政府購買服務(wù)形式的縱向松散型醫(yī)聯(lián)體實踐探索

張山鳳

摘 要 隨著醫(yī)改的縱深推進，2017年9月，東莞市第三人民醫(yī)院與松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共建政府購買服務(wù)形式的縱向松散型醫(yī)聯(lián)體。通過東莞市第三人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的探索與實踐，得出結(jié)論：第一，用政府手段解決看病貴的問題，用市場手段解決看病難的問題;第二，明確各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，實現(xiàn)醫(yī)療資源互補;第三，有效平衡公益性和積極性，助力公立醫(yī)院進入健康可持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)。為確保政府購買衛(wèi)生服務(wù)的切實有效，如何科學(xué)地設(shè)計制度，是下一步重點研究的方向。

關(guān)鍵詞 縱向松散型 醫(yī)聯(lián)體 政府購買服務(wù) 雙向轉(zhuǎn)診 醫(yī)療資源下沉

一、政府購買服務(wù)形式的醫(yī)聯(lián)體相關(guān)研究

（一）政府購買衛(wèi)生服務(wù)的探索與實踐

政府提供公共衛(wèi)生服務(wù)主要有直接提供和購買兩種方式。政府直接提供公共衛(wèi)生服務(wù)的方式適用于計劃經(jīng)濟，存在效率低、質(zhì)量差等弊端。因此，關(guān)于政府購買衛(wèi)生服務(wù)的探索和實踐逐步提上改革議程。關(guān)于政府購買衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和程序的規(guī)范性政策文件還比較少，從實踐研究來看，我國政府購買衛(wèi)生服務(wù)項目不明確、政策落實不到位。

1.政策文件方面。原衛(wèi)生部和財政部2002年聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)意見的通知》，首次提出了“政府購買”相關(guān)概念。2014年，財政部和國家工商總局等部門共同發(fā)布《政府購買服務(wù)管理辦法（暫行）》，明文規(guī)定了政府購買服務(wù)的基本制度體系、操作流程和政策框架，是規(guī)范政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)的綱領(lǐng)性文件。

2.實踐研究方面。2006年，閏愛國在中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展研討會中指出，政府購買衛(wèi)生服務(wù)在實踐中既有優(yōu)越性，也有局限性，一方面，服務(wù)供方、需方和購買方之間的責(zé)任關(guān)系更明確，更容易實現(xiàn)政府的政策目標(biāo)，另一方面，難以確定公共衛(wèi)生管理、監(jiān)督和基本衛(wèi)生服務(wù)的付費價格。[1]趙云在2011年提出“大衛(wèi)生”的理念，擴大了政府購買衛(wèi)生服務(wù)的范圍，認為政府購買衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)路徑包含“四項內(nèi)容”，即公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、基本藥物、醫(yī)療保險。[2]丁金華于2016年總結(jié)了鎮(zhèn)江市2010—2015年政府購買衛(wèi)生服務(wù)存在的問題以及取得的成效，提出政府部門要規(guī)范政府購買衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和程序，確保各項公共衛(wèi)生投入政策的有效落實。[3]

（二）醫(yī)聯(lián)體的實踐與進展

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，從資源整合的角度，主要分為橫向型和縱向型;從管理模式的角度，主要分為緊密型和松散型。目前國內(nèi)主推的模式是縱向型，是由區(qū)域內(nèi)二級或三級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合基層醫(yī)療機構(gòu)，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室等，組成縱向協(xié)作的衛(wèi)星式衛(wèi)生服務(wù)組織。[4]縱向型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，有利于形成秩序良好的分級診療，有效整合醫(yī)療資源，形成層級分明、功能定位清晰的醫(yī)療聯(lián)合體。通過縱向型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，患者可以就近選擇聯(lián)合體簽約，在基層首診，并實現(xiàn)聯(lián)合體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診。

1.政策文件方面。2013年全國衛(wèi)生工作會議正式提出了“醫(yī)聯(lián)體”這個概念。[5]黨的十八屆三中全會明確提出“充分利用信息化手段，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動”，同時“加強區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)資源整合”。2016年國家衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的指導(dǎo)意見》，提出落實政府辦醫(yī)責(zé)任，切實維護和保障公立醫(yī)院的公益性，發(fā)揮政府、社會力量和市場機制的作用，推動醫(yī)療資源有機結(jié)合。2017年國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，要求2017年10月底前所有三級公立醫(yī)院都要啟動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作。

