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    高血壓患者住院費用及其影響因素研究*

    2019-09-17 11:55:44徐沛瑤
    中國衛(wèi)生統(tǒng)計 2019年4期
    關(guān)鍵詞:總費用住院費用天數(shù)

    王 予 徐沛瑤 朱 敏

    【提 要】 目的 研究高血壓患者住院費用及影響因素。方法 利用秩和檢驗比較住院費用的分布特征;應用遞歸系統(tǒng)模型分析住院費用的影響因素。結(jié)果 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者次均住院費用為2537.87元,其中藥費占比最高(75.65%);三級醫(yī)院的次均住院費用為6691.17元,其中檢查化驗費占比最高(44.77%)。遞歸系統(tǒng)模型分析顯示:疾病嚴重程度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保對住院費用既有直接影響又有間接影響;城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合等指標對住院費用只有間接影響;年齡、住院天數(shù)、醫(yī)院級別和是否手術(shù)對總費用只存在直接效應。結(jié)論 縮短住院天數(shù)、規(guī)范藥品使用和避免不合理的檢查化驗、完善醫(yī)療保險政策可以有效控制醫(yī)療費用,減輕高血壓患者的負擔。

    隨著我國人口老齡化進程的加快,生活水平的提高,不斷增大的工作壓力以及長期存在的高鹽高油脂飲食習慣,使得高血壓的患病率逐年增長。據(jù)統(tǒng)計,到2016年我國總計有2.9億高血壓患者[1]。我國每年由于血壓升高的過早死亡人數(shù)比例也逐年增加,我國人群因高血壓造成的DALYs(disability-adjusted life-years,傷殘調(diào)整生命年)達3794萬人年,其中早逝損失壽命年為236.5萬人年,傷殘損失壽命年為3557萬人年[2]。高血壓作為一種非獨立的疾病,可以引發(fā)心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害,也是冠心病、腦卒中、中風和糖尿病等的重要危險因素。由于高血壓及其并發(fā)癥嚴重消耗醫(yī)療和社會資源,不僅極大地影響患者的健康,降低患者的生命質(zhì)量,而且使家庭和社會背負沉重的經(jīng)濟負擔。有研究顯示,2013年,高血壓直接經(jīng)濟負擔占我國衛(wèi)生總費用的6.61%[3]。我國高血壓呈現(xiàn)出明顯的“三高三低”(高患病率、高病死率、高致殘率、低知曉率、低治療率、低控制率)態(tài)勢[4],防治效果不好,間接導致高血壓并發(fā)癥的發(fā)生,從而會進一步加重高血壓患者的疾病經(jīng)濟負擔,形成惡性循環(huán)。本文通過研究高血壓患者的住院費用及其影響因素,為控制高血壓治療費用、減輕患者疾病經(jīng)濟負擔和完善醫(yī)保政策等提供量化依據(jù)。

    資料與方法

    1.資料來源

    本研究所有研究對象均為因高血壓住院的患者,其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓住院患者的信息來源于遼寧省醫(yī)學信息中心數(shù)據(jù)庫(成立于2016年)2016年-2018年數(shù)據(jù);三級醫(yī)院高血壓住院患者的信息來源于我省某三甲醫(yī)院2014年1月-2018年5月數(shù)據(jù)。研究對象的主要信息包括:人口學特征(病歷號、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、居住地區(qū)、聯(lián)系方式等),臨床特征(入院診斷、嚴重程度、住院天數(shù)等),結(jié)算方式,總費用,各項醫(yī)療服務費用(檢查費、化驗費、藥費、治療費、床位費等)等。

    2.研究方法

    采用描述性統(tǒng)計方法分析高血壓患者住院費用的一般特征;采用Mann-Whitney U檢驗分析性別、醫(yī)院級別、有無并發(fā)癥對住院費用的影響;采用Kruskal Wallis Test檢驗分析年齡、疾病嚴重程度、住院天數(shù)、醫(yī)療付費方式對住院費用的影響。應用遞歸系統(tǒng)模型探尋各因素影響住院費用的直接、間接以及總效應。

    3.統(tǒng)計軟件

    數(shù)據(jù)錄入采用Epidata 3.0,統(tǒng)計學計算采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。

    結(jié) 果

    1.住院費用的分布及統(tǒng)計學檢驗

    本研究共收集高血壓患者2758例,其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者2080例,三級醫(yī)院患者678例。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓病患者的次均住院費用(中位數(shù))為2537.87元,在住院費用中占比大小依次為藥費(75.65%)、檢查化驗費(12.50%)、其他費用(8.48%)、治療費(2.79%)、手術(shù)費(0.04%)。三級醫(yī)院高血壓患者次均住院費用(中位數(shù))為6691.17元,在住院費用中,檢查化驗費、藥費、其他費用、手術(shù)費和治療費占比分別為44.77%、33.74%、15.86%、3.23%、2.41%。

