腕掌側(cè)淺靜脈在復(fù)雜性斷指再植中的應(yīng)用

李智 劉瓏玲 方鴻

[摘要]目的 探討腕掌側(cè)淺靜脈在復(fù)雜性斷指再植中的應(yīng)用。方法 選取2013年8月～2018年5月我院收治的19例復(fù)雜性斷指再植離斷患者作為研究對象，采用腕掌側(cè)淺靜脈移植重建血供，術(shù)中徹底清創(chuàng)后，探查發(fā)現(xiàn)離斷指體指固有動脈缺損長度為1.2～1.8 cm，平均缺損（1.50±0.12）cm，觀察患者的預(yù)后情況。結(jié)果 本研究19例采用腕掌側(cè)淺靜脈移植修復(fù)重建血供后，離斷指體全部存活，術(shù)后未發(fā)生動靜脈危象，隨訪1～6個(gè)月，修復(fù)后患指外觀良好，優(yōu)良率達(dá)94.7%。結(jié)論 腕掌側(cè)淺靜脈血管口徑與指動脈較一致，適用于復(fù)雜性斷指再植。

[關(guān)鍵詞]腕掌側(cè)淺靜脈;復(fù)雜性;斷指再植;血供重建

[中圖分類號] R658.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（b）-0030-03

[Abstract] Objective To explore the application of superficial vein of the carpal volar volar in complex replantation of severed fingers. Methods A total of 19 patients with complicated severed finger replantation and disconnection admitted to our hospital from August 2013 to May 2018 were selected as subjects， the blood supply was reconstructed by superficial volar vein transplantation， after thorough debridement， the length of the isolated arterial defect was about 1.2-1.8 cm and the average defect was （1.50±0.12） cm， the prognosis of the patients was observed. Results In this study， 19 patients were treated with superficial vein grafting to reconstruct the blood supply， and all the fingers were alive， no arteriovenous crisis occurred after operation， the follow-up period was 1 to 6 months， the appearance of the affected finger was good after repair， and the excellent and good rate was 94.7%. Conclusion The diameter of the superficial vein of the carpal volar volar is consistent with the finger artery， which is suitable for complex severed finger replantation.

[Key words] Superficial vein of the carpal volar volar; Complexity; Severed finger replantation; Blood supply reconstruction

手指離斷是手外科的常見病、多發(fā)病，隨著社會及工業(yè)的發(fā)展，臨床遇見的斷指再植類型往往比較復(fù)雜[1]，較多手指的離斷不僅是單純的手指離斷，常合并廣泛皮膚軟組織旋轉(zhuǎn)撕脫離斷，離斷指體遠(yuǎn)近端血管條件差或合并血管缺損，處理起來比較棘手。隨著顯微修復(fù)外科技術(shù)的日臻發(fā)展和患者對斷指保指愿望的不斷增加[2]，復(fù)雜性斷指再植難度較大，更具挑戰(zhàn)性，同時(shí)也倍受較多手足外科學(xué)者的關(guān)注，正在不斷被攻克[3-6]。因此，根據(jù)術(shù)中血管損傷的情況，移植合適管徑的血管進(jìn)行顯微外科修復(fù)重建，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究旨在探討腕掌側(cè)淺靜脈在復(fù)雜性斷指再植中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年8月～2018年5月我院收治的19例復(fù)雜性斷指再植離斷患者作為研究對象，男13例，女6例;年齡18～56歲;平均（45.0±0.3）歲。損傷原因：機(jī)器碾壓傷6例，壓砸傷5例，絞傷8例。19例病例，示指9例，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處離斷3例，近指間關(guān)節(jié)處離斷6例;中指6例，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處離斷4例，近指間關(guān)節(jié)離斷2例;環(huán)指4例，離斷平面均在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處。19例離斷指體均合并軟組織撕脫，無皮膚軟組織缺損。本研究病例均為急診手術(shù)修復(fù)，術(shù)中探查動脈血管缺損20條（19指），靜脈血管3例（3例示指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處），探查發(fā)現(xiàn)離斷指體指固有動脈缺損長度為1.2～1.8 cm，平均缺損（1.50±0.12）cm，移植血管為前臂腕掌側(cè)淺靜脈。

