新時代三級綜合醫(yī)院的醫(yī)療統(tǒng)計

海南省人民醫(yī)院(570311) 王平根 羅文龍 韓麗珍 陳小芳

醫(yī)療統(tǒng)計是醫(yī)院管理的重要組成部分。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的飛速發(fā)展及我國新醫(yī)改的不斷推進，新時代三級綜合醫(yī)院的醫(yī)療統(tǒng)計工作已經(jīng)發(fā)生了根本性的變革[1-2]。

醫(yī)療統(tǒng)計內(nèi)容的變化

過去人們對于醫(yī)療統(tǒng)計內(nèi)容的認識基本局限于諸如醫(yī)院“門診”、“住院”、“醫(yī)技”等“簡單”、“面上”的“工作量”統(tǒng)計。然而，今天的醫(yī)療統(tǒng)計內(nèi)容已經(jīng)大大拓展，列舉以下幾個方面：

1.網(wǎng)絡(luò)直報

目前國家衛(wèi)健委網(wǎng)絡(luò)直報的內(nèi)容主要有兩大塊：一個是以衛(wèi)生行政管理為需求的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，主要內(nèi)容是：醫(yī)療服務數(shù)據(jù)月報、住院病案首頁等；另一個是以醫(yī)院管理為需求的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)(HQMS)，主要內(nèi)容是：住院死亡、住院重返、醫(yī)院感染、手術(shù)并發(fā)癥、患者安全合理用藥、醫(yī)院管理、住院病案首頁數(shù)據(jù)對接。

2.重點?？?/p>

國家臨床重點?？圃u審分初評和中期評估。需要的統(tǒng)計數(shù)據(jù)主要有：醫(yī)院概況、?？平ㄔO(shè)能力、?？铺卦O(shè)、學科帶頭人水平等。

3.規(guī)培基地

國家臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓基地評估分初評和年度評估。需要的統(tǒng)計數(shù)據(jù)主要有：門診工作量、住院工作量、臨床技能操作工作量、疾病譜等。

4.信息公示

醫(yī)療信息的陽光公示是各省為民服務的重要舉措。內(nèi)容包括：醫(yī)院運營基本情況、醫(yī)療質(zhì)量、患者負擔、單病種管理、醫(yī)患滿意度調(diào)查等。

5.抗菌藥物

抗菌藥物專項整治的主要內(nèi)容是：門診抗菌藥物使用率、住院抗菌藥物使用率、住院抗菌藥物使用強度DDDs、Ⅰ類切口術(shù)前0.5～1小時預防用抗菌藥物合理率、抗菌藥物使用前微生物送檢率、處方或醫(yī)囑點評率、醫(yī)院抗菌藥物銷售金額排名、同一抗菌藥物開單醫(yī)生(數(shù)量或金額)排名等。

醫(yī)療統(tǒng)計模式的變化

1.從“量”到“質(zhì)”的飛躍

首先是門診工作量，根據(jù)我國正在推行的分級診療機制，部分三級綜合醫(yī)院將逐步將普通門診統(tǒng)計，轉(zhuǎn)向?qū)？平y(tǒng)計、專家統(tǒng)計、病種統(tǒng)計和預約率統(tǒng)計等；其次是住院工作量，不只是病床使用率、出院人數(shù)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日等常規(guī)統(tǒng)計，而要著重疾病譜、患者來源、疑難危重率(即CD率)等統(tǒng)計；第三是臨床能力，應著重三、四級手術(shù)比例、微創(chuàng)手術(shù)比例、大型設(shè)備檢查陽性率、患者住院(手術(shù))重返率、重點病種和重點手術(shù)、低風險死亡率等統(tǒng)計；最后是服務能力，要著重患者負擔、患者安全、醫(yī)患滿意度等統(tǒng)計。

2.信息技術(shù)助力醫(yī)療統(tǒng)計

信息技術(shù)助力醫(yī)療統(tǒng)計可以用4個字概括：直、寬、快、新。“直”就是網(wǎng)絡(luò)直報，依賴互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，網(wǎng)絡(luò)直報使醫(yī)療信息“直”達各級衛(wèi)生管理機構(gòu)，為上級主管部門管理考核或者制訂相關(guān)政策提供了極大方便，克服了過去層層上報的弊端；“寬”就是范圍的寬泛，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、信息存儲技術(shù)和數(shù)據(jù)庫管理技術(shù)使醫(yī)療統(tǒng)計可以觸及到醫(yī)療機構(gòu)運營的方方面面；“快”就是統(tǒng)計信息呈現(xiàn)的快速，醫(yī)院領(lǐng)導、各級衛(wèi)生行政管理者只需一點鼠標或手機按鍵，各個時間點、時間段的統(tǒng)計信息就呈現(xiàn)在面前；“新”就是技術(shù)的創(chuàng)新，多媒體技術(shù)及各類APP的廣泛運用使我們的醫(yī)療統(tǒng)計內(nèi)容變得豐富多彩，圖表技術(shù)、動畫技術(shù)、視頻技術(shù)的廣泛運用使我們的醫(yī)療統(tǒng)計手段今非昔比。