    經(jīng)統(tǒng)計學檢驗,不同性別、年齡、住院天數(shù)、并發(fā)癥、疾病嚴重程度、醫(yī)院級別、付費方式住院費用差異有統(tǒng)計學意義。男性次均住院費用高于女性。年齡越大次均住院費用越多。三級醫(yī)院患者次均住院費用是基層醫(yī)院患者的2.6倍。有并發(fā)癥患者次均住院費用約是無并發(fā)癥患者的1.9倍。隨著疾病嚴重程度和住院天數(shù)的增加,次均住院費用越高。不同醫(yī)療保險的患者支付的費用存在差異,其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的患者費用最高,其次是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,新農(nóng)合的患者費用最低。詳細結(jié)果見表1。

    表1 標高血壓患者住院費用分布

    2.住院費用的遞歸系統(tǒng)模型分析

    (1)篩選變量

    本研究將住院費用和住院天數(shù)作為內(nèi)生變量,在分析前將住院天數(shù)和住院費用做對數(shù)轉(zhuǎn)換成變量Y1和Y2。初步篩選的外生變量為性別、年齡、醫(yī)院級別、是否手術(shù)、有無并發(fā)癥、疾病嚴重程度、付費方式。

    (2)模型的擬合

    首先,以Y1(lg住院天數(shù)的對數(shù))為因變量,各外生變量為自變量進行多元線性回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)變量性別、年齡、醫(yī)院級別、是否手術(shù)、有無并發(fā)癥無統(tǒng)計學意義,因此,排除這些變量進行重新擬合,得到模型的F=28.931,檢驗P值<0.001,說明模型擬合較好。詳細結(jié)果見表2。

    以Y2(lg住院費用)為因變量,Y1和各外生變量為自變量進行多元線性回歸分析。經(jīng)過剔除無統(tǒng)計學意義的變量,再次擬合得到模型的F=546.450,檢驗P值<0.001。詳細結(jié)果見表3。

    表2 住院天數(shù)影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

    表3 住院費用影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

    由模型1可知,按照影響大小排列順序是:城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和疾病嚴重程度。

    由模型2可知,醫(yī)院級別對住院費用的影響最大,其次是住院天數(shù)和是否手術(shù),然后是疾病嚴重程度、是否城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和年齡。

    由上述兩個回歸模型可以得出,疾病嚴重程度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保對住院費用的影響既有直接效應又有間接效應,而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合對住院費用只有間接效應,住院天數(shù)、年齡、醫(yī)院級別和是否手術(shù)對總費用只存在直接效應。

    (3)計算各因素影響住院費用的直接、間接以及總效應

    通過計算可得到各因素影響總費用的直接效應、間接效應和總效應(表4),結(jié)果依次為是否手術(shù)、住院天數(shù)、醫(yī)院級別、是否城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、是否新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、是否城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、疾病嚴重程度、年齡。

    表4 外生變量對高血壓患者住院費用的影響效應

    討 論

    1.高血壓患者住院費用結(jié)構(gòu)分析

    本研究結(jié)果顯示,無論是三級醫(yī)院還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,藥費占相當大的比重,藥費是高血壓患者經(jīng)濟負擔的主要來源。一方面,高血壓的疾病特點決定了長期服藥是該病的主要治療方式,另一方面,患病人數(shù)不斷增加、醫(yī)務人員用藥不合理、新特藥和進口藥的盲目超前消費以及醫(yī)療服務價格不合理等原因都會造成我國藥費比例過高。

    在三級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用的構(gòu)成比也不盡相同。對于三級醫(yī)院來說,檢查化驗費和藥費這兩項占比最高,分別為44.77%和33.74%,兩項構(gòu)成之和超過78%。對于基層醫(yī)院來說,藥費占據(jù)總費用的絕大部分(75.65%),但是處于下降趨勢,說明藥物零差率策略在我省基層醫(yī)院的實施初見成效,其次是檢查化驗費占總費用的12.50%,處于連年上升趨勢。由于我國實行的“基本藥物”、“藥品零差率”等策略也可能出現(xiàn)由“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)換為“以檢驗、檢查養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象,因此必須加強相關(guān)配套政策的改革落實,提高老百姓的獲得感。

