后交通動(dòng)脈瘤瘤體指向?qū)A閉術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的影響

徐倫 顧艷 駱孟 劉永保 劉希光 張洪偉

1連云港市中醫(yī)院（江蘇連云港222004）；2連云港市第一人民醫(yī)院（江蘇連云港222004）

后交通動(dòng)脈瘤破裂是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)原因。雖然夾閉和介入栓塞術(shù)都可以治療后交通動(dòng)脈瘤，且各有優(yōu)缺點(diǎn)，但是顯微夾閉術(shù)仍然是最常用的手術(shù)方式之一［1-4］。由于夾閉術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致由后交通動(dòng)脈供應(yīng)的大腦腳、背側(cè)丘腦、尾狀核的很多分支血管受到損傷，特別是向后走形的后交通動(dòng)脈瘤，緊鄰周?chē)?、神?jīng)，且常用的眶上外側(cè)入路手術(shù)方式，在術(shù)中容易被頸內(nèi)動(dòng)脈掩蓋，給手術(shù)造成一定的困難［5］。而所有的這些因素又可能會(huì)影響手術(shù)效果，導(dǎo)致術(shù)中破裂和術(shù)后并發(fā)癥，以及患者最終的預(yù)后［6］。

既往有學(xué)者［7-10］對(duì)后交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的預(yù)后進(jìn)行了研究，但是對(duì)后交通動(dòng)脈瘤的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的影響因素鮮有研究。本研究中將后交通動(dòng)脈瘤分為兩種：向后走形和向側(cè)方走行，從臨床和形態(tài)學(xué)上，研究后交通動(dòng)脈瘤不同走行方向與術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，以期在術(shù)前做好相關(guān)應(yīng)對(duì)措施，減少術(shù)中破裂和術(shù)后并發(fā)癥的概率。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究回顧性分析2014年6月至2018年6月間在連云港市第一人民醫(yī)院就診的破裂后交通動(dòng)脈瘤患者，共112 例。后交通動(dòng)脈瘤的定義為術(shù)前DSA 或者術(shù)中發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈交界處的近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)、后交通動(dòng)脈與脈絡(luò)膜前動(dòng)脈之間的頸內(nèi)動(dòng)脈上以及后交通動(dòng)脈本身的動(dòng)脈瘤為后交通動(dòng)脈瘤［11］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）后交通動(dòng)脈瘤破裂3 d 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)夾閉的患者；（2）夾閉術(shù)后3 d 內(nèi)復(fù)查頭顱CT平掃；（3）患者醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料和手術(shù)資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)生在脈絡(luò)膜前動(dòng)脈起始至頸內(nèi)動(dòng)脈終末處的動(dòng)脈瘤（考慮為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤）；（2）進(jìn)行保守治療的患者；（3）行介入栓塞術(shù)的患者。

排除了進(jìn)行保守治療和進(jìn)行介入栓塞手術(shù)的21 例患者，以及在出血3 d 后進(jìn)行夾閉術(shù)的15 例患者，最后共納入后交通動(dòng)脈瘤患者76 例。

