開(kāi)放保乳術(shù)與單孔法腔鏡保乳術(shù)治療早期乳腺癌的療效及對(duì)患者生存質(zhì)量的影響

劉義粉 尹長(zhǎng)恒

哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院普外一科（河北衡水053000）

乳腺癌是威脅我國(guó)女性健康的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升之勢(shì)，在北京、上海等城市乳腺癌的發(fā)病率已高居女性惡性腫瘤的首位［1］。保乳術(shù)是早期乳腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但傳統(tǒng)的開(kāi)放保乳術(shù)存在切口較大、并發(fā)癥較多等問(wèn)題，乳腺腔鏡技術(shù)徹底改變了傳統(tǒng)的手術(shù)理念和操作方法，通過(guò)微小切口完成復(fù)雜的手術(shù)操作，隨著腔鏡技術(shù)在保乳術(shù)中的廣泛應(yīng)用，其良好的乳房美容效果已得到廣泛認(rèn)可［2］。本研究選取早期乳腺癌患者，通過(guò)一個(gè)單獨(dú)孔道完成單孔法腔鏡保乳術(shù)，與開(kāi)放保乳術(shù)在治療早期乳腺癌的療效、切口總長(zhǎng)度、美容效果及對(duì)患者生存質(zhì)量等方面的影響進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2014年1月至2017年1月收治的186 例早期乳腺癌患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20 ～65 歲女性；（2）經(jīng)術(shù)前病理證實(shí)為Ⅰ、Ⅱ期浸潤(rùn)性乳腺癌或原位癌；（3）腫瘤單發(fā)，距乳頭邊緣≥3 cm，腫瘤最大直徑≤3 cm；（4）核磁共振成像（MRI）顯示腫瘤未侵出腺體表面；（5）腋窩淋巴結(jié)無(wú)明顯融合，與腋靜脈及臂叢神經(jīng)無(wú)粘連；（6）患者本人有保乳意愿；（7）患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝、腎功能異常；（2）腫瘤距離乳頭邊緣＜3 cm 或腫瘤直徑＞3 cm；（3）轉(zhuǎn)移性乳腺癌；（4）合并不穩(wěn)定心絞痛、肺栓塞、心肌梗死等嚴(yán)重內(nèi)科疾病；（5）既往有惡性腫瘤史或合并其他惡性腫瘤；（6）無(wú)法耐受手術(shù)者；（7）持續(xù)免疫抑制劑治療者；（8）妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)治療方式不同，將186 例患者分為開(kāi)放組（89 例）和單孔組（97 例）。兩組年齡、腫瘤直徑、臨床分期、病理類(lèi)型、腫瘤部位等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有入組病例均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between two group ±s

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between two group ±s

時(shí)間單孔組開(kāi)放組χ2/t 值P 值例數(shù)97 89年齡（歲）47.03±7.56 47.36±7.68 0.293 0.770腫瘤直徑（cm）2.13±0.46 2.16±0.48 0.435 0.664臨床分期Ⅰ期/Ⅱ期40/57 29/60 1.489 0.222病理類(lèi)型浸潤(rùn)性乳腺癌/原位癌64/33 53/36 0.822 0.365腫瘤部位左側(cè)/右側(cè)50/47 45/44 0.018 0.893

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理對(duì)于腫瘤最大直徑2 ～3 cm 者，術(shù)前輔助化療2 ～4 周期，使術(shù)前腫瘤最大直徑小于2 cm。

