我院臨床實驗室危急值制度運行的調(diào)查研究

吳海燕 王青波 張寶香

[摘要]目的 了解我院臨床實驗室危急值制度的運行情況。方法 對我院2017年1～12月檢出的危急值報告637例進行回顧性統(tǒng)計分析，并制定針對性持續(xù)改進措施。結(jié)果 醫(yī)學(xué)檢驗危急值報告總發(fā)生率為0.20%，其危急值發(fā)生率最高的是白細胞（WBC），占0.59%（176/29 862），其次是肌酸激酶（CK），占0.46%（103/22 561）。危急值報告量日內(nèi)檢出多集中在上午8：00～12：00。一星期內(nèi)危急值報告量發(fā)生在周二、周三較多，周六、周日較少。在一年中危急值構(gòu)成比占前三位的月份組合依次為3～4月，占24.3%;1～2月，占21.3%;11～12月，占16.7%。按科室分布依次為ICU科占28.7%（183/637）、肛腸門診占19.5%（124/637）、急診科占14.0%（89/637）等。危急值通報率≥99.8%，危急值通報及時率≥98.7%。結(jié)論 對我院危急值制度運行質(zhì)量進行分析總結(jié)，不但有助于使危急值制度客觀地反映出臨床的需求，而且?guī)椭R床醫(yī)生提高救治患者的工作效率，同時降低其他醫(yī)護人員的工作強度。

[關(guān)鍵詞]危急值;回顧分析;報告范圍和流程

[中圖分類號] R197.324? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（b）-0190-05

[Abstract] Objective To understand the operation of critical value system of clinical laboratory in our hospital. Methods A retrospective statistical analysis was performed on 637 cases of reports of critical values detected in our hospital from January to December 2017， and targeted measures of continuous improvement were developed. Results The total incidence rate of reports of critical values found at the medical laboratory was 0.20%. The highest incidence rate of critical value was white blood cells （WBC）， accounting for 0.59% （176/29 862）， followed by creatine kinase （CK）， accounting for 0.46% （103/22 561）. The number of critical value reports during the day was mostly concentrated between 8：00 and 12：00 am. The number of critical values reported in the week occurred on Tuesday and Wednesday， and less on Saturday and Sunday. The composition of the critical value of the year in the top three was from March to April， accounting for 24.3%， from January to February， accounting for 21.3% and from November to December， accounting for 16.7%. According to the department ranked in order， ICU accounted for 28.7% （183/637）， anorectal clinic accounted for 19.5% （124/637）， and emergency department accounted for 14.0% （89/637）. The critical value notification rate was ≥99.8%， and the critical value notification rate of timeliness was ≥98.7%. Conclusion The analysis and summary of the operational quality of the critical value system in our hospital not only assists in helping critical value systems objectively reflect clinical needs， but also helps clinicians improve efficiency in curing and treating patients， reducing the degree of the work intensity of other medical staff.

[Key words] Critical value; Retrospective analysis; Report scope and process

危急值是指某項或某類檢驗異常結(jié)果，而當(dāng)這種檢驗異常結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，盡可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會[1]。當(dāng)危急值發(fā)生時，化驗技術(shù)人員應(yīng)及時排除技術(shù)和人為原因，立即與臨床醫(yī)師溝通，避免意外發(fā)生。因此醫(yī)院應(yīng)建立危急值制度，制定危急值項目表，并定期對危急值界限值和項目進行總結(jié)分析，使其滿足醫(yī)院醫(yī)療安全管理的需要。為提高危急值的準(zhǔn)確性與時效性，縮短回報時間，減少漏報率的發(fā)生，本研究對我院實驗室危急值制度進行了評估，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

利用我院實驗室信息管理軟件（LIS）獲取常規(guī)生化和血液學(xué)中12項危急值項目，以2017年1～12月檢出的637例危急值報告作為研究對象，對危急值項目涉及的各項原始數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，其內(nèi)容包括：危急值發(fā)生率、構(gòu)成比，日內(nèi)、周內(nèi)、月間、各科室間危急值發(fā)生頻度，危急值通報率和危急值及時通報率等變量。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2危急值項目的選擇及界限的確定