1.2手術(shù)方式

1.2.1手術(shù)過程? 患者采取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢上臂上段捆綁電動氣壓止血帶，根據(jù)血壓情況設(shè)置壓力，記錄使用時(shí)間，定時(shí)放松。為節(jié)約手術(shù)時(shí)間，手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行，一組術(shù)者進(jìn)行斷指的徹底清創(chuàng)，顯微鏡下探查離斷指固有動脈損傷情況，如血管斷端有無挫爛缺損、血管內(nèi)膜損傷情況，初步判斷是否需要進(jìn)行血管移植等，同時(shí)探查指神經(jīng)、肌腱、骨損傷情況，用11-0無損傷線對血管神經(jīng)進(jìn)行標(biāo)記，對于污染較重傷口采取“地毯式”清創(chuàng);另一組術(shù)者進(jìn)行斷端清創(chuàng)后放松止血帶再次觀察斷端血管噴血情況，切開斷端指固有血管處皮膚，游離探查約1 cm，顯微鏡下觀察探查指固有動脈血管損傷情況，如斷端血管有無挫爛缺損、合并血管內(nèi)膜損傷等，同時(shí)探查指神經(jīng)、肌腱、骨損傷情況，同時(shí)，仔細(xì)查看創(chuàng)緣認(rèn)真止血，由于本研究病例均為血管缺損的復(fù)雜性斷指再植，無法進(jìn)行原位吻合，需選擇血管移植;所有病例均合并指骨骨折或關(guān)節(jié)處離斷，清創(chuàng)后行骨折或關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定。

1.2.2血管移植的選擇和切取? 根據(jù)血管缺損的情況，在患肢腕掌側(cè)淺靜脈走行區(qū)為中心，縱行切開皮膚、皮下、筋膜層，解剖出前臂正中淺靜脈屬支主干，根據(jù)斷指血管的管徑、缺損長度切取合適管徑、長度的靜脈，術(shù)中注意用11號尖刀片切取，保留靜脈周圍約1～2 cm的軟組織，其他分支結(jié)扎，注意止血，切取時(shí)注意標(biāo)記靜脈遠(yuǎn)近端，便于移植時(shí)靜脈倒置，切取后生理鹽水紗布包裹保護(hù)，切取后0號絲線閉合切口。

1.2.3血供重建? 切取后，固定骨折，吻合斷裂肌腱、指固有神經(jīng)，將切取的淺靜脈橋接于離斷指體動脈兩斷端，采用11-0無損傷線兩點(diǎn)定位法進(jìn)行斷端吻合，橋接指動脈時(shí)注意要將靜脈倒置，即移植靜脈近端與需吻合指動脈遠(yuǎn)端吻合，移植靜脈的遠(yuǎn)端與需吻合指動脈的近端吻合。術(shù)中用肝素生理鹽水沖洗吻合口，重建血供后，放松止血帶，仔細(xì)觀察血運(yùn)情況，有無滲血、漏血發(fā)生，血運(yùn)良好，再次消毒后閉合傷口皮膚或修復(fù)撕脫傷口皮膚，無菌紗布包扎，石膏外固定制動。

1.2.4術(shù)后處理? 術(shù)后嚴(yán)格臥床休息，抗炎、抗凝、抗痙攣及對癥治療，注意保暖，嚴(yán)格鎮(zhèn)痛，患指給予繩燈24 h保溫照射治療，密切觀察指端血供情況?；颊叱鲈汉蠖ㄆ诿總€(gè)月手外科門診隨訪，電話隨訪或微信隨訪，術(shù)后每個(gè)月復(fù)查患指X線，根據(jù)骨折愈合情況適時(shí)取出內(nèi)固定，指導(dǎo)正規(guī)功能康復(fù)鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察血管移植術(shù)后斷指的血供情況，根據(jù)斷指術(shù)后成活情況進(jìn)行手指功能評定。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植評定試用標(biāo)準(zhǔn)[7]評定患指功能：80～100分為優(yōu);60～<80分為良;40～<60分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者的預(yù)后情況