2.實踐探索方面。隨著醫(yī)改的縱深推進，各省份積極開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，通過實踐探索，研究者普遍注意到醫(yī)聯(lián)體制度建設(shè)尚不完善。2015年江蘇省衛(wèi)計委構(gòu)建“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局，全面推廣緊密型或松散型醫(yī)聯(lián)體模式。[6]2016年廣東省深圳市全面推廣羅湖醫(yī)改經(jīng)驗，推進以基層醫(yī)療集團為主要形式的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。2017年廣東省東莞市政府辦公室印發(fā)了《東莞市推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展工作方案》，要求全市三級公立醫(yī)院全部參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合片區(qū)內(nèi)鎮(zhèn)街醫(yī)院組建松散型醫(yī)聯(lián)體。

二、東莞市第三人民醫(yī)院政府購買服務(wù)形式的縱向松散型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實踐

（一）基本情況

東莞市第三人民醫(yī)院從2017年4月起開始探索與松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，本著“互信、互助、共信、共贏”的發(fā)展理念，雙方于2017年9月20日簽訂合作協(xié)議，制定共建醫(yī)聯(lián)體的五大目標(biāo)，包含建設(shè)共通信息平臺，共建專科門診，開展人員培訓(xùn)及提供專項服務(wù)，建立雙向轉(zhuǎn)診交通和醫(yī)務(wù)人員交流，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化和醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控同質(zhì)化。經(jīng)過半年多的實踐探索，東莞市第三人民醫(yī)院已基本按照推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的相關(guān)政策要求，建立了醫(yī)療聯(lián)合體制度框架，落實了東莞市第三人民醫(yī)院與松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能定位，扎實推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的上下貫通。

（二）建設(shè)模式

1.管理體制方面。東莞市第三人民醫(yī)院和松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式定位于縱向型松散協(xié)調(diào)管理模式，按照統(tǒng)一管理、獨立運營的方式，探索構(gòu)建統(tǒng)一、高效的運行機制。共建雙方保持人財物的相對獨立，雙方高層管理者建立“定期互通會議”機制，實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)制，東莞市第三人民醫(yī)院在松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心派駐中層管理專員，參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)具體工作的協(xié)調(diào)和管理。

2.合作形式方面。實現(xiàn)兩個一體化，即醫(yī)聯(lián)體內(nèi)一體化和全程健康管理一體化。共建雙方在全科專科聯(lián)動協(xié)作機制、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、專家團隊會診、特色科室共建、健康體檢、遠程診療等方面展開深入合作。具體表現(xiàn)為：醫(yī)院定期派駐慢性病、婦科和口腔科專家前往松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診和開展培訓(xùn)指導(dǎo)工作;社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)啟動后，醫(yī)院專家融入家庭醫(yī)生團隊，參與“家庭醫(yī)生”服務(wù)的簽約;醫(yī)院專家團隊不定期前往松山湖各住宅小區(qū)開展心血管、中醫(yī)、呼吸、婦兒、神經(jīng)和內(nèi)分泌科等方面的免費科普和綜合義診;雙方協(xié)議共建中醫(yī)康復(fù)理療科室和兒童健康管理中心。

至今，東莞市第三人民醫(yī)院已在松山湖舉辦了“如何避免流感”等5場科普講座，在臺科花園等多個住宅區(qū)舉辦了6場大型的醫(yī)聯(lián)體專家團隊健康義診暨家庭醫(yī)生簽約活動，受惠群眾超過1500人。在醫(yī)聯(lián)體項目帶動下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2017年12月份比9月份簽約前門診診療量增長21.6%，2017年第四季度松山湖常住人口和重點人群家庭醫(yī)生簽約率分別比上一季度增加49%和34%。

3.人員管理方面。共建雙方的人員工資、社保等仍按編制關(guān)系由原單位支付;根據(jù)專家在松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出診、治療等工作量，由醫(yī)院財務(wù)部門核定其績效工資，提高醫(yī)聯(lián)體項目工作量的評價系數(shù)，予以績效傾斜;醫(yī)院協(xié)助松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人才管理工作;醫(yī)院派專家協(xié)助松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展醫(yī)護人員的招聘和業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作;醫(yī)院為松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員提供來院進修等專項技術(shù)培訓(xùn)。

至今，松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已有約20人次到東莞市第三人民醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，包括藥師、內(nèi)科醫(yī)師、口腔科醫(yī)師、中醫(yī)師、檢驗技師、B超醫(yī)師、醫(yī)院感染管理以及護理人員等。東莞市第三人民醫(yī)院派出了多位專家，面向社區(qū)醫(yī)護人員舉辦了“頸腰痛的預(yù)防與治療”等6場講座，共培訓(xùn)約187人次，確保醫(yī)聯(lián)體項目框架內(nèi)醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量一體化。

4.利益共享方面。共建雙方的會計核算和財務(wù)管理相互獨立。針對醫(yī)院協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的、應(yīng)由政府承擔(dān)的衛(wèi)生服務(wù)診療項目和由醫(yī)保部門承擔(dān)的醫(yī)療項目，通過國庫支付中心和醫(yī)保部門向共建雙方定期回款，共建雙方按協(xié)議分配收到的醫(yī)療款。

