四步按摩法聯(lián)合多藥物治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓的臨床研究

龐娟

[摘要] 目的 探究對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓應(yīng)用四步按摩法與多藥物聯(lián)合治療的效果。 方法 臨床方便選取2017年1月—2018年12月該院接收的動靜脈內(nèi)瘺血栓血液透析患者共42例，采取數(shù)字表法隨機分成兩組各21例，對照組應(yīng)用多藥物治療，觀察組在前者基礎(chǔ)上加以四步按摩法，對兩組療效進行觀察。 結(jié)果 觀察組內(nèi)瘺再通率是80.95%明顯較對照組的52.38%高（χ2=18.365，P<0.05），局部血腫率是33.33%明顯較對照組的57.14%低（χ2=11.442，P<0.05），再通后的首次透析血流量是（232.47±21.35）mL/L明顯較對照組的（218.25±16.38）mL/L多（t=4.942，P<0.05），溶通時間是（16.12±5.65）min明顯較對照組的（21.68±6.38）min短（t=3.633，P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓采取四步按摩法與多藥物聯(lián)合治療效果顯著，成功率較高，再通較快，血腫出現(xiàn)較少，值得廣泛采用。

[關(guān)鍵詞] 動靜脈內(nèi)瘺血栓;四步按摩法;多藥物治療

[中圖分類號] R692.5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）06（c）-0060-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of four-step massage and multi-drug combination therapy on arteriovenous fistula in hemodialysis patients. Methods A total of 42 patients with arteriovenous fistula hemodialysis were convenient enrolled in our hospital from January 2017 to December 2018. They were randomly divided into two groups according to the digital table method. The control group was treated with multi-drug therapy. The observation group was given four steps massage method on the basis of the former， the two groups of effects were observed. Results In the observation group， the recanalization rate was 80.95%， which was significantly higher than that of the control group （χ2=18.365， P<0.05）. The local hematoma rate was 33.33%， which was significantly lower than the control group's 57.14% （χ2=11.442， P<0.05）， the first dialysis blood flow after recanalization was （232.47±21.35）mL/L significantly more than the control group （218.25±16.38）mL/L （t=4.942， P<0.05）， and the dissolution time was （16.12±5.65） min was significantly shorter than the control group （21.68±6.38）min（t=3.633， P<0.05）， the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The four-step massage method combined with multi-drug therapy for hemodialysis patients has a significant effect. The success rate is higher， the recanalization is faster， and the hematoma is less. It is worthy of widespread adoption.

[Key words] Arteriovenous fistula; Four-step massage; Multi-drug therapy

血液透析屬于臨床一種常用腎臟代替治療方法，而維持性血液透析（MHD）較為常用的一種通路則是動靜脈內(nèi)瘺，該通路通暢率較高，且并發(fā)癥較少，操作簡便，易恢復(fù)，大部分患者均能接受[1]。但是形成內(nèi)瘺血栓后，會對患者透析效果產(chǎn)生影響，嚴(yán)重者甚至?xí)ド?。多?shù)學(xué)者一直在尋找內(nèi)瘺血栓的有效治療方法，且收獲了一定成效，目前藥物溶栓治療和物理治療手段在臨床應(yīng)用較多，臨床也會聯(lián)合多種藥物以治療內(nèi)瘺血栓。如何早期處理內(nèi)瘺血栓，保護患者血管資源始終是臨床討論的一個熱點話題[2]。該文探討該院對2017年1月—2018年12月接收的動靜脈內(nèi)瘺血栓患者共42例應(yīng)用四步按摩法與多藥物聯(lián)合治療，效果顯著，現(xiàn)進行以下陳述。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