1.2.2 單孔法腔鏡保乳術(shù)單孔組行單孔法腔鏡保乳術(shù)，先在腫瘤邊緣外1 ～2 cm 處注射美藍(lán)標(biāo)記切緣，深達(dá)乳腺后間隙、淺及皮下組織，以便術(shù)中精確切除病變。使用腔鏡器械懸吊手術(shù)區(qū)域表面皮膚，在胸大肌外緣行長(zhǎng)度2 cm 左右戳孔，初步分離皮膚與腺體淺層，置入腔鏡手術(shù)Trocar 和手術(shù)器械，切除范圍參照現(xiàn)有手術(shù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)乳房原發(fā)灶手術(shù)切除標(biāo)本的上、下、內(nèi)、外、表面及基底等方向的切緣組織送冰凍切片檢查，若發(fā)現(xiàn)癌組織則擴(kuò)大切除范圍，直到切緣陰性；完成前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，若前哨淋巴結(jié)冰凍病理檢查結(jié)果陰性則無(wú)需行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，若為陽(yáng)性則在同一切口進(jìn)一步行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)于cN1 患者，不再行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，直接行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃范圍參考手術(shù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2.3 開(kāi)放保乳術(shù)開(kāi)放組行開(kāi)放保乳術(shù)，以腫瘤為中心作梭形切口或以乳頭為中心作放射狀切口，切除范圍參照現(xiàn)有手術(shù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)乳房原發(fā)灶手術(shù)切除標(biāo)本的上、下、內(nèi)、外、表面及基底等方向的乳腺組織送冰凍切片檢查，若發(fā)現(xiàn)癌組織則擴(kuò)大切除范圍，證實(shí)切緣均為陰性；完成前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，在患側(cè)腋下作另一腋褶線切口，若前哨淋巴結(jié)冰凍病理檢查結(jié)果陰性則無(wú)需行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，若為陽(yáng)性則行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)于cN1 患者，不再行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，直接行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃范圍同樣參考手術(shù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 術(shù)后輔助治療兩組手術(shù)均常規(guī)放置引流管，創(chuàng)面適當(dāng)加壓包扎，引流量連續(xù)3 d ＜30 mL/d則拔除引流管，術(shù)后1 ～2 周依據(jù)患者病理及免疫組化結(jié)果等情況行輔助化療、放療和內(nèi)分泌治療。對(duì)于需化療病例，腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性者選用環(huán)磷酰胺+表阿霉素+5-氟尿嘧啶的化療方案，陰性者選用環(huán)磷酰胺+氨甲喋呤+5-氟尿嘧啶的化療方案，完成4 ～6 個(gè)周期化療，術(shù)后6 周內(nèi)開(kāi)始放療，放療范圍包括乳腺和淋巴結(jié)區(qū)域，腋窩淋巴結(jié)陰性者只照射乳腺和胸壁。雌、孕激素受體陽(yáng)性者常規(guī)給予內(nèi)分泌治療，他莫昔芬10 ～20 mg/d，使用時(shí)間不少于5年。絕經(jīng)后患者視其經(jīng)濟(jì)條件選用合適的芳香化酶抑制劑。

1.2.5 術(shù)后隨訪術(shù)后每3 個(gè)月門(mén)診復(fù)查隨訪，末次隨訪為2018年1月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較兩組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流總量和引流時(shí)間。

1.3.2 切口總長(zhǎng)度及乳房美容效果評(píng)價(jià)比較兩組切口總長(zhǎng)度及乳房美容效果，使用5 項(xiàng)4 級(jí)評(píng)分法［4］。美容效果評(píng)估5 項(xiàng)包括乳房外形、對(duì)稱(chēng)性、皮膚、瘢痕、乳頭乳暈復(fù)合體。4 級(jí)評(píng)分法按差、尚可、較好、極佳分別評(píng)為0、1、2、3 分，總分11 ～15 分為滿(mǎn)意，6 ～10 分為一般滿(mǎn)意，＜6 分為不滿(mǎn)意，滿(mǎn)意度=（滿(mǎn)意+一般滿(mǎn)意）/總例數(shù)×100%［5］。

1.3.3 術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法，按疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，無(wú)痛為0 分，輕微疼痛為1 ～3分，疼痛對(duì)睡眠質(zhì)量有影響、尚可忍受為4 ～6 分，無(wú)法忍受的劇痛為7 ～10 分［6］。

1.3.4 生存質(zhì)量采用乳腺癌生命質(zhì)量測(cè)定量表（FACT-B）評(píng)估兩組術(shù)后3 個(gè)月生存質(zhì)量，該量表包括生理狀況、家庭/社會(huì)狀況、情感狀況、功能狀況、附加狀況5 個(gè)維度，采用0 ～4 分的5 級(jí)評(píng)分法，各維度評(píng)分之和為FACT-B 總分，評(píng)分越高表示生存質(zhì)量越高［7］。

