換血療法治療新生兒高膽紅素血癥的臨床療效

徐承琴，白 婧，魏廣友

(亳州市人民醫(yī)院兒科，安徽 亳州 236800)

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期最常見的疾病之一，是由于膽紅素的產(chǎn)生和消除出現(xiàn)不平衡從而導(dǎo)致血漿膽紅素升高，而由于紅細(xì)胞破壞過多使肝臟清除膽紅素的能力下降，大部分患兒不需要臨床治療與干預(yù)就可以有很好的預(yù)后[1-3]。當(dāng)新生兒血中膽紅素超過85.5～119.7 μmol/L時(shí)，即可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。膽紅素為難溶于水的脂溶性物質(zhì)，有毒性，可與血漿清蛋白結(jié)合，形成膽紅素-清蛋白復(fù)合體。新生兒因膽紅素生成較多、肝功能不成熟、肝腸循環(huán)增加引起的生理性黃疸多在出生后2～3 d出現(xiàn)，10～14 d 消退[4]。但產(chǎn)生的膽紅素若不能得到及時(shí)清除，就可能使膽紅素沉積在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并發(fā)膽紅素腦病，導(dǎo)致聽力、視覺異常以及智力發(fā)育落后等神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重者更可能導(dǎo)致死亡[5]。換血療法始于19世紀(jì)40年代后期，最初是通過開放中央臍靜脈導(dǎo)管進(jìn)行，但由于不良反應(yīng)較多目前改為更為有效的換血方式，即外周動(dòng)靜脈連續(xù)交換輸血治療新生兒高膽紅素血癥[6]。本研究主要探討換血療法治療新生兒高膽紅素血癥的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年1月亳州市人民醫(yī)院收治的56例新生兒高膽紅素血癥患兒為研究對(duì)象。入組病例均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》(第三版)[7]中高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男36例、女20例，日齡1.1～7.3 d，平均(3.4±0.5) d；體重2.11～4.26 kg，平均(3.2±0.5) kg。胎齡37周以上患兒40例，胎齡37周以下16例。換血指征參考《新生兒黃疸干預(yù)推薦方案》[8]，出現(xiàn)以下情況任何一種即可滿足換血條件：①血紅蛋白≤120 g/L且臍帶膽紅素≥68.4 μmol/L同時(shí)伴有肝脾腫大、水腫以及充血性心力衰竭；②出生后的膽紅素水平急劇上升且升高≥12 μmol/(L·h)；③已出現(xiàn)膽紅素腦病表現(xiàn)的患兒；④嚴(yán)重貧血、酸中毒的患兒。56例患兒中，ABO溶血癥34例，細(xì)菌感染20例，原因不明2例。本研究方案及方法經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究過程以及研究方法均符合赫爾辛基宣言，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署了《知情同意書》。

1.2血源選擇及術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)不同患兒的病因選擇儲(chǔ)存時(shí)間低于72 h的庫(kù)存血，對(duì)于病因?yàn)锳BO溶血型的患兒選擇O型洗滌紅細(xì)胞懸液和AB型新鮮冰凍血漿，按照2∶1比例配比；對(duì)于非ABO溶血的患兒選擇與患兒血型相同的紅細(xì)胞懸液和新鮮冰凍血漿，按照2∶1比例配比。輸血前需將置換的血液溫度控制在35～37 ℃?；純盒g(shù)前禁食6 h，術(shù)前30 min采用10～15 mg/kg的苯巴比妥靜脈推注，也可使用0.5 mL/kg的水合氯銨靜脈推注以保留灌腸。將患兒放置于保暖臺(tái)上，取仰臥位，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。監(jiān)護(hù)室提前30 min消毒，同時(shí)將室溫設(shè)置為25 ℃左右，濕度為55%～65%。