臨床方便選取該院接收的動靜脈內(nèi)瘺血栓血液透析患者共42例，動靜脈內(nèi)瘺使用時間在7～60個月。形成內(nèi)瘺血栓的原因包括：低血壓共27例，不適當(dāng)壓迫共8例，血管內(nèi)膜增生共6例，不明原因共1例。所有患者均于非透析時間出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞后0.5～18 h內(nèi)就診，依據(jù)不同治療方法分成觀察組和對照組，每組分別有21例。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①均與內(nèi)瘺血栓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符;②聽診無內(nèi)漏雜音，觸診無震顫，超聲檢查顯示血流中斷，且存在內(nèi)疹血栓，伴有出血或者活動性出血傾向;③均自愿參加該次研究并簽署知情同意書;④無明顯出凝血障礙、重度高血壓和肝功能異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝心腎等重要臟器存在嚴(yán)重功能障礙者;②存在惡性腫瘤者;③無自主意識者。

1.2 ?方法

對照組應(yīng)用藥物治療，觸診無血管搏動，聽診無雜音，彩超檢查顯示有內(nèi)瘺血管形成，且位置在吻合口旁5 cm以內(nèi)，長度在0.5～6 cm，血流全部中斷，治療時幫助患者取平臥位，外旋和外展患側(cè)上肢，持續(xù)給予血壓、心電和血氧飽和度監(jiān)測，開始治療前20 min于血栓形成位置的周圍皮膚上按1.5 g/10 cm2外涂5%的復(fù)方利多卡因乳膏（國藥準(zhǔn)字H20063466），以減輕其疼痛感，后選用止血帶對肘部上方進行敷扎，常規(guī)消毒，于頭靜脈靠近血栓形成部位2 cm左右位置選擇7號靜脈留置針以離心方向進行穿刺，成功穿刺以后，將針芯拔出并固定，將20萬U尿激酶加入至0.9%的氯化鈉溶液中充分稀釋至40 mL，后與尿激酶連接給患者泵入，泵速是10 mL/h，治療時間是4 h。后給患者靜推低分子量肝素鈣注射液（國藥準(zhǔn)字H20080480 規(guī)格：1 mL：5 000 IU）抗凝，24 h以后追加5～20萬U尿激酶，同時配合30 mL生理鹽水，連續(xù)治療2～3 d，第3天進行彩超復(fù)查，明確血栓的溶解情況，第4天改為服用華法林（國藥準(zhǔn)字H37021314），3～4 mg/d，具體可根據(jù)患者情況增減藥物劑量，連續(xù)口服3 d。同時給予患側(cè)肢體按摩，每隔5 min將止血帶松開一次，使尿激酶在局部的作用時間增加，每次松開0.5 min，每隔5 min進行一次聽診和觸診，對內(nèi)瘺雜音和震顫情況進行判斷，治療時對患者的生命體征變化加強觀察，若發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、腫脹以及疼痛等需及時查找原因并采取相應(yīng)搶救措施。起初治療時能觸及微弱貓喘樣震顫和哨鳴樣血管雜音，伴隨按摩繼續(xù)，聲音會不斷變大，且哨鳴樣血管雜音會消失轉(zhuǎn)變成吹風(fēng)樣雜音，進行彩超復(fù)查發(fā)現(xiàn)血流恢復(fù)，若始終存在較弱哨鳴樣血管雜音，需進行彩超檢查確定有無血栓或者管腔狹窄存在。觀察組在上述基礎(chǔ)上加以四步按摩法，用每種手法各進行20～30 s按摩，每次間隔0.5 min后繼續(xù)按摩，具體操作如下：①揉法：橫向重疊雙手拇指，螺紋面放于血栓部位，其他手指放在對側(cè)相應(yīng)位置助力，拇指與前臂部應(yīng)主動用力，開展節(jié)律性的按壓揉動;②捏法：將中指、食指和拇指對合成鉗形，對血栓部位進行提捏，有助于血栓分解;③叩法：選擇左側(cè)拇指對形成血栓處的皮膚進行按壓。右手握拳，并用小魚際部位對左手拇指進行連續(xù)快速叩擊，頻率約為200次/min，注意力度應(yīng)均勻;④推法：左手對患肢進行固定，右手手掌的大魚際部位按照血管走形推按，推按時應(yīng)緊貼皮膚，注意壓力應(yīng)適中。

