尿NAG水平在老年非透析慢性腎臟病合并低蛋白血癥病人中的臨床意義

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)病人大多存在蛋白能量消耗[1],其中低蛋白血癥是慢性腎臟病蛋白能量消耗病人死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[2],在老年病人中尤其顯著。血漿白蛋白由肝臟合成,由腎小球?yàn)V過,近端腎小管重吸收。因此,腎小管功能與血白蛋白水平密切相關(guān)[3]。本文選取尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(N-aeetyl-beta-D-glucosaminidase,NAG)和中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)作為腎小管損傷的指標(biāo),檢測(cè)老年非透析慢性腎臟病合并低蛋白血癥病人的尿NAG和NGAL水平,旨在評(píng)估二者在老年非透析慢性腎臟病合并低蛋白血癥病人中的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年6月至2017年5月期間,北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科收治的年齡≥60歲慢性腎臟病2～4期住院病人90例,其中男56例,女34例,年齡60～94歲,平均(74.39±10.65)歲,均自愿參加本研究并簽署知情同意書。入選病人按照血清白蛋白水平(albumin,ALB)分組:ALB≥35 g/L為正常組,共57例,ALB<35 g/L為低蛋白組,共33例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)6個(gè)月內(nèi)并發(fā)嚴(yán)重肝功能異常、惡性腫瘤、活動(dòng)性肺結(jié)核者；(2)未控制的甲亢、結(jié)締組織病、惡液質(zhì)狀態(tài)；(3)近1個(gè)月有感染性疾病及急慢性泌尿系統(tǒng)疾病史的病人。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集:所有研究對(duì)象記錄年齡、性別、身高、體質(zhì)量、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、腦卒中史、吸煙史等一般情況,并記錄服藥史:包括阿司匹林、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑(ACEI/ARB)、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑(CCB),計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)。

1.2.2 檢測(cè)方法:禁食8 h以上,于住院次日清晨取肘靜脈血,檢測(cè)血紅蛋白(hemoglobin,Hgb)、ALB、血清肌酐(serum creatinine, SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、尿酸(uric acid,UA)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransfease,ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase,AST)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1C, HbA1C)、高敏C-反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hsCRP)。上述生化指標(biāo)均采用Unicel DxC 800型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

所有病人均留取晨尿,應(yīng)用免疫比濁法檢測(cè)尿微量白蛋白,并應(yīng)用堿性苦味酸法檢測(cè)尿肌酐,尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin/creatinine ratio,ACR)>30 mg/g為白蛋白尿。另留晨尿10 mL,3000 r/min離心10 min后留取上清液1 mL,置于-80 ℃冰箱中保存。尿液NAG水平檢測(cè)采用MPT底物法,試劑盒購自北京百奧泰康生物技術(shù)有限公司;尿液NGAL水平檢測(cè)采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法,試劑盒購自北京百奧泰康生物技術(shù)有限公司,試驗(yàn)操作按照試劑盒說明書進(jìn)行,均在Unicel DxC 800型全自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行。

根據(jù)慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究(CKD-EPI)公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)。計(jì)算公式見表1。

表1 eGFR的計(jì)算公式[EPI-GFR,mL/(min·1.73 m2)]

2 結(jié)果

2.1 低蛋白組與正常組一般情況比較 2組間性別，年齡,高血壓、糖尿病、冠心病和腦卒中患病率,吸煙和用藥史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組一般情況比較

2.2 2組生化指標(biāo)比較 低蛋白組與正常組比較,SCr、lghsCRP、lgNAG、lgNGAL升高,eGFR、Hgb、BMI降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 各檢測(cè)指標(biāo)與血清白蛋白的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示,lgNAG、年齡、lghsCRP、lgNGAL與血清白蛋白呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.299、-0.246、-0.296、-0.362);Hgb、eGFR與血清白蛋白呈正相關(guān)(r分別為0.285、0.319)。

2.4 低蛋白血癥影響因素分析 調(diào)整年齡、BMI、eGFR、hsCRP等影響因素后,尿NAG(OR=1.380,95%CI：1.147～1.660)為低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素;Hgb(OR=0.725, 95%CI：0.557～0.943)為低蛋白血癥的保護(hù)因素。