根據(jù)動(dòng)脈瘤的走形方向，將后交通動(dòng)脈瘤分為向后和向側(cè)方走向，每個(gè)動(dòng)脈瘤走形方向的以下因素均納為研究對(duì)象：年齡、性別、高血壓、2 型糖尿病、腦室內(nèi)出血、腦內(nèi)出血、最初的Hunt-Hess神經(jīng)系統(tǒng)分級(jí)、動(dòng)脈瘤的形態(tài)（包括瘤頸、瘤長(zhǎng)、瘤徑比、胚胎型大腦后動(dòng)脈）。隨后，術(shù)中發(fā)現(xiàn)、特殊的手術(shù)方式、術(shù)中破裂也作為納入研究因素。術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后CT 測(cè)量的顱內(nèi)低密度體積也用來(lái)評(píng)估圍手術(shù)期結(jié)果。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥是指有癥狀的皮層或皮層下梗死或術(shù)后患者的血腫形成。本研究經(jīng)連云港市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 影像學(xué)評(píng)價(jià)所有患者的檢查都是經(jīng)過(guò)同意的?；颊弑慌R床認(rèn)為有蛛網(wǎng)膜下腔出血后就立即進(jìn)行3D-CTA 檢查，對(duì)患者動(dòng)脈瘤進(jìn)行評(píng)價(jià)。CTA的視野為120 mm，層厚0.5 mm，層厚0.3 mm。體素0.3 mm × 0.3 mm × 0.5 mm。動(dòng)脈瘤的走形方向依據(jù)3D-CTA的軸位或者其他更好的序列分為向后走形和向側(cè)方走形［3］。在頸內(nèi)動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈分叉處中間畫(huà)一條平行線(xiàn)，再向旁邊畫(huà)一條垂直線(xiàn)，向后外側(cè)方向畫(huà)第三條線(xiàn)，這條線(xiàn)要畫(huà)在平行線(xiàn)和垂直線(xiàn)之間，能夠平分兩條線(xiàn)之間的夾角，并且作為向后或向側(cè)方向分界的一條軸，見(jiàn)圖1。胚胎型大腦后動(dòng)脈定義為P1 段萎縮，P2 段管徑與后交通動(dòng)脈一樣粗［12］。

所有的CTA 原數(shù)據(jù)傳入工作站進(jìn)行后處理。最大密度投影用的1 mm 層厚，窗寬和窗位均采用的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)（以看見(jiàn)動(dòng)脈瘤為準(zhǔn)）用來(lái)進(jìn)行測(cè)量。同一個(gè)研究者在不知道病史的情況下對(duì)三維圖像進(jìn)行旋轉(zhuǎn)進(jìn)行測(cè)量，包括瘤頸最大徑、瘤高（頸部中點(diǎn)至底部），單位0.1 mm。瘤頸比用0.1 比例。見(jiàn)圖2。

所有的患者均在24 或48 h 后進(jìn)行頭顱CT。任何原因引起的與手術(shù)相關(guān)的低密度影的體積，包括與新血腫有關(guān)、腦梗、腦挫傷、腦水腫等，由一個(gè)對(duì)患者的臨床特征完全不知情的檢查者進(jìn)行測(cè)量。與原來(lái)血腫有關(guān)的低密度區(qū)被排除。低密度的體積由層厚的面積×層數(shù)得出。每個(gè)患者的低密度體積為各個(gè)低密度體積的總和。低密度體積又被分為＜5 mL 和≥5 mL，以作進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。

圖1 后交通動(dòng)脈瘤向后及向側(cè)方指向劃分方法Fig.1 Methodology for dividing the aneurysm projection of posterior communicating artery aneurysms into posterior and lateral side

圖2 動(dòng)脈瘤大小測(cè)量的方法Fig.2 Methodology of aneurysm size measurement

1.3 外科治療所有患者都使用眶上外側(cè)入路。術(shù)前20 min 給予患者20%的甘露醇250 mL 靜脈滴注，將患者血壓控制在120/80 mmHg 左右。術(shù)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤夾閉困難且鄰近的頸內(nèi)動(dòng)脈難以阻斷時(shí)，可以進(jìn)行頸部切開(kāi)阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈。腦積水的患者進(jìn)行腦室外引流或術(shù)中開(kāi)放第三腦室底。為了幫助阻斷動(dòng)脈的血供，頸內(nèi)動(dòng)脈的臨時(shí)阻斷不能超過(guò)5 min。當(dāng)動(dòng)脈瘤附著在前床突上，與后交通動(dòng)脈或其交通支分離需要臨時(shí)阻斷大于10 min時(shí)，被定義為后交通動(dòng)脈瘤與周?chē)﹦?dòng)脈粘連。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0 軟件。計(jì)量資料年齡、瘤頸、長(zhǎng)徑、瘤頸比等以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的描述采用例數(shù)和構(gòu)成比表示，如性別、高血壓史、吸煙史等，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 后交通動(dòng)脈瘤兩個(gè)不同手術(shù)組患者的臨床特征比較納入研究的76 例患者中，男20 例，女56例，年齡18 ～79 歲，平均（55.3 ± 12.2）歲。動(dòng)脈瘤高范圍2.1 ～95 mm，平均（5.6 ± 2.0）mm。手術(shù)組A 37 例患者中21 例動(dòng)脈瘤向后指向，16 例向側(cè)方指向；手術(shù)組B 39 例患者中有25 例動(dòng)脈瘤向后指向，14 例向側(cè)方指向。A、B 兩組患者之間的性別、年齡、2 型糖尿病史、吸煙史等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩組間手術(shù)者手術(shù)熟練程度及病例分組比較均衡。見(jiàn)表1。