1.3 ?觀察指標(biāo)

對兩組基線資料、血紅蛋白（Hb）、活化部分凝血酶時間（APTT）進行收集。完成所有治療后，對兩組局部血腫率、內(nèi)瘺再通率、再通后的首次透析血流量、溶通時間和不良反應(yīng)情況進行觀察和記錄。

1.4 ?統(tǒng)計方法

選擇SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，選擇t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，選擇χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?對比兩組基線資料

兩組年齡、性別、透析時長、內(nèi)瘺使用時長、血栓形成時長、Hb水平與APTT值等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 ?對比兩組局部血腫率和內(nèi)瘺再通率

觀察組局部血腫率明顯較對照組低，內(nèi)瘺再通率明顯較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 ?對比兩組再通后首次透析血流量與溶通時間

觀察組再通后首次透析血流量明顯較對照組多，溶通時間明顯較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 ?不良反應(yīng)

所有患者均未出現(xiàn)麻木、蒼白、手部嚴(yán)重腫脹、呼吸困難、胸悶胸痛等不良反應(yīng)。觀察組成功溶栓的患者中，共1例在接受溶栓治療后1年內(nèi)死亡，死因是肺部感染。3例患者溶栓失敗，2例彩超顯示頭靜脈近心端處狹窄，另外1例震顫消失發(fā)現(xiàn)時間較晚，可能內(nèi)瘺堵塞已經(jīng)超過24 h。對照組中2例再通后12 h再次出現(xiàn)栓塞，給予按摩配合溶栓治療后暢通，7例失敗，其中3例為體型肥胖，上肢有較多皮下脂肪;2例震顫消失發(fā)現(xiàn)時間較晚，可能內(nèi)瘺堵塞已經(jīng)超過24 h;2例彩超顯示頭靜脈近心端處狹窄。

3 ?討論

動靜脈內(nèi)瘺與血液透析患者生命息息相關(guān)，受各種原因影響、內(nèi)瘺常因狹窄和形成血栓等而失功，其中血栓形成在所有內(nèi)瘺失功原因中約占80%[3]。對狹窄引發(fā)的內(nèi)瘺失功，患者常需接受血管介入治療或開放性手術(shù)，對形成血栓的患者，常采取手術(shù)切除血栓，但手術(shù)成功率較低，無法節(jié)約血管資源。伴隨近幾年來經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，藥物溶栓、球囊碎栓及取栓和經(jīng)皮抽吸血栓等療法被廣泛應(yīng)用至臨床，但這些治療方法醫(yī)療成本較高，且容易受到操作者水平和場地等因素限制，醫(yī)患雙方必須接受X線輻射，準(zhǔn)備工作十分復(fù)雜，容易延誤治療時機，且存在一定復(fù)發(fā)率。