1.3換血方法 動(dòng)脈穿刺選擇橈動(dòng)脈，操作者捫清患兒橈動(dòng)脈的具體波動(dòng)情況，碘伏常規(guī)消毒，75%酒精脫碘，穿刺置管后連接三通管，一段與20 mL注射連接以用作抽血，另一端為患兒輸液管，速度為1～2 mL/(kg·min)。靜脈穿刺的部位一般選擇患兒的頭皮靜脈，一般為兩側(cè)顳的淺靜脈或額正中的靜脈血管，穿刺成功后，連接三通管，做輸血用。動(dòng)脈靜脈穿刺均完成后即可開始換血。首先，向外周靜脈輸入10 mL的新鮮血液，時(shí)刻觀察血壓波動(dòng)及心率，通過橈動(dòng)脈三通管抽取患兒10～20 mL廢血。接著使用肝素靜推維持管道的通暢。每置換出100 mL 血液后靜脈推注1 mL葡萄糖酸鈣進(jìn)行稀釋。整個(gè)換血過程持續(xù)1～4 h。換血結(jié)束后，繼續(xù)經(jīng)頭皮靜脈向患兒體內(nèi)注射20～30 mL的血液。

1.4觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.4.1生化指標(biāo)檢測(cè) 應(yīng)用重氮法檢測(cè)患兒換血前后血清膽紅素、間接膽紅素水平。采用電阻抗法，使用日本希森美康公司的Sysmes XS-800i全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)并記錄換血前后患兒血中血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及患兒血液電解質(zhì)Na+、K+、Ca2+水平。

1.4.2凝血功能指標(biāo)檢測(cè) 用配套定值質(zhì)量控制品在日本東亞SysmexCA7000型全自動(dòng)血凝分析儀上進(jìn)行檢測(cè)確認(rèn)無誤后，將抗凝后的血漿標(biāo)本進(jìn)行凝血功能指標(biāo)檢測(cè)。觀察指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)。

1.4.3不良反應(yīng)情況 統(tǒng)計(jì)患兒換血前后生命體征及不良反應(yīng)(低鈣血癥、血小板減少、低血糖癥等)的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1癥狀改善情況 換血治療后，患兒的癥狀得到好轉(zhuǎn)。黃疸明顯消退，消退時(shí)間為3～14 d，平均(6.8±2.2) d；換血時(shí)間為120～220 min，平均(170±5) min；換血量為155～175 mL/kg，平均(169±7) mL/kg；抽血量為147～168 mL/kg，平均(160±4) mL/kg。

2.2換血前后血清膽紅素水平的變化 換血后血清膽紅素和間接膽紅素水平均明顯低于換血前(P<0.05)。見表1。

時(shí)間例數(shù)血清膽紅素間接膽紅素?fù)Q血前56403±105349±116換血后56205±91180±76t值15.06613.221P值<0.001<0.001

2.3換血前后血小板、血紅蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化 換血后患兒血小板計(jì)數(shù)明顯低于換血前，血紅蛋白水平明顯高于換血前(P<0.05)。換血前后患兒血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 新生兒高膽紅素血癥患兒換血前后血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化

時(shí)間例數(shù)血小板計(jì)數(shù)(×109/L)血紅蛋白(g/L)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L) 換血前56210±1892±722±3 換血后5668±5 136±1016±3t值15.06117.5641.205P值<0.001<0.0010.410

2.4換血前后電解質(zhì)相關(guān)指標(biāo)比較 換血前后患兒血液電解質(zhì)Na+，K+，Ca2+水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 新生兒高膽紅素血癥患兒換血前后電解質(zhì)相關(guān)指標(biāo)比較

時(shí)間例數(shù)Na+K+Ca2+換血前56134.45±1.874.26±0.371.92±0.11換血后56132.28±1.654.31±0.281.91±0.17t值1.8091.721 0.059P值0.156 0.247 0.336

2.5換血前后血凝相關(guān)指標(biāo)的比較 換血前后PT、APTT、FIB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

時(shí)間例數(shù)PT(s)APTT(s)FIB(g/L)換血前569.02±0.7938.46±2.986.72±0.41換血后569.01±0.3437.29±2.456.56±0.38t值1.8970.9211.012P值0.1360.4470.305

PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；FIB：纖維蛋白原

2.6不良反應(yīng)的發(fā)生率 患兒治療期間及治療后血壓、心率均未發(fā)生明顯變化，在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，且所有患兒均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討 論