5.信息共建方面。醫(yī)院利用信息平臺，實現(xiàn)雙方服務(wù)信息系統(tǒng)對接，建立急救聯(lián)動機制，開通“綠色通道”，實現(xiàn)信息及時共享、統(tǒng)一急救資源的集中使用和調(diào)撥;實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)居民醫(yī)療服務(wù)信息的互聯(lián)互通，對松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供雙向轉(zhuǎn)診、遠程協(xié)診、遠程閱片、家庭醫(yī)生遠程?？谱稍?、遠程教學(xué)等服務(wù);向社區(qū)全面開放醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)療設(shè)備，在統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、確保醫(yī)療安全的前提下，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)擴大檢查檢驗結(jié)果互認范圍，減少重復(fù)檢查檢驗。

（三）財政支持

東莞市第三人民醫(yī)院與松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，主要采用政府購買服務(wù)的方式，這是該院成功開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要保障，也是東莞市目前開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式。由醫(yī)院派醫(yī)學(xué)專家到基層醫(yī)療單位提供基本醫(yī)療服務(wù)、承接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無法提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)等，并開展對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員的培訓(xùn)和輪訓(xùn)，加快提高基層醫(yī)療服務(wù)能力水平。政府相關(guān)部門對醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)項目實施績效評價，核定財政補助數(shù)額，向醫(yī)院撥付醫(yī)聯(lián)體項目經(jīng)費。

三、思考與結(jié)論

（一）有效解決看病難、看病貴的問題

看病難、看病貴是我國衛(wèi)生行業(yè)待解決的一大難題。通過建設(shè)政府購買服務(wù)形式的縱向松散型醫(yī)聯(lián)體，同時鼓勵社會辦醫(yī)機構(gòu)參加醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，加快促進形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)新格局。[7，8]通過財政資金的投入，用政府手段解決看病貴的問題;通過分級診療的模式，用市場手段解決看病難的問題。[9]作為東莞最有發(fā)展前景的高新技術(shù)開發(fā)區(qū)，松山湖聚集了眾多知名大型企業(yè)，吸引了大量中高端人才，人口數(shù)量也迅速增長。從衛(wèi)生資源的供給側(cè)來看，目前松山湖開發(fā)區(qū)沒有建立一所綜合性醫(yī)院，與區(qū)內(nèi)日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求不匹配，僅僅靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)已不能滿足群眾的健康需求。作為松山湖唯一一家三甲醫(yī)院，東莞市第三人民醫(yī)院成功與松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共建醫(yī)聯(lián)體，滿足當(dāng)?shù)厝罕姷慕】岛歪t(yī)療需求，獲得了較好的群眾口碑。

（二）明確醫(yī)療機構(gòu)功能定位，實現(xiàn)醫(yī)療資源互補

通過縱向松散型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，明確區(qū)域內(nèi)不同層級醫(yī)療機構(gòu)之間的功能定位，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)，由政府購買衛(wèi)生服務(wù)，三級公立醫(yī)院利用自身優(yōu)勢彌補社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療資源的不足。[10]醫(yī)聯(lián)體將三甲醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)送到基層，提供了質(zhì)量保證和技術(shù)支持。東莞市第三人民醫(yī)院作為區(qū)域性中心醫(yī)院，肩負起救治疑難雜病和急?；颊叩闹厝?，松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則主要負責(zé)多發(fā)常見病以及慢性病的診治。此外，東莞市第三人民醫(yī)院通過信息共享、派駐專家、技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)、雙向轉(zhuǎn)診等方式與松山湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心展開深度合作，提升其技術(shù)水平。

（三）助力公立醫(yī)院進入健康可持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)

我國公立醫(yī)院在發(fā)展中面臨的主要難題是堅持公益性和調(diào)動積極性之間的矛盾。[11]在當(dāng)前政策要求下，公立醫(yī)院既要遵循公益性原則，又要創(chuàng)造效益、實現(xiàn)自給自足。增強公立醫(yī)院發(fā)展的積極性就會削弱其公益性，反之，增強公益性就會削弱醫(yī)務(wù)人員的積極性。政府購買衛(wèi)生服務(wù)恰好能有效平衡公益性和積極性，助力公立醫(yī)院進入健康可持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)。當(dāng)然，政府購買服務(wù)是否有效，相關(guān)制度的科學(xué)合理設(shè)計和持續(xù)有效運行是關(guān)鍵。為確保政府購買衛(wèi)生服務(wù)切實有效，如何科學(xué)地設(shè)計制度，是下一步重點研究的方向。

參考文獻

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