3.大數(shù)據(jù)應用

信息技術(shù)助力大數(shù)據(jù)的生產(chǎn)，大數(shù)據(jù)應用反推醫(yī)療統(tǒng)計工作。新時代三級綜合醫(yī)院的醫(yī)療統(tǒng)計工作者應適應角色的轉(zhuǎn)變，才能在浩如煙海的大數(shù)據(jù)面前游刃有余。當前，數(shù)據(jù)庫技術(shù)、可視化、人工智能、統(tǒng)計學等[3]如雨后春筍，給我們的學習提供了機會和挑戰(zhàn)。

統(tǒng)計與醫(yī)院信息系統(tǒng)

醫(yī)院統(tǒng)計根植于醫(yī)院信息系統(tǒng)，醫(yī)院統(tǒng)計的功能應該納入醫(yī)院信息系統(tǒng)的頂層設(shè)計。

1.醫(yī)院統(tǒng)計的整體框架

以某院為例，現(xiàn)代醫(yī)院統(tǒng)計的整體框架可簡單地解析為：7大功能板塊和6大實用工具構(gòu)成的整體。具體見圖1。

2.數(shù)據(jù)的邏輯校驗

一個好的醫(yī)院信息系統(tǒng)是開放的、閉環(huán)的，邏輯是嚴謹?shù)腫4]。垃圾數(shù)據(jù)少，數(shù)據(jù)可利用度高。某院在住院病案首頁智能化校驗醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)運用上進行了長期的探索，取得了一定效果。邏輯校驗主要內(nèi)容見表1。

3.住院病案首頁審核模式

為了保障以住院病案首頁為核心的數(shù)據(jù)質(zhì)量，某院在電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)上創(chuàng)建了一套住院病案首頁提交→審核→打印的模式[5]。該模式遵循了國際疾病分類“編碼主導”、分類診斷與臨床診斷“求同存異”的原則并實施了病案管理人員與醫(yī)護人員雙方“培訓為先”、 “溝通互動”的方案。審核流程見圖2。

圖1 現(xiàn)代醫(yī)院統(tǒng)計整體框架示意圖

表1 某院住院病案首頁智能化校驗內(nèi)容

圖2 某院電子病歷首頁審核流程圖

有關(guān)問題的分析探討

1.住院病案首頁

我國醫(yī)院住院病案首頁基本上每10年改版一次，目前全國絕大多數(shù)醫(yī)院使用的是2012版本[6]。但實踐中2012版遠遠不能適應新時代發(fā)展的需求。由此，某院分別在2014年9月和2016年2月進行了兩次改版。具體改版的情況見表2和表3。

2.ICD-10數(shù)據(jù)庫

國際疾病分類編碼是世界衛(wèi)生組織頒布的標準代碼。21世紀初，我國已經(jīng)推廣使用到了第十版本(以下簡稱ICD-10)[7]。按原衛(wèi)生部辦公廳的要求從2013年4月開始在全國統(tǒng)一使用ICD-10國家版，

表2 某院住院病案首頁2014年增加內(nèi)容

表3 某院住院病案首頁2016年增加內(nèi)容

2017年又頒布了ICD-10國標版并要求2018年1月使用，在ICD-10國標版頒布的同時幾乎又頒布了ICD-10國家臨床版(1.1)，且醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)(HQMS)要求2018年1月使用。頻繁地更換版本甚至要求同時使用不同版本使基層醫(yī)院疲于應付，也造成資源的巨大浪費，其做法值得商榷。

3.有關(guān)統(tǒng)計指標

根據(jù)原衛(wèi)生部公布的計算公式[8]，住院病人日均費用=報告期內(nèi)住院醫(yī)療收入/同期出院者占用總床日數(shù)(以下簡稱公式1)。筆者認為此公式存在不合理處，應改為住院病人日均費用=報告期內(nèi)住院醫(yī)療收入/同期實際占用總床日數(shù)(以下簡稱公式2)。此處的“報告期內(nèi)住院醫(yī)療收入”指報告期內(nèi)發(fā)生的(包括在院的和出院的)所有醫(yī)療收入。舉例見表4。

表4 某院按兩種方式計算的住院病人日均費用

由表4，住院病人日均費用2017年2月環(huán)比增長率按公式1、2推算分別為43%，2.3%。二者差異巨大，原因是2017年1月為春節(jié)月，按照中國人春節(jié)團聚的習俗，出院人數(shù)多，而2月出院人數(shù)又出現(xiàn)銳減。由此可見公式2比公式1更合理。住院患者抗菌藥物使用強度DDDs的計算同理。