本研究19例復(fù)雜性斷指再植患者，均通過切取腕掌側(cè)淺靜脈移植重建斷指血供，移植修復(fù)指動脈19例20條、指靜脈3例共6條，所有斷指均再植成活，經(jīng)過精心治療護(hù)理，19例復(fù)雜性斷指再植術(shù)后均未出現(xiàn)血管危象，成活率100%。19例病例均獲得隨訪，通過手外科門診隨訪或電話微信聯(lián)系隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間1～6個(gè)月，斷指再植指體皮膚紅潤，皮膚彈性好，外形滿意，感覺恢復(fù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定標(biāo)準(zhǔn)[7]評定，優(yōu)13例，良5例，差1例，優(yōu)良率為94.7%。所有患者前臂及患指術(shù)后隨訪未出現(xiàn)明顯瘢痕增生，傷口甲級愈合。

2.2典型病例

患者男，36歲，2016年6月5日因“機(jī)器壓砸致右拇指指間關(guān)節(jié)處離斷2 h”急診入院。?？魄闆r：右拇指指體完全離斷，指體離斷位于指間關(guān)節(jié)處完全離斷，離斷指體損傷嚴(yán)重，術(shù)中探查雙側(cè)指固有血管缺損，見圖1A。離斷指體血管缺損約0.6 cm，遠(yuǎn)端指體無血運(yùn)，無法吻合，需行淺靜脈移植吻合修復(fù)，見圖1B。急診臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行斷指再植術(shù)，徹底清創(chuàng)，將離斷指體復(fù)位，克氏針內(nèi)固定，探查見雙側(cè)指固有動脈缺損0.6 cm，無法吻合，需行血管移植。設(shè)計(jì)切取患指同側(cè)前臂淺靜脈移植重建斷指血管，前臂設(shè)計(jì)切取自體淺靜脈，切取靜脈長度約1.8 cm，見圖1C;20倍顯微鏡下修剪前臂淺靜脈血管外膜，將1.8 cm血管分為0.9 cm兩段分別吻合于指固有動脈尺橈側(cè)，吻合后放松止血帶觀察指體血供恢復(fù)，血管移植吻合術(shù)后離斷指體背側(cè)遠(yuǎn)近端分別找到2條靜脈與離斷指體遠(yuǎn)近端吻合，再植指體成活，見圖1D。

3討論

復(fù)雜性斷指再植系指體離斷合并血管或皮膚軟組織缺損，指體損傷嚴(yán)重，必須通過移植血管或皮瓣轉(zhuǎn)位橋接才能完成的再植[8]。斷指再植存活的基本條件是有充足的動脈血流灌注和可靠的靜脈回流[9-11]。因此，解決復(fù)雜性斷指再植成功的關(guān)鍵問題是選擇合適的血管移植重建血供[12]。采用自體淺靜脈移植是解決復(fù)雜性斷指再植中血管缺損的首選方法[13-14]，較多臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)腕掌側(cè)淺靜脈及其分支出現(xiàn)率高，可供切取的血管口徑、長度可滿足血管移植[15]。本研究也在前期的臨床實(shí)踐中，總結(jié)發(fā)現(xiàn)，腕掌側(cè)淺靜脈在復(fù)雜斷指再植移植修復(fù)中具有以下優(yōu)勢：①淺靜脈在皮膚表面可清晰觀察到，解剖位置相對恒定，出現(xiàn)變異少，利于切取;②淺靜脈交通支內(nèi)無瓣膜出現(xiàn)，如果能切取合適的交通支血管移植，受靜脈瓣膜影響相對小;③針對斷指中動靜脈血管缺損，切取單根淺靜脈的長度足夠重建，切取后不影響前臂的靜脈回流;④腕掌側(cè)淺靜脈具有豐富靜脈弓及交通支，其血管直徑與指固有動靜脈管徑的粗細(xì)一致，保證了血管吻合血流動力學(xué)的穩(wěn)定;⑤血管切取在患肢同側(cè)，解剖時(shí)，容易顯露，視野清晰，操作簡單安全，切取后對前臂皮膚血運(yùn)損害不大，切取時(shí)不需再次消毒鋪巾，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也可提高斷指成活率。