3 討論

近年來,CKD的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì),而低蛋白血癥是CKD病人較常見的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致CKD病人預(yù)后不良的獨(dú)立強(qiáng)危險(xiǎn)因素[4-5],因此了解低蛋白血癥發(fā)生的相關(guān)影響因素非常必要。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為,腎小球?yàn)V過屏障受損,蛋白質(zhì)分解增多或合成減少,能量與蛋白質(zhì)的攝入不足等因素是CKD病人發(fā)生低蛋白血癥的主要原因[6]。本研究結(jié)果顯示,老年低血清白蛋白組病人SCr升高,eGFR下降,Hgb和BMI偏低,與既往研究相似,即腎功能分級(jí)低、營(yíng)養(yǎng)狀況差的病人低蛋白血癥發(fā)病率高。但本研究中l(wèi)gUACR在2組間并無差異,BMI、lgUACR與血清白蛋白沒有相關(guān)性,在校正年齡、BMI等混雜因素后,eGFR的下降并不是低蛋白血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示老年非透析CKD病人低蛋白血癥除尿蛋白的丟失外還存在其他影響因素。腎小管在水、鈉、碳酸氫鈉及氨基酸的重吸收中起到重要的作用。然而在老年CKD病人中,關(guān)于腎小管與白蛋白關(guān)系的臨床資料較少。目前臨床上評(píng)估腎小管損傷的生物標(biāo)志物有NAG、NGAL、腎損傷分子-1(KIM-1)等[7-8]。Yoichiro等[9]曾報(bào)道,在慢性心衰病人中低蛋白血癥與尿NAG水平顯著相關(guān)。Damman等[10]報(bào)道,即使腎小球?yàn)V過率正常,腎小管損傷標(biāo)志物NAG、NGAL、KIM-1已經(jīng)升高且與不良預(yù)后有關(guān)。

表3 2組生化指標(biāo)比較

尿NAG為人類泌尿系統(tǒng)所特有的溶酶體酶,主要在腎臟合成并貯存,此酶在尿液中少量存在,一旦發(fā)生腎小管上皮細(xì)胞缺血、變性、壞死時(shí),尿NAG可明顯升高,被認(rèn)為是腎小管功能損害最為敏感的指標(biāo)。尿NGAL是一種與中性粒細(xì)胞明膠酶以共價(jià)鍵結(jié)合的脂質(zhì)運(yùn)載蛋白,在受損的腎小管中高表達(dá),當(dāng)腎損傷時(shí),尿NGAL水平顯著升高,這時(shí)浸潤(rùn)在腎小管間質(zhì)的中性粒細(xì)胞發(fā)生凋亡以減輕炎癥細(xì)胞的侵害。NGAL還能誘導(dǎo)腎間質(zhì)細(xì)胞向腎小管上皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，并促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞的修復(fù)和再生。尿NGAL有抗蛋白酶水解的能力,易在尿中檢出,是反映CKD早期腎小管病變的良好尿液指標(biāo)。

本研究顯示,低血清白蛋白病人與正常血清白蛋白病人比較, NAG、NGAL升高,且相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),ALB與lgNAG、lgNGAL呈負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步行Logistic回歸后發(fā)現(xiàn),尿NAG為老年非透析CKD病人低蛋白血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示在老年非透析CKD病人中,早期腎小管損害也參與了血清白蛋白降低的病理生理過程。近年的相關(guān)研究提示,NGAL與急性腎損傷及腎功能進(jìn)展關(guān)系更密切,在穩(wěn)定慢性腎臟病中的價(jià)值不如NAG[11]。本研究人群為CKD 2～4期病人,NGAL未進(jìn)入回歸方程,考慮NGAL對(duì)穩(wěn)定非透析CKD病人低蛋白血癥的預(yù)測(cè)價(jià)值不如NAG。

除此之外,低血清白蛋白組hsCRP升高,而hsCRP是已知明確的炎癥指標(biāo)。在糖尿病腎病病人中,白蛋白氧化修飾可以干擾血清中白蛋白水平的測(cè)定,炎癥反應(yīng)激活中性粒細(xì)胞,NGAL釋放增多,腎小管損傷加重,低蛋白血癥是這些相互作用的系統(tǒng)過程的結(jié)果[12]。近期韓國(guó)一項(xiàng)在糖尿病人群中的研究也提示,尿NAG與早期動(dòng)脈粥樣硬化(AS)進(jìn)展密切相關(guān)[13],而AS本質(zhì)上也是一種慢性炎癥反應(yīng),結(jié)合本研究結(jié)果推測(cè),尿NAG、NGAL在老年非透析CKD病人中不僅反映腎小管功能早期損傷,也可能是微炎癥反應(yīng)的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上,老年非透析CKD病人低蛋白血癥原因多樣,除傳統(tǒng)影響因素外,腎小管功能損傷具有重要臨床意義,尿NAG采樣方便、無創(chuàng)傷,不僅對(duì)早期腎損傷有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值,而且可能作為一種微炎癥因子成為炎癥反應(yīng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。