在查閱大量相關(guān)文獻[2-8]的基礎(chǔ)上，參考其他三甲醫(yī)院的危急值報告標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院危急患者的實際情況，共同討論制定了常規(guī)生化和血液學(xué)危急值項目12項，分別為血清鉀（K+）、血清鈉（Na+）、血清氯（Cl-）、血清鈣（Ca2+）、血糖（GLU）、肌酸激酶（CK）、尿素氮（Urea）、血肌酐（Cr）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、白細胞（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）。所采取危急值報告界限符合衛(wèi)生部定義，同時經(jīng)臨床廣泛評定并認可。目前我院檢驗科的危急值項目和界值限見表1。

1.3危急值制度

我院在2012年設(shè)立危急值制度并實行規(guī)范化管理，每年對危急值項目和界限值進行定期分析總結(jié)，并計算危急值通報率和危急值及時通報率等指標(biāo)，使其適應(yīng)臨床發(fā)展的需要。出現(xiàn)疑似危急值結(jié)果時，檢驗人員依次核查標(biāo)本的合格性，標(biāo)本和臨床申請單的對應(yīng)性，排除由于檢驗前因素致標(biāo)本不合格對檢驗結(jié)果的影響，并結(jié)合檢驗申請單上填寫的臨床診斷簡略估計檢驗結(jié)果的相符率，隨后立即報告審核者。兩者在確認儀器設(shè)備運行正常、當(dāng)日室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果在控、檢驗過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，對標(biāo)本進行重新檢測，復(fù)查結(jié)果與初次結(jié)果吻合或差值在可允許范圍內(nèi)時，將危急值結(jié)果在10 min內(nèi)，采取LIS系統(tǒng)提示和電話回報相結(jié)合的方式通知到臨床科室，回報時一方面簡要咨詢患者情況包括臨床癥狀，標(biāo)本留取是否正確，必要時需要重新采集標(biāo)本再次送檢等，同時要求必須詢問危急值結(jié)果與臨床的一致性。另一方面向臨床科室給出專業(yè)提示或建議，最后在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上做好相關(guān)記錄。具體內(nèi)容包括：填寫檢驗日期、患者姓名、病案號、病區(qū)、床號、檢查項目、檢驗結(jié)果、復(fù)檢結(jié)果、儀器檢出危急值時間、向臨床報告時間、申請醫(yī)生、報告人、接報告人、報告單正式發(fā)出時間。危急值通報率=指已通報的危急值檢驗項目例數(shù)/同期需要通報的危急值檢驗項目總例數(shù)×100%[9];危急值通報及時率=危急值通報時間（從結(jié)果確認到與臨床醫(yī)生交流時間）符合規(guī)定時間的檢驗項目例數(shù)/同期需危急值通報的檢驗項目總例數(shù)×100%[10]。危急值發(fā)生率=危急值發(fā)生例數(shù)/同期檢驗標(biāo)本總例數(shù)×100%。

1.4檢查方法

生化分析采用ADVIA 1800全自動生化分析系統(tǒng)，血常規(guī)檢測使用貝克曼HL750全自動血細胞分析儀，檢測前所有儀器均已進行了當(dāng)日室內(nèi)質(zhì)控并處于在控情況下。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

通過LIS系統(tǒng)查詢原始資料，選用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，文中涉及的危急值報告檢出數(shù)、危急值發(fā)生率、危急值構(gòu)成比、危急值通報率、危急值通報及時率等統(tǒng)計結(jié)果，主要以n或%表示。