尿激酶溶栓效果確切，能將血漿中纖溶酶原裂解，并轉(zhuǎn)化成纖溶酶，對微小血栓有著選擇性溶解作用，且不會對全身的纖溶活性產(chǎn)生較大影響，藥物半衰期為15 min，24 h后藥物作用基本消退。陳壽明等研究提出[4]，選擇局部微量泵進行尿激酶泵入對內(nèi)瘺血栓的療效明顯優(yōu)于外周靜脈滴注。同時配合利多卡因乳膏可減輕患者的疼痛程度，增加其耐受性，使其順利度過整個治療過程。蔡慧顏等研究提出[5]，形成內(nèi)瘺血栓后的24 h內(nèi)，可在局部血管中進行尿激酶注射等溶栓治療，但有關(guān)內(nèi)瘺溶栓中按摩手法描述模糊不清，在文字表述容易出現(xiàn)歧義，無法準(zhǔn)確復(fù)制出具體的操作過程。依據(jù)以往經(jīng)驗，傳統(tǒng)按摩方法會給患者帶來較大疼痛感，且易出現(xiàn)并發(fā)癥，再通率較低，因此，我們將中醫(yī)推拿理論應(yīng)用至按摩中，研發(fā)出了新型四步按摩法，這種按摩方法配合尿激酶、低分子量肝素鈣以及華法林等藥物可起到較好作用，簡單易行。魯華等[6]研究中將內(nèi)瘺血栓血液透析患者共36例分成兩組，對照組予以藥物治療和常規(guī)按摩，觀察組予以藥物治療和四步按摩法，結(jié)果顯示，研究組的內(nèi)瘺再通率是88.90%明顯較對照組的66.70%高，局部血腫率是33.30%明顯較對照組的55.60%低。該文研究結(jié)果表明，觀察組局部血腫率是33.33%顯著低于對照組的57.14%，內(nèi)瘺再通率是80.95%明顯高于對照組的52.38%，這與魯華等研究中結(jié)果基本一致。提示四步按摩法配合藥物治療可降低患者的局部血腫率，提高其內(nèi)瘺再通率。袁靜等研究提出[7]，四步按摩手法也有一定醫(yī)療風(fēng)險性，可能會使肢體遠(yuǎn)端動脈出現(xiàn)缺血和栓塞。認(rèn)為按摩聯(lián)合藥物溶栓有一定風(fēng)險性，患者可能會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腦栓塞和肺栓塞等，但肺血管床較豐富，且儲備代償能力十分強大，因此，肺栓塞患者并不常見，而腦栓塞發(fā)生率更低，全球僅有3例[8]。但臨床仍應(yīng)引起重視，采取必要預(yù)防與救治措施。觀察組再通后的首次透析血流量是（232.47±21.35）mL/L明顯多于對照組的（218.25±16.38）mL/L，溶通時間為（6.12±5.65）min顯著短于對照組的（21.68±6.38）min，分析原因可能是四步按摩法通過對血栓部位進行揉、捏、叩、推等，能改善血栓部位的供血情況，促進血液循環(huán)，有助于再通后透析血流量增加，能縮短溶通時間，治療時間較短，同時配合尿激酶和華法林等藥物，能進一步提高患者的治療效果。該次研究中患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，分析原因可能和樣本數(shù)量較少有關(guān)，該療法的遠(yuǎn)期效果與并發(fā)癥仍需進一步觀察。

綜上所述，給予動靜脈內(nèi)瘺血栓血液透析患者四步按摩法與多藥物聯(lián)合治療具有明顯效果，值得廣泛采用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?李磊，曹昉，冷彥飛，等.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的治療方法[J].血栓與止血學(xué)，2017，23（4）：628-630.

[2] ?蔡冰冰，程光輝.尿激酶微量泵泵入治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的療效及影響[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（46）：9066.

[3] ?陳妙嫻，吳國良，盧雪鴻，等.尿激酶在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成治療中的應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥，2017，12（18）：114-116.

[4] ?陳壽明，梁活娟，余少英，等.雙向注射尿激酶治療動靜脈內(nèi)瘺血栓的療效分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（11）：1-3.

[5] ?蔡慧顏，鐘華.三種藥物聯(lián)合治療維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的療效觀察[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2017，41（5）：431-432.

[6] ?魯華，霍鵬飛，劉倩，等.四步按摩法在維持性血液透析患者內(nèi)瘺血栓形成后的應(yīng)用[J].臨床薈萃，2016，31（5）：524-527， 531.

[7] ?袁靜，應(yīng)金萍，俞偉萍，等.動靜脈內(nèi)瘺血栓形成患者行非手術(shù)再通法的療效觀察[J].護理與康復(fù)，2018，17（9）：61-62.

[8] ?張?zhí)K華，邵翔，孔維信，等.使用尿激酶及肝素聯(lián)合手法按摩治療AVF急性血栓的療效分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2018， 29（12）：1514-1517.

（收稿日期：2019-03-31）