1.3.5 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥比較兩組術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥（感染、皮瓣壞死、皮下積液）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以［例（%）］表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較186 例患者均成功完成保乳術(shù)，單孔組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放保乳病例，成功率100%。單孔組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組（P＜0.05），術(shù)中出血量少于開(kāi)放組（P＜0.05）；兩組腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流總量、引流時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups ±s

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups ±s

時(shí)間單孔組開(kāi)放組t 值P 值例數(shù)97 89手術(shù)時(shí)間（min）115.17±31.06 70.84±20.55 11.372＜0.01術(shù)中出血量（mL）35.52±9.63 64.76±14.35 16.438＜0.01淋巴結(jié)數(shù)量（個(gè)）16.96±3.70 17.33±3.78 0.674 0.501術(shù)后引流總量（mL）192.66±54.27 193.51±54.58 0.106 0.915引流時(shí)間（d）6.85±2.20 7.26±2.34 1.232 0.220

2.2 兩組術(shù)后切口總長(zhǎng)度及乳房美容效果滿(mǎn)意度比較 單孔組術(shù)后切口總長(zhǎng)度短于開(kāi)放組（P＜0.05）；單孔組術(shù)后乳房美容效果滿(mǎn)意度為95.88%，高于開(kāi)放組的77.53%（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后乳房美容效果滿(mǎn)意度比較Tab.3 Comparisons of satisfaction with breast cosmetic effect between two groups after operation 例（%）

2.3 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較單孔組術(shù)后疼痛評(píng)分高于開(kāi)放組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組術(shù)后FACT-B 評(píng)分比較單孔組術(shù)后FACT-B 評(píng)分高于開(kāi)放組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 兩組術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥比較單孔組術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率為2.06%，低于開(kāi)放組的22.48%（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

2.6 隨訪結(jié)果隨訪12 ～27 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為19 個(gè)月，兩組患者上肢活動(dòng)良好，無(wú)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。

表4 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較Tab.4 Comparisons of postoperative pain scores between the two groups 例（%）

表5 兩組術(shù)后FACT-B 評(píng)分比較Tab.5 Comparison of FACT-B scores between the two groups after operation ±s

表5 兩組術(shù)后FACT-B 評(píng)分比較Tab.5 Comparison of FACT-B scores between the two groups after operation ±s

時(shí)間單孔組開(kāi)放組t 值P 值例數(shù)97 89生理狀況21.55±4.13 15.07±3.68 11.258＜0.01家庭/社會(huì)狀況23.62±4.56 15.94±3.72 12.519＜0.01情感狀況16.49±3.91 12.76±3.05 7.209＜0.01功能狀況19.73±3.72 17.25±3.16 4.878＜0.01附加狀況16.02±3.79 10.28±2.53 12.015＜0.01總分97.41±13.56 71.30±10.28 14.698＜0.01

表6 兩組術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥比較Tab.6 Comparisons of common postoperative complications between the two groups 例（%）

3 討論

乳腺作為女性最重要的第二性征器官，患者希望在治療疾病的同時(shí)，更對(duì)乳房外形、手術(shù)瘢痕、乳頭乳暈復(fù)合體的完整性存在心理需求，與傳統(tǒng)乳房全切術(shù)相比較，保乳術(shù)在一定程度上滿(mǎn)足了患者對(duì)術(shù)后美觀的要求［8］。早期（Ⅰ、Ⅱ期）乳腺癌術(shù)后無(wú)病生存率較高，加之乳房對(duì)女性的特殊意義，在保乳術(shù)保證了可靠的腫瘤根治作用后，人們更關(guān)注的是如何提高保乳術(shù)后乳房的美容效果和患者的生存質(zhì)量［9］。傳統(tǒng)的開(kāi)放保乳術(shù)，乳房雖得以保留，但乳房表面會(huì)遺留一條長(zhǎng)約10 cm手術(shù)瘢痕，加上腋窩手術(shù)又需開(kāi)第二個(gè)切口，遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足最佳美觀的需求［10］。腔鏡技術(shù)因其切口小而隱蔽、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，有研究指出，在總生存率、無(wú)病生存率、局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率等方面，單孔法腔鏡保乳術(shù)與開(kāi)放保乳術(shù)比較，并無(wú)顯著差異［11-12］。