術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)：①由于腕掌側(cè)淺靜脈血管較細(xì)，術(shù)前或術(shù)中無法采用血管多普勒進(jìn)行血流探測，切取血管時(shí)應(yīng)慎重對待，可按照穿支皮瓣切取的原則，精細(xì)操作，徹底止血。術(shù)中可通過局部加壓，從腕掌側(cè)正中淺靜脈腕橫紋上40～50 mm向遠(yuǎn)端加壓，觀察腕掌側(cè)靜脈的充盈度、血管走行及血管長度，進(jìn)行標(biāo)記;②術(shù)中標(biāo)記好血管大致走行后，在距離血管的遠(yuǎn)端依次向近端縱行切開;③切開筋膜層，暴露出血管后，出現(xiàn)靜脈較細(xì)時(shí)，仔細(xì)觀察，必要時(shí)顯微鏡下操作，挑選合適管徑的血管并切取;④由于靜脈血管存在瓣膜，解剖游離時(shí)一定要先標(biāo)記血管的遠(yuǎn)近端，便于重建動脈血供時(shí)倒置移植血管，重建靜脈血供不需倒置;⑤修復(fù)靜脈缺損時(shí)，移植靜脈長度和缺損長度一致;修復(fù)動脈時(shí)，移植靜脈的血管長度適當(dāng)短于缺損動脈長度的2～3 mm，利于血管吻合后有適當(dāng)?shù)膹埩Γx斷指體內(nèi)的血流灌注量增加，血管吻合后，同時(shí)術(shù)中注意放松止血帶觀察吻合后指體的血供情況。⑥術(shù)后保暖鎮(zhèn)痛，避免低溫、疼痛等因素引起交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致神經(jīng)性痙攣，血管的持續(xù)痙攣導(dǎo)致血小板聚集血栓形成，出現(xiàn)血管危象;⑦嚴(yán)密觀察患指血供，室內(nèi)保持安靜、舒適的環(huán)境，嚴(yán)格禁止吸煙等，確保再植的成功率。

綜上所述，前臂腕掌側(cè)淺靜脈口徑與指固有動脈血管相匹配，復(fù)雜性斷指再植血管缺損，重建血供，是完成復(fù)雜性斷指再植的理想血管，值得臨床應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]周圍，宋朝暉，楊春來，等.近斷面單側(cè)指動脈結(jié)扎無靜脈末節(jié)斷指再植24例[J].中華顯微外科雜志，2016，39（4）：392-394.

[2]孫大煒，劉曉春，吳偉熾，等.足僅吻合動脈的手指末節(jié)YamanoI區(qū)斷指再植[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（2）：144-146.

[3]龍航，陳世玖，呂占武，等.兒童腕掌側(cè)淺靜脈在拇指離斷再植中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2014，37（1）：85-86.

[4]魏義濤，梁翊，鐘桂午，等.尺動脈近端穿支皮瓣在缺損性斷指再植中的臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2018，34（3）：170-171.

[5]董曉璐，孫建弟，常成泉.斷指再植手術(shù)成活率相關(guān)因素分析及相應(yīng)臨床對策[J].實(shí)用手外科雜志，2018，32（2）：263-264.

[6]楊春寶，續(xù)力民，呂繼宏，等.血管移植在關(guān)節(jié)部位斷指再植中的臨床療效[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（14）：1694-1695.

[7]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130.

[8]鄭大偉，黎章燦，許立，等.Flow—through靜脈皮瓣在復(fù)雜性斷指再植中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2015，38（1）：25-28.

[9]Sebastin SJ，Chung KC.Challenges in measuring outcomes following digital replantation[J].Semin Plast Surg，2013，27（4）：174-181.

[10]祝斌，竺楓，張健，等.前臂掌側(cè)Ⅰ型靜脈皮瓣在復(fù)雜斷指再植中的臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2018，34（5）：398-399.

[11]吳偉熾，黃東，黃國英，等.無靜脈可供吻合斷指再植的臨床研究[J].實(shí)用手外科雜志，2015，29（2）：134-135.

[12]鄭大偉，黎章燦，曹廣超，等.橈動脈掌淺支血流橋接皮瓣在復(fù)雜性斷指再植中的應(yīng)用[J].中華解剖與臨床雜志，2017，22（4）：290-294.

[13]曹松華，朱磊，許慶家，等.前臂腕掌側(cè)H型淺靜脈弓的解剖學(xué)觀察及在復(fù)雜斷指再植中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2015，31（1）：41-43.

[14]李海，張程，鄧呈亮，等.拇指再植中血運(yùn)重建方式的探討[J].中華手外科雜志，2017，33（3）：161-163.

[15]林爽，余江，王宇令，等.腕前區(qū)游離微型小靜脈皮瓣在斷指再植術(shù)后靜脈危象中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志，2018，29（6）：335-349.

（收稿日期：2019-03-22? 本文編輯：劉克明）