高膽紅素血癥是新生兒時(shí)期較為常見的一種臨床癥狀，而膽紅素腦損傷是該病最主要且最嚴(yán)重的并發(fā)癥[9-11]，若不及時(shí)治療將會(huì)對(duì)新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害，發(fā)生聽力下降、智力發(fā)育遲緩甚至死亡[12-13]。膽紅素腦病又稱核黃疸，是一種新生兒溶血性疾病。未結(jié)合膽紅素通過血腦屏障，將抑制腦組織對(duì)氧的利用，從而影響細(xì)胞氧化作用，導(dǎo)致腦細(xì)胞能量產(chǎn)生受到抑制引起腦損傷。由于紅細(xì)胞被破壞，產(chǎn)生大量的膽紅素，同時(shí)生后1周左右，腦組織防御功能差，而游離膽紅素容易進(jìn)入腦內(nèi)，損害基底核及小腦，以及與聽覺有關(guān)的神經(jīng)核。因此，在出現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥時(shí)及時(shí)有效地降低血膽紅素水平是治療的主要措施[14-15]。外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)治療新生兒高膽紅素血癥是通過智能輸液泵控制排血速度的一種全自動(dòng)換血技術(shù)，操作過程中只要符合輸血規(guī)范，保證入量的準(zhǔn)確性，保證出血量的準(zhǔn)確和速度，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)抽血不順，避免堵管的發(fā)生，即可有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外周動(dòng)靜脈同步換血能有效降低血清膽紅素水平，是治療該病的有效方法[16-19]。

膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)，也是肝功能的重要指標(biāo)[20-21]。當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生病變時(shí)，或者因膽紅素不能正常地轉(zhuǎn)化成膽汁，或者因肝細(xì)胞腫脹，使肝內(nèi)的膽管受壓，排泄膽汁受阻均可使血中的膽紅素升高。這也是黃疸發(fā)生的主要病理生理過程。本研究結(jié)果顯示，換血治療后，患兒的癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)，黃疸明顯消退。新生兒膽紅素的正常水平應(yīng)<204 μmol/L，間接膽紅素<170 μmol/L。本研究結(jié)果顯示，高膽紅素血癥的患兒換血前血清膽紅素及間接膽紅素水平均明顯高于正常值，經(jīng)過換血后患兒的血清膽紅素與間接膽紅素水平均較換血前明顯下降，說明換血治療能明顯糾正患兒體內(nèi)膽紅素產(chǎn)生和消除的不平衡現(xiàn)象。

本研究結(jié)果還顯示，換血可導(dǎo)致高膽紅素血癥患兒血小板計(jì)數(shù)明顯低于換血前，為了進(jìn)一步分析血小板降低是否對(duì)凝血功能產(chǎn)生影響，本研究對(duì)患兒換血前后凝血相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了檢測(cè)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，換血前后患兒凝血相關(guān)指標(biāo)PT、APTT、FIB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明換血治療對(duì)外源性凝血系統(tǒng)和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)均無明顯影響。侯國(guó)強(qiáng)等[22]研究證實(shí)，應(yīng)用換血療法治療新生兒高膽紅素血癥，雖然能一定程度的降低血小板計(jì)數(shù)，但血小板計(jì)數(shù)下降能在3 d內(nèi)自行改善，對(duì)患兒凝血功能影響不大。本研究結(jié)果還顯示換血后對(duì)患兒血液電解質(zhì)并無明顯變化，提示換血對(duì)患兒的血液環(huán)境及電解質(zhì)平衡狀況均無顯著影響。在整個(gè)治療過程中，所有患兒并未出現(xiàn)不良反應(yīng)，血壓和心率也在正常范圍內(nèi)波動(dòng)?？梢姡瑧?yīng)用換血療法治療新生兒重癥高膽紅素血癥，療效可靠，無明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，臨床上運(yùn)用換血法治療新生兒高膽紅素血癥可以快速有效地降低患兒的膽紅素水平、抗體以及細(xì)菌毒素，糾正貧血，控制溶血，減少膽紅素腦病的發(fā)生，操作簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)發(fā)生率低且具有很好的療效。