節(jié)，制定每日評(píng)估表，若發(fā)現(xiàn)穿刺口及周?chē)霈F(xiàn)紅腫、發(fā)熱或滲出時(shí)，需及時(shí)采集標(biāo)本送檢;若患兒出現(xiàn)發(fā)熱癥狀時(shí)，首先鑒別是否由于PICC導(dǎo)管感染而誘發(fā)，在明確因?qū)Ч芏T發(fā)感染后則需及時(shí)拔出。此外，在患兒病情穩(wěn)定后評(píng)估PICC導(dǎo)管拔出時(shí)機(jī)，早期拔出可有效降低CRBSI發(fā)生率[18]。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)基于HFMEA的流程的改進(jìn)，新生兒的穿刺口感染發(fā)生率、CRBSI發(fā)生率和CRBSI導(dǎo)管日發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率的降低可延長(zhǎng)導(dǎo)管有效使用時(shí)間，觀察組患兒平均導(dǎo)管使用天數(shù)明顯長(zhǎng)于對(duì)照組。通過(guò)小組定期的總結(jié)和反饋，明確各階段改進(jìn)的重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[19-20]。

總之，HFMEA是通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，運(yùn)用一定的程序，系統(tǒng)的、前瞻性地發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題的一種綜合的管理方案。在本研究中，分析新生兒PICC置管和維護(hù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的潛在發(fā)生原因制定并完善相關(guān)流程，可大幅度降低CRBSI發(fā)生率;本研究的順利開(kāi)展需團(tuán)隊(duì)參與，在執(zhí)行中保證評(píng)估過(guò)程的客觀性和科學(xué)性，為流程再造提供依據(jù)。

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（收稿日期：2018-11-02? 本文編輯：許俊琴）