2結(jié)果

2.1危急值報告頻數(shù)的分布情況

2.1.1危急值發(fā)生率及構(gòu)成比? 2017年1～12月檢驗科12項危急值項目的實驗總數(shù)為317 176例，檢出危急值報告共637例，危急值總發(fā)生率為0.20%。危急值發(fā)生率中占前四位的危急值項目從高到低的順序為WBC、CK、K+和GLU，其發(fā)生率分別為0.59%、0.46%、0.28%、0.27%，具體情況見表2。

2.1.2危急值報告日內(nèi)、周內(nèi)分布? 危急值報告的分布有規(guī)律可循，一天內(nèi)發(fā)生率最高的時間段在上午8：00～12：00，這主要與醫(yī)院的工作流程有關(guān)，各科室的檢驗標(biāo)本多在這段時間里匯集到實驗室進行大批量集中檢驗;危急值報告在一周時間內(nèi)分布以周二最多，周三次之，周六、周日最少，可能因周二辦理入院患者較多，周三一般術(shù)前檢查的患者增多，這些均導(dǎo)致危急值報告量升高，而周六日門診患者量較工作日減少，反饋回臨床的危急值報告量有所下降，所以實驗室要根據(jù)情況及時做好統(tǒng)籌安排，減少危急值漏報、誤報的發(fā)生，具體的危急值報告日內(nèi)、周內(nèi)分布見圖1（見封四）。

2.1.3危急值報告月間分布? 危急值報告在一年中分布頻率占前三位的月份組合依次為3～4月，占24.3%;1～2月，占21.3%，11～12月，占16.7%，主要由來院就診的患者在各月份的分布不平衡造成。3～4月間來院就診的患者較多，導(dǎo)致危急值報告構(gòu)成比升高，提示這段時間必須保持實驗室人員充足并提高檢驗人員的責(zé)任心及理論水平，避免因假危急值產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，具體的危急值月間分布見圖2，見封四。

2.1.4危急值報告科室分布? ICU科檢出的危急值報告最多（28.7%，183/637），其危急值的構(gòu)成比遠遠高于院內(nèi)其他臨床科室，其次為肛腸門診（19.5%，124/637）和急診科（14.0%，89/637），具體的危急值報告科室分布見圖3（見封四）。

2.2危急值項目通報情況

對我院2017年1～12月檢出的危急值報告進行統(tǒng)計分析，全年危急值甄別例數(shù)646例，經(jīng)復(fù)核確認為危急值報告例數(shù)637例，危急值已通報例數(shù)636例，7例通報臨床時間晚于規(guī)定時限，1例WBC漏報發(fā)生，經(jīng)統(tǒng)計得出危急值通報率≥99.8%、危急值及時通報率≥98.7%（時限規(guī)定：檢驗科所接收到的各項危急值，需在10 min內(nèi)迅速告知各科室，并進行準(zhǔn)確登記）。具體的危急值項目通報情況見表3。

3討論

危急值的產(chǎn)生是一個來自臨床、經(jīng)過檢驗科再回到臨床的過程，其核心目的是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員及時有效地采取治療措施，最大限度減少發(fā)生嚴(yán)重后果的風(fēng)險，爭取最佳的搶救時機[6]。中國醫(yī)院協(xié)會2007年“患者十大安全目標(biāo)[9]”中首次提出建立并逐步普及的臨床實驗室危急值制度，不但為臨床醫(yī)生進行診斷和治療提供了可靠的依據(jù)，而且直接關(guān)系到廣大患者的生命安全和健康水平，是保證醫(yī)療安全、防范醫(yī)療事故的重要途徑之一，因此危急值制度的實施代表著醫(yī)院臨床診療的整體水平。

目前臨床檢驗危急值制度運行質(zhì)量評價力度明顯滯后于臨床工作要求，如何識別和整改臨床檢驗危急值制度運行中存在的不足進而提高醫(yī)學(xué)檢驗危急值運行的質(zhì)量和時效性，是建立健全危急值制度運行體系中亟待解決的問題。檢驗危急值項目的科學(xué)篩選、界值范圍的標(biāo)準(zhǔn)化，患者生命指標(biāo)快速的準(zhǔn)確評估以及對危急值報告流程進行的實時監(jiān)控和分析等是實驗室危急值制度運行質(zhì)量持續(xù)改進的目標(biāo)。通過對我院危急值數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析進而評估危急值制度執(zhí)行情況，對于持續(xù)改進我院醫(yī)療質(zhì)量至關(guān)重要。