    治療費在三級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院總費用中的占比都很小,均不到3%,其原因主要是存在著醫(yī)療服務價格與其價值背離的情況,雖然取消藥品加成,為提高醫(yī)務人員勞務價值騰出了一定的空間,但還遠沒有達到理想的水平,醫(yī)務人員的技術(shù)勞務和知識價值仍未得到充分的體現(xiàn),在一定時期內(nèi),醫(yī)院仍然有可能用不恰當?shù)姆绞綇浹a醫(yī)務人員勞務價值的不足,一定程度上也增大了費用控制的難度[5]。因此,應當繼續(xù)深化醫(yī)療服務價格改革,在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下,適當提高醫(yī)療服務性收費的比例,一方面可以更好地體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞務價值,另一方面也可以調(diào)整住院費用的構(gòu)成,使其更加合理,達到破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”、避免“大檢查”和“大處方”等過度醫(yī)療的現(xiàn)象[6]。對醫(yī)院和醫(yī)生采取合理的激勵機制,是推動醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保三項改革順利推進的前提[7]。

    2.高血壓患者住院費用影響因素分析

    遞歸系統(tǒng)模型分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)疾病嚴重程度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對住院費用的影響不僅存在直接效應而且存在間接效應,且與住院費用呈正相關(guān),說明以上指標既直接引起住院費用增加,也可以通過影響住院天數(shù)而影響住院費用;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險等指標對住院費用僅有間接影響,即通過影響住院天數(shù)間接影響住院費用。手術(shù)、住院天數(shù)、醫(yī)院級別、年齡對住院費用只有直接影響。

    是否手術(shù)對患者住院費用的影響非常大,進行手術(shù)的高血壓患者住院費用高于非手術(shù)患者,這可能與有手術(shù)的患者比其他患者需要更多的醫(yī)療服務有關(guān)。

    住院天數(shù)是影響患者住院費用的關(guān)鍵因素,住院費用和住院天數(shù)之間呈正相關(guān),即住院時間越長,住院費用越高。這與大多數(shù)研究結(jié)果一致[8-13]。住院天數(shù)延長(包括無效或術(shù)前住院日的增加),床位費、診療費、護理費等每天各種項目費用的總和就會隨之增加,住院費用自然而然地會增加,同時部分醫(yī)務人員為了提高收益會延長患者住院天數(shù)。因此,在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下,縮短住院天數(shù)是減少患者住院費用的重要措施。醫(yī)院可以采取臨床路徑實施管理[14],特別是減少病人等候檢查或手術(shù)前期天數(shù),這樣不僅可以減輕患者的經(jīng)濟負擔,同時可以提高醫(yī)療機構(gòu)床位周轉(zhuǎn)率,緩解病床緊缺現(xiàn)象。

    醫(yī)院級別是影響住院費用的又一重要因素。本研究結(jié)果顯示,三級醫(yī)院的次均住院費用遠高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均住院費用,這與其他研究結(jié)果一致[15-16]。這是由于不同級別醫(yī)院的技術(shù)水平具有一定的差異性,三級醫(yī)院更可能采用新的醫(yī)療技術(shù)、較昂貴的進口藥品和最高級的設備,且醫(yī)院級別越高,國家定價的收費標準就越高,除此之外,高級別醫(yī)院收治重癥病人較多[17],也會造成總費用在不同級別的醫(yī)院存在一定差異。世界衛(wèi)生組織認為,居民80%以上的健康問題可以在基層解決[18]。政府應繼續(xù)加快分級診療制度建設,真正做到急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診,這樣既節(jié)約了醫(yī)療資源,又降低了住院費用。

    疾病嚴重程度除了直接對住院費用產(chǎn)生影響,也會隨著高血壓嚴重程度的增加,住院天數(shù)隨之增加,從而間接引起住院總費用增加。這與國內(nèi)外大多數(shù)研究結(jié)果相似[8-13]。其原因可能是病情越嚴重,即高血壓等級越高,所需要接受的臨床檢查種類越多,治療方式也相對更復雜,隨之住院費用便會增加。因此,做好疾病的預防和早期治療是降低高血壓等慢性病經(jīng)濟負擔的根本措施[19]。

    除上述因素外,年齡也是影響住院費用的因素之一,住院費用隨著年齡的增長而增加。老年患者由于自身機體不斷衰老,抵抗力不斷下降,患病風險升高,易出現(xiàn)多次、長期住院情況,消耗較多的醫(yī)療資源,故老年患者的住院費用往往高于其他年齡段的患者。目前我國老年人口正在以3%的速度遞增,國內(nèi)外很多學者的研究都表明人口老齡化是醫(yī)療費用增長的主要因素[20]。因此,應加強普通人群和重點人群的健康教育,倡導健康的生活方式,提高居民健康科普知識的知曉率,這樣有助于降低高血壓等慢性病的發(fā)病率,減輕高血壓等慢性病的疾病負擔。

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