本研究從多方面對(duì)開(kāi)放保乳術(shù)與單孔法腔鏡保乳術(shù)進(jìn)行了對(duì)比，186 例患者均成功完成保乳術(shù)，但單孔組術(shù)中出血量少于開(kāi)放組，術(shù)后切口總長(zhǎng)度短于開(kāi)放組，乳房美容效果滿(mǎn)意度高于開(kāi)放組（95.88%vs.77.53%），單孔組術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥（感染、皮瓣壞死、皮下積液）發(fā)生率明顯低于開(kāi)放組（2.06%vs.22.48%），兩組術(shù)后均無(wú)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，通過(guò)單孔法腔鏡技術(shù)，術(shù)中只需作一個(gè)隱藏在腋窩、可被上肢遮擋的切口，避免了開(kāi)放組乳房表面一條長(zhǎng)約10 cm的手術(shù)瘢痕，提高患者對(duì)術(shù)后乳房美容效果的滿(mǎn)意度。單孔法腔鏡保乳術(shù)需安裝腔鏡器械懸吊手術(shù)區(qū)域表面皮膚，手術(shù)技術(shù)要求較高，操作需更細(xì)致，因而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間［13-14］。兩組腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流總量、引流時(shí)間并無(wú)顯著差異，說(shuō)明腔鏡技術(shù)并未增加術(shù)后引流總量和引流時(shí)間。采用視覺(jué)模擬評(píng)分評(píng)估兩組術(shù)后疼痛程度，發(fā)現(xiàn)單孔組術(shù)后疼痛遠(yuǎn)低于開(kāi)放組，主要與腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)效果有關(guān)，能在很大程度上減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者術(shù)后疼痛。

現(xiàn)代女性接觸和參加社會(huì)活動(dòng)非常多，形體美觀是十分重要的，開(kāi)放保乳術(shù)患者不僅要承受手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的痛苦，更需要承擔(dān)術(shù)后乳房瘢痕帶來(lái)的心理傷害及對(duì)性生活、夫妻感情、婚姻的影響，有的甚至產(chǎn)生孤獨(dú)、封閉、自我否定心理，影響正常生活和工作，導(dǎo)致生存質(zhì)量下降［15］。術(shù)后并發(fā)癥和乳房美容效果作為影響患者術(shù)后生存質(zhì)量的重要因素，單孔法腔鏡保乳術(shù)在這兩方面都具有開(kāi)放保乳術(shù)無(wú)法匹敵的優(yōu)勢(shì)，今后或許會(huì)成為保乳術(shù)的主流術(shù)式。單孔法腔鏡保乳術(shù)雖然具有良好的乳房美容效果，但一般只適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，要求腫瘤最大直徑不超過(guò)3 cm，距乳頭邊緣≥3 cm，未侵犯表面皮膚或侵出腺體表面，一旦侵犯表面皮膚、距離乳頭過(guò)近，切除乳頭或表面皮膚同樣會(huì)造成乳房瘢痕，失去了采用單孔法腔鏡完成保乳術(shù)的最大意義［16］。若腫瘤直徑過(guò)大，侵出腺體表面，在分離腺體表面時(shí)，反復(fù)觸碰侵出腺體表面的腫瘤，可能會(huì)引起術(shù)野散播或肉眼不可見(jiàn)的殘留［17］。本研究隨訪時(shí)間尚短，如能延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，增加單孔法腔鏡保乳術(shù)的無(wú)病生存率等指標(biāo)的檢測(cè)，會(huì)更具有臨床意義。為此，筆者已設(shè)計(jì)了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，希望能對(duì)本術(shù)式的安全性、有效性等做進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。

綜上所述，單孔法腔鏡保乳術(shù)治療早期乳腺癌可保證與開(kāi)放保乳術(shù)相同的根治作用，同時(shí)還具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、美容效果更佳、生存質(zhì)量更高等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。