我院在2017年1～12月檢出危急值報告共637例，危急值總發(fā)生率為0.20%。與國內(nèi)張莉等[11]的研究基本（0.59%）接近，但與楊大干等[12]和袁宗平[13]報道的危急值發(fā)生率（1.67%、1.80%）有一定差距，這是由肛腸病專科醫(yī)院的臨床醫(yī)療特色、患者的疾病特點及治療方式?jīng)Q定的。雖然危急值制度現(xiàn)已在世界范圍內(nèi)使用，但目前全國尚未構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范的危急值項目和界值表作為金標(biāo)準(zhǔn)，在危急值制度的臨床實際應(yīng)用過程中，不同?？菩再|(zhì)的醫(yī)院會有所不同。危急值項目不需要涵蓋所有檢驗項目，要根據(jù)醫(yī)院特色來制定適合自己的危急值項目[14]，并實行有效的管理。本研究結(jié)果顯示，危急值發(fā)生率中占前四位的危急值項目從高到低的順序為WBC、CK、K+和GLU，其發(fā)生率分別為0.59%、0.46%、0.28%和0.27%，而Ca2+和ALT的發(fā)生率最少，分別為0.02%和0.03%，這可能與我院的科室設(shè)置以內(nèi)科、肛腸外科為主有關(guān)。結(jié)合我院危急患者的情況，在確?；颊甙踩蜐M足臨床需要的前提下，將Ca2+和ALT從危急值項目中去除不僅可以減輕醫(yī)護人員的工作量，還能提高檢驗科的工作效率。由此可以看出制定的危急值項目選擇過多，在實際工作中將擾亂臨床醫(yī)生正常的工作秩序。同時檢驗科應(yīng)以一些文獻[15-16]中報道的部分地區(qū)危急值項目及限值作為參考，加強與臨床針對危急值項目及范圍設(shè)置合理性進行溝通，根據(jù)自身情況進行綜合分析，必要時進行調(diào)整，減少臨床不必要的工作量。進一步探討WBC發(fā)生率最高的原因：一方面考慮我院為特色肛腸病?？漆t(yī)院，以肛瘺和炎癥性腸病等感染性相關(guān)疾病來院就醫(yī)的患者居多，導(dǎo)致WBC危急值報告檢出頻率偏高，另一方面經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)我院WBC危急值項目界值范圍可能存在設(shè)置過寬現(xiàn)象，其界值限為<3×109/L或>20×109/L，按照這一報告限，危急值發(fā)生數(shù)量相對較多，實驗室人員顯然面臨著報告的壓力，此外，還需及時復(fù)查疑似“危急值”的結(jié)果，這可能造成回報時間上的延遲，因此，應(yīng)根據(jù)具體情況對危急值范圍進行調(diào)整，確保調(diào)整后的危急值界值限更加合理有效地應(yīng)用于臨床，同時追蹤臨床資料顯示，當(dāng)WBC計數(shù)>20.0×109/L時，大部分患者有深部感染、肛周膿腫和壞死性筋膜炎等感染性疾病，臨床癥狀有發(fā)熱、高燒不退等表現(xiàn)并多半已采取了一定措施進行了抗感染治療。WBC計數(shù)危急值的低值結(jié)果主要分布在（2.0～2.4）×109/L，其發(fā)生的原因中胃腸惡性腫瘤的術(shù)后化療、白血病或其他血液系統(tǒng)疾病占絕大多數(shù)。這表明臨床醫(yī)務(wù)人員處理WBC危急值時需要結(jié)合患者的臨床癥狀進行綜合判斷，持續(xù)進行WBC監(jiān)測，避免膿毒血癥的發(fā)生。及時準(zhǔn)確是危急值通報的基本原則，危急值通報率和危急值通報及時率，是評價危急值及時準(zhǔn)確的質(zhì)量指標(biāo)[17]。