將兩個(gè)外科手術(shù)組合并后，再根據(jù)動(dòng)脈瘤指向?qū)?dòng)脈瘤分為向后指向及向側(cè)方指向兩組，將兩組間的各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后顯示兩組之間Hunt-Hess 分級(jí)、瘤頸比、腦內(nèi)血腫差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 后交通動(dòng)脈瘤兩個(gè)不同手術(shù)組患者的臨床特征比較Tab.1 Comparison of clinical features of two different surgical groups in posterior communicating artery aneurysms 例（%）

2.2 不同動(dòng)脈瘤指向與術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后3 d 內(nèi)復(fù)查頭顱CT 平掃發(fā)現(xiàn)（圖3、4），不同指向的兩組動(dòng)脈瘤中，術(shù)中破裂、跨血管夾的使用、動(dòng)脈瘤與周?chē)﹦?dòng)脈粘連、術(shù)后梗塞、術(shù)后血腫的發(fā)生率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），臨時(shí)阻斷在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 不同指向后交通動(dòng)脈瘤的特征既往有研究［13］將后交通動(dòng)脈瘤指向分為4 組，包括：外上、外下、后上、后下，但是在對(duì)動(dòng)脈瘤走形方向的判定中遇到一些困難，由于動(dòng)脈的大小和個(gè)體分支差異，導(dǎo)致了動(dòng)脈瘤角度的千變?nèi)f化。在本研究中，筆者采用了FUKUDA 等［5］的方法，只將動(dòng)脈瘤指向分為后方和側(cè)方兩組，是希望在神經(jīng)外科醫(yī)生的緊急預(yù)案中，簡(jiǎn)化術(shù)中處理決定。

本研究顯示向后方與側(cè)方指向的兩組后交通動(dòng)脈瘤，有明顯不同的臨床特征。向后方指向較向側(cè)方指向的后交通動(dòng)脈瘤初始Hunt-Hess 分級(jí)更低和更少的腦內(nèi)血腫出現(xiàn)率。原因可能是向后指向的后交通動(dòng)脈瘤被骨組織、血管等結(jié)構(gòu)包繞［14-15］，與周?chē)M織間隙小，破裂出血后容易受到周?chē)M織的壓迫和限制，導(dǎo)致血液慢慢滲入蛛網(wǎng)膜下腔，較少形成血腫，進(jìn)而對(duì)顱內(nèi)腦組織的壓力也相對(duì)較小，Hunt-Hess 神經(jīng)分級(jí)相對(duì)較低；而向側(cè)方指向的后交通動(dòng)脈瘤，與向后指向的后交通動(dòng)脈瘤相比，動(dòng)脈瘤破裂后流出的血液受壓迫和限制的范圍較小，且鄰近顳葉，容易形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力迅速升高以及周?chē)A(chǔ)組織的破壞，引起Hunt-Hess 神經(jīng)分級(jí)也相對(duì)較高。

表2 后交通動(dòng)脈瘤不同指向兩組患者特征分析Tab.2 Characteristics of the two groups of patients with posterior communicating artery aneurysms 例（%）

表3 后交通動(dòng)脈瘤不同指向兩組患者夾閉術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥分析Tab.3 Intraoperative and postoperative complications in two groups of patients with different aneurysm projection of posterior communicating artery aneurysms during surgical clipping例（%）