運用LIS系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)檢驗危急值回報登記表所記錄的危急值被甄別出的例數(shù)、檢驗人員進行復(fù)核確認例數(shù)和時間點及報告通報例數(shù)和時間點等，經(jīng)統(tǒng)計得出危機值通報率≥99.8%、危急值及時通報率≥98.7%，同時出現(xiàn)1例WBC危急值漏報的情況，查找原因發(fā)現(xiàn)在危急值上報時一方面是臨床科室電話當(dāng)時未接通，另一方面檢驗人員錯誤做了危急值忽略的處理。今后工作中，對于危急值忽略處理的標(biāo)本，實驗室應(yīng)選定專人定期負責(zé)審核。寬泛的標(biāo)準(zhǔn)容易導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費，而由標(biāo)本采集、保存、送檢等各環(huán)節(jié)所產(chǎn)生的“假危急值”也降低了臨床醫(yī)師對危急值的重視程度[18]。全年甄別出9例假危急值，查找原因有2例因檢測過程中攜帶污染出現(xiàn)的假性危急值，重新采集標(biāo)本，復(fù)檢后糾正。本研究還顯示2例提示高鉀血癥的假危急值，回報時發(fā)現(xiàn)患者臨床上無電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，究其原因為標(biāo)本溶血導(dǎo)致。5例來自檢驗前質(zhì)量不合格的標(biāo)本，后續(xù)通過LIS系統(tǒng)進行病例查找并對其追蹤發(fā)現(xiàn)均來自ICU科室的重癥患者因采血有一定困難，造成標(biāo)本釆集操作不當(dāng)。由此可見，檢驗標(biāo)本的采集必須嚴(yán)格按照要求正確留取，也反映出臨床醫(yī)護人員對危急值的重要性認識度不高，工作的責(zé)任心和積極性有待提升，為杜絕此類情況發(fā)生，檢驗科應(yīng)從標(biāo)本的正確采集、送檢和預(yù)處理等方面對檢驗標(biāo)本實行規(guī)范化管理，定期開展對臨床醫(yī)護工作人員標(biāo)本采集的培訓(xùn)指導(dǎo)，同時加強與各科護理部的及時溝通，爭取從源頭解決標(biāo)本質(zhì)量問題?？傊?，應(yīng)該根據(jù)實際情況設(shè)置恰當(dāng)?shù)膮⒖紭?biāo)準(zhǔn)，減少“假危急值”的發(fā)生，對提高診療效率有重要幫助[19]。7例危急值超時回報是由于待復(fù)查結(jié)果確認后，未及時執(zhí)行危急值回報，究其原因發(fā)現(xiàn)檢驗人員在檢查分析前、分析中、分析后質(zhì)量控制措施是否完善時，用時過長，造成時間上的延遲，反映出我院危急值制度回報流程尚存在漏洞需持續(xù)改進和不斷完善，以便臨床醫(yī)生快速獲得危急值報告及時救治患者。本研究通過對常規(guī)生化和血常規(guī)檢驗12項危急值報告進行評估，及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題并提出改進措施，使我院的危急值通報率、危急值通報及時率等質(zhì)量指標(biāo)有望得到進一步提升。

綜上所述，對危急值的數(shù)據(jù)進行定期總結(jié)、分析，設(shè)置適宜的危急值項目及標(biāo)準(zhǔn)，有利于推進臨床檢驗危急值運行質(zhì)量的改進，使危急值制度更加規(guī)范化。同時加強檢驗科與醫(yī)護人員之間的溝通，提高臨床和實驗室的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-01-04? 本文編輯：任秀蘭）