圖3 為向后方指向的破裂后交通動(dòng)脈瘤患者（女性，48 歲）Fig.3 Ruptured posterior communicating artery aneurysm with posterior projection（female，48 years old）

另外在兩組中，側(cè)方指向的瘤頸比較向后方指向的瘤頸比更大，這應(yīng)該也跟動(dòng)脈瘤發(fā)生的位置有關(guān)，側(cè)方走向的動(dòng)脈瘤相對(duì)受周?chē)Y(jié)構(gòu)的限制較小，較后方指向的動(dòng)脈瘤更容易縱向發(fā)展。

3.2 不同指向后交通動(dòng)脈瘤的術(shù)中情況和術(shù)后并發(fā)癥分析在本研究中發(fā)現(xiàn)，走形方向能顯著地影響動(dòng)脈瘤的手術(shù)結(jié)果。向后方指向較側(cè)方指向的動(dòng)脈瘤更容易引起夾閉術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，這是由向后方指向和向側(cè)方指向的已破裂后交通動(dòng)脈瘤不同的特征所決定的。

圖4 向側(cè)方指向的破裂后交通動(dòng)脈瘤患者（女性，53 歲）Fig.4 Ruptured posterior communicating artery aneurysm with lateral projection（female，53 years old）

首先，后交通動(dòng)脈瘤是正常血管旁的一個(gè)凸起，一些供應(yīng)基底節(jié)區(qū)的穿通血管起自后交通動(dòng)脈［16-20］。然而，后交通動(dòng)脈瘤容易和這些結(jié)構(gòu)粘連，導(dǎo)致這些動(dòng)脈的損傷并進(jìn)一步引起大腦的梗死；第二，由于后交通動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的關(guān)系，眶上外側(cè)入路中動(dòng)脈瘤后方被頸內(nèi)動(dòng)脈所包繞，向后方指向的動(dòng)脈瘤可能需要帶孔動(dòng)脈瘤夾這樣更復(fù)雜的夾閉方法；第三，向后指向的動(dòng)脈瘤被頸內(nèi)動(dòng)脈的一些分支包繞，血凝塊掩蓋了破裂點(diǎn)使動(dòng)脈瘤壁變脆，從而導(dǎo)致術(shù)中破裂。而向側(cè)方走形的動(dòng)脈瘤底鄰近顳葉腦實(shí)質(zhì)組織，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單，大大地降低了術(shù)中破裂的風(fēng)險(xiǎn)；第四，在后交通動(dòng)脈瘤破裂的因素中，由于向后指向的動(dòng)脈瘤與周?chē)﹦?dòng)脈的粘連，需要延長(zhǎng)臨時(shí)阻斷時(shí)間，導(dǎo)致大腦缺血和周?chē)谎﹨^(qū)的損傷。因此，向后指向的后交通動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂較多，并且難以控制，這也是后交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)需要面臨的技術(shù)上的挑戰(zhàn)。

3.3 局限性本研究有一定局限性。首先，本研究結(jié)果是單中心研究，選擇偏倚在研究中很難避免，可能不一定可靠。第二，由于筆者只在3DCTA 圖像上進(jìn)行測(cè)量，有一些有血栓的動(dòng)脈瘤可能形態(tài)學(xué)上的測(cè)量結(jié)果會(huì)有一定的誤差。在以后的研究中，應(yīng)收集更多的后交通動(dòng)脈瘤患者，并與其他醫(yī)院合作，進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。

綜上，向后指向的后交通動(dòng)脈瘤與向側(cè)方指向的動(dòng)脈瘤相比，容易與周?chē)﹦?dòng)脈粘連，更容易導(dǎo)致術(shù)中破裂和手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜，以及術(shù)后顱內(nèi)梗塞或血腫的形成。這就需要臨床醫(yī)生在術(shù)前認(rèn)真觀(guān)察后交通動(dòng)脈瘤的指向，提前做好相關(guān)準(zhǔn)備，及早啟用應(